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盐酸文拉法辛缓释胶囊
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【药品名称】
通用名称：盐酸文拉法辛缓释胶囊
英文名称：EFEXORXR(VenlafaxineHydrochlorideSustained-ReleaseCapsules)
商品名称：怡诺思
【成份】本品的主要成份为盐酸文拉法辛
【性状】本品为硬胶囊，内容物为白色至类白色球形小丸。
【适应症】
本品适用于治疗各种类型抑郁症 (包括伴有焦虑的抑郁症) 及广泛性焦虑症。各种类型抑郁症怡诺思缓释胶囊 (盐酸文拉法辛) 推荐用于治疗各种类型抑郁症。怡诺思缓释胶囊治疗符合诊断与统计手册第三版 (修订版) (DSM-Ⅲ-R)或诊断与统计手册第四版 (DSM-Ⅳ) 诊断标准的门诊成年抑郁症患者的疗效已在8周和12周的对照研究中得到确定 (见[临床试验])。一次抑郁发作 (DSM-IV) 是指明显和相对持久 (在2周时间内的几乎每一天) 的抑郁情绪伴有对几乎所有活动兴趣减退和愉快感的缺失，与其平时的表现明显不同，同时在2周的时间内具有以下9项症状中的5项：抑郁情绪、日常活动中的明显兴趣减退和愉快感缺失、体重和食欲的明显变化、失眠或睡眠过多、精神运动性激越或迟滞、疲劳、自责自罪或无价值感、思维迟缓和注意力难以集中以及自杀意念和自杀行为。广泛性焦虑症(GAD)怡诺思缓释胶囊推荐用于治疗广泛性焦虑症患者。日常应激相关的焦虑和神经质一般不需要应用抗焦虑药．在为期8周和6个月的安慰剂对照研究证实怡诺思缓释胶囊对符合DSM-Ⅳ诊断标准的GAD患者有效 (见[临床试验])。广泛性焦虑症(DSM-Ⅳ)是指维持至少6个月难以控制的过分焦虑和担心 (预期)。至少具有以下6项症状中的3项：坐立不安和神经质、容易疲劳、难以集中注意力或头脑空白、易怒、肌肉震颤和睡眠障碍。尽管为期6个月的临床研究证实怡诺思缓释胶囊对广泛性焦虑症患者有效，但当医生选择怡诺思缓释胶囊作为长期治疗时应该定期评估药物对患者的长期疗效 (见[用法用量])
【功能主治】本品适用于治疗各种类型抑郁症 (包括伴有焦虑的抑郁症) 及广泛性焦虑症。各种类型抑郁症怡诺思缓释胶囊 (盐酸文拉法辛) 推荐用于治疗各种类型抑郁症。怡诺思缓释胶囊治疗符合诊断与统计手册第三版 (修订版) (DSM-Ⅲ-R)或诊断与统计手册第四版 (DSM-Ⅳ) 诊断标准的门诊成年抑郁症患者的疗效已在8周和12周的对照研究中得到确定 (见[临床试验])。一次抑郁发作 (DSM-IV) 是指明显和相对持久 (在2周时间内的几乎每一天) 的抑郁情绪伴有对几乎所有活动兴趣减退和愉快感的缺失，与其平时的表现明显不同，同时在2周的时间内具有以下9项症状中的5项：抑郁情绪、日常活动中的明显兴趣减退和愉快感缺失、体重和食欲的明显变化、失眠或睡眠过多、精神运动性激越或迟滞、疲劳、自责自罪或无价值感、思维迟缓和注意力难以集中以及自杀意念和自杀行为。广泛性焦虑症(GAD)怡诺思缓释胶囊推荐用于治疗广泛性焦虑症患者。日常应激相关的焦虑和神经质一般不需要应用抗焦虑药．在为期8周和6个月的安慰剂对照研究证实怡诺思缓释胶囊对符合DSM-Ⅳ诊断标准的GAD患者有效 (见[临床试验])。广泛性焦虑症(DSM-Ⅳ)是指维持至少6个月难以控制的过分焦虑和担心 (预期)。至少具有以下6项症状中的3项：坐立不安和神经质、容易疲劳、难以集中注意力或头脑空白、易怒、肌肉震颤和睡眠障碍。尽管为期6个月的临床研究证实怡诺思缓释胶囊对广泛性焦虑症患者有效，但当医生选择怡诺思缓释胶囊作为长期治疗时应该定期评估药物对患者的长期疗效 (见[用法用量])
【规格】75mg；150mg(以文拉法辛计)
【包装】75mg：铝塑包装，75mg/粒，7粒/板，2板/盒。150mg：铝塑包装，150mg/粒，7粒/板，2板/盒。
【用法用量】
