一、化脓性颌骨骨髓炎
（一）发病特点：由细菌感染以及物理或化学因素，使颌骨产生的炎性病变，称为颌骨骨髓炎。急性期骨髓炎以疼痛、发热、脓肿等为主要症状，慢性期以局部红肿、溢脓、创口不愈、死骨暴露等为主要症状。下颌骨多见，新生儿多见于上颌骨。感染来源多样，引起感染的病原菌种类也较多。临床上很多患者病情迁延不愈，影响进食、言语，是一类治疗较为困难的感染性疾病。
（二）临床表现：
1、中央性颌骨骨髓炎：
（1）急性期：中央性颌骨骨髓炎先累及髓腔，再向外扩展，累及密质骨骨膜，多在急性化脓性根尖周炎的基础上发生，多发生于下颌。急性期可出现高热、寒战、食欲减退、嗜睡等全身症状，白细胞计数明显升高。患者自觉病变区疼痛剧烈，并放散到头面部。病源牙及邻近牙出现松动，伸长感，不敢咬合。随炎症发展，患处牙龈红肿、压痛、龈袋溢脓，脓液可从口腔黏膜及皮肤破溃溢出，在颌骨骨髓腔内感染扩散，形成弥散型骨髓破坏。当炎症波及整个上颌骨体时，常伴有化脓性上颌窦炎，鼻腔与口腔龈袋可有脓液溢出。可波及相邻的组织间隙，甚至波及颅底、中耳等，出现相应的眼部、耳部以及间隙感染症状。
（2）慢性期：急性期颌骨骨髓炎未能及时正确彻底治疗，可转为慢性。常在发病2周后转入慢性期，体温正常或低热，局部疼痛肿胀减轻，全身不适症状减轻。口腔内及颌面部皮肤形成瘘孔，有大量炎性肉芽组织增生，触之易出血，长期排脓，有时可排出死骨片。当有大块死骨或多数死骨形成时，下颌骨可发生病理性骨折，出现咬合错乱与面部畸形。从口腔粘膜瘘孔排出的脓液，不断进入消化道，可引起明显的胃肠道症状。
2、边缘性颌骨骨髓炎：
（1）急性期：边缘性骨髓炎是继发于骨膜炎或骨膜下脓肿的骨密质外板的炎性病变，多发生在下颌骨，以下颌支及下颌角处居多，多由于下颌智齿冠周炎波及咬肌间隙感染而继发。急性期的临床特点与咬肌间隙、翼下颌间隙感染的表现相似，面部下颌角周围区域红肿热痛，张口困难，可伴全身发热。
（2）慢性期：当炎症转入慢性期，腮腺咬肌区皮肤可呈弥漫性肿胀，微压痛，局部组织坚硬，无波动感，多伴有不同程度的张口受限。全身症状一般不严重，病程可延续较长而不缓解，或缓解后再反复急性发作。慢性边缘性颌骨骨髓炎可分为骨质增生型、溶解破坏型。前者多发生于青年人，抵抗力较强、病原菌毒力相对较弱，患侧腮腺咬肌区肿硬，皮肤无急性炎症及排脓；后者骨膜、骨密质已发生溶解破坏，遗留瘘孔，长期溢脓。
（三）诊断要点：根据病史、临床表现、局部检查，配合X线、CT扫描即可诊断。
（四）治疗方案：
1、药物治疗：
（1）急性颌骨骨髓炎：根据临床、细菌培养、药物敏感试验的结果，给与足量、有效的抗生素，可以控制炎症发展。
（2）慢性颌骨骨髓炎：手术治疗为首选，抗生素等药物用于手术前后配合治疗。
2、手术治疗：
（1）急性颌骨骨髓炎：外科治疗的目的是达到引流排脓及去除病灶。急性中央型颌骨骨髓炎，一旦判定骨髓腔内有化脓病灶时，应及早拔除病灶牙及相邻的松动牙，使脓液从拔牙窝内排出，若颌骨内炎症穿破骨板，形成骨膜下脓肿或间隙蜂窝织炎时，可根据脓肿部位切开引流。
（2）慢性颌骨骨髓炎：主要目的是去除死骨，清除病灶。手术指征：经药物治疗、切开引流等方法后仍遗留长期不愈的瘘管、炎症反复发作，甚至发现有活动的死骨；X线片有颌骨骨质破坏；全身条件能耐受手术。需将死骨清除，同时摘除炎症感染的牙胚、病原牙、周围松动牙，刮除炎性肉芽组织，遗留病变组织易造成炎症复发。
二、婴幼儿上颌骨骨髓炎
（一）发病特点：婴幼儿的上颌骨血运丰富，血管分支细，血流缓慢，细菌易于停留。化脓菌特别是金黄色葡萄球菌经脐带感染（败血症）、黏膜创伤（人工喂养奶嘴创伤、拔除“马牙”、清洗口腔等）及皮肤疖肿等侵入上颌骨骨髓腔内滋生繁殖，当机体抵抗力下降时则引起化脓性炎症。
（二）临床表现：婴幼儿上颌骨骨髓炎起病急发展快症状重。
1、全身症状：高热畏寒，体温可高达40℃以上，患儿不欲饮食，烦躁哭闹，夜卧不安，严重时可出现抽搐、昏迷等症。
2、局部表现：患侧鼻腔黏膜肿胀，有黏脓性或脓性分泌物，间或有血性分泌物，少数患儿可有严重的呼吸困难。患儿一侧面颊部、硬腭或牙槽处红肿，伴有眼 睑肿胀、结膜水肿，或有眼球突出、移位、眼肌麻痹等。2～3日后齿龈、硬腭、下睑和内外眦部可以形成脓肿，有的可发展成为眼眶蜂窝织炎、眶内脓肿或颧部脓肿，以后脓肿自行破溃，形成瘘管。
（三）诊断要点：主要靠病史、临床表现及局部检查，X线拍片对本病的早期诊断价值不大，晚期可显示上颌骨骨质疏松、破坏及死骨形成等。有时需与肿瘤和眶周蜂窝织炎相鉴别。
（四）治疗方案：早期诊断和早期治疗极为重要。
1、抗生素治疗：本病因多为金黄色葡萄球菌感染，故应首选青霉素类和头孢菌素类抗生素。临床症状完全消退后仍须继续用药1周，过早停药易致复发。应不用或慎用氯霉素和氨基糖甙类抗生素（链霉素、庆大霉素和卡那霉素等），以免对骨髓造血系统、胃肠和听神经造成损害。
2、局部治疗：早期可用热敷、理疗，保持鼻腔和口腔清洁，鼻腔内用滴鼻药以保持通气和引流。如在下睑或内、外眦部形成脓肿，应及时穿刺抽脓；如在牙龈或硬腭处形成脓肿，则应在颊处或硬腭处切开引流，但忌搔乱，以免损伤牙胚和过多骨质而致日后遗留畸形。经切开处用稀释抗生素溶液行局部冲洗，每日1～2次。
3、处理死骨和瘘管：瘘管经久不愈应考虑有死骨形成，X线检查有助于诊断。明确有死骨形成者应行手术摘除死骨，此举可望瘘管愈合。
三、放射性颌骨骨髓炎
（一）发病特点：放射性颌骨骨髓炎是因鼻咽癌或口腔颌面部癌肿进行大剂量放射治疗后，引起放射性颌骨坏死，继发感染而形成骨髓炎，是目前较常见的疾病。目前认为放射性骨髓是放射+外伤+感染三种因素的总和。主要以预防为主。
（二）临床表现：一般病程较长，病变发展缓慢。在放射治疗后半年至数年内，多数患者唾液分泌减少，牙容易发生猛性龋，继发牙源性感染，或因拔牙及其他损伤造成伤口长期不愈，瘘道形成但脓性分泌物少，持续性疼痛、口臭。有时软组织可溃烂坏死，死骨暴露而不松动，长期处于慢性炎症过程。若继发颌周蜂窝织炎，可出现不同程度的张口受限。颌骨可以形成大块死骨，较长时间才分离，相应区域的软组织变硬，瘢痕形成。患者全身衰弱、消瘦、贫血，呈慢性消耗性病态。
（三）诊断要点：主要根据有放射治疗史、临床表现和X线片，但应与癌肿复发相鉴别。
（四）治疗方案：应以预防为主。放射治疗要掌握适证、剂量和防护。放疗前应适当治疗病灶牙，拔除残根、残冠，去除金属充填物，结牙，消除感染源；保持口腔卫生；放疗后3年内避免拔牙和其他损伤。当发生骨髓炎后，一般倾向于保守治疗，全身应用抗生素和支持疗法；局部保持引流通畅，注意口腔卫生，等待死骨分离后手术摘除。但等待时间太长，患者非常痛苦，因此也有人主张积极治疗，将坏死的软硬组织一并切除采用皮瓣或集皮瓣整复。但如果切除不彻底，反而因手术造成损伤，可能加重病情。目前主张配合高压氧治疗，可增加放射区内动、静脉氧分压，兼有杀菌、抑菌作用，并使血管增生，促进死骨分离，增强组织修复能力。采用高压氧配合手术治疗，可取得较好效果。
第四节 颌骨骨髓炎