怡诺思缓释胶囊应该在早晨或晚间一个相对崮定时间和食物同时服用，每日一次。胶囊应该整体服下避免分开、压碎、咀嚼或溶解后服用，也可以仔细打开胶囊将内容物放于一勺苹果沙司中，这个药物/食物的混合物应不嚼很快咽下，接着喝一杯水保证完全服下。初始治疗各种类型抑郁症对于多数患者，推荐怡诺思缓释胶囊的起始刹量为每天75毫克，单次服药。在怡诺思缓释胶囊冶疗门诊中度抑郁症患者的临床研究中，起始剂量为每天75毫克。对某些新发病患者，在调整剂量增至每日75毫克前，可能更适于每日37.5毫克起始治疗4至7天。虽然剂量和抗抑郁作用的关系未能充分探讨，但一些患者对每天75毫克的剂量无效时可能在剂量提高到最大约每天225毫克有效，因为在大部分患者文拉法辛和主要代谢产物到第4天达到稳态浓度，如果必要可以在4天以上的间隔，以增量可达75毫克/日的幅度加量。在评估疗效的研究中，允许在2周以上的间隔进行药物的滴定，平均剂量约为每天140～180毫克。尚不知对较严重的抑郁症患者是否应使用高于每天225毫克剂量的恰诺思缓释胶囊，目前尚缺乏怡诺思缓释胶囊剂量高于每天225毫克的经验 (见[注意事项]-用于有伴发疾病的患者)。广泛性焦虑症对于多数患者，推荐怡诺思缓释胶囊的起始剂量为每天75毫克，单次服药。在怡诺思缓释胶囊治疗门诊广泛性焦虑症疗效的临床研究中，起始剂量为每天75毫克最大剂量为每天225毫克。对某些新发病患者，存调整剂量增至每日75毫克前，可能更适于每日37.5毫克起始治疗4至7天。虽然在固定剂量的研究中未能明确证实治疗GAD的量效关系，但一些患者对每天75毫克的剂量无效时可能在剂量提高到约每天225毫克有效，如果必要可以在4天以上的间隔，以增量可达75毫克/H的幅度加量 (见[注意事项]-用于有伴发疾病的患者)。从盐酸文拉法辛常释片换用缓释胶囊当前应用盐酸文拉法辛常释片治疗的抑郁症患者可以换用每日治疗剂量几乎等同的缓释胶囊，如服用37.5mg文拉法辛每日两次，可换用75mg的缓释胶囊，每日一次。必要时需要根据患者的个体情况进行调整。特殊人群对孕期后3个月的孕妇的治疗在第7孕月以后暴露于怡诺思缓释胶囊、其它5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂 (SNRls) 和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRls) 的新生儿，其需要呼吸支持、胃管喂养和延长住院等并发症的发生率增加 (见[孕妇及哺乳期妇女用药])。在孕期的后3个月使用怡诺思缓释胶囊时医生应仔细权衡利弊，需要考虑减量。肝功能不全患者肝硬化和轻至中度肝功能不全的患者与健康者相比，文拉法辛和O-去甲基文拉法辛 (ODV) 的清除半衰期延长、清除率下降 (见[药代动力学])，对于轻度至中度肝功能不全的患者每日总剂量必须减少50%。对于有些患者，甚至有必要将剂量减少50%以上。因为肝硬化患者的药物清除率有较大个体差异，个体化用药较合适。肾功能不全患者肾功能不全患者 (GFR=10～70mL/min) 与健康者相比，文拉法辛的清除率下降、文拉法辛和ODV的清除半衰期延长 (见[药代动力学])，每日总剂量必须减少25%～50%。接受透析治疗的患者，每日总剂量必须减少50%。因为肾功能不全患者的药物清除率有较大个体差异，对于某些患者应当个体化用药。儿童尚无18岁以下患者适用奉品的安全性和有效性的数据。老年患者老年患者无需因为年龄调整剂量。然而如同用于抑郁症和GAD的其它药物，老年患者用药应谨慎，剂量应个体化，如果需要增加剂量，应仔细监测患者情况。维持治疗尚无来自于对照研究肯定的依据表明怡诺思缓释胶囊治疗抑郁症和GAD时需要治疗多长时间。一般认为在治疗抑郁症的急性症状有效后，需要药物巩固治疗数月或更长时间。在1项研究中,怡诺思缓释胶囊治疗8周有效的患者，随机分为安慰剂治疗组、与先前治疗剂量相同的怡诺思缓释胶囊 (每天上午75、150或225毫克) 治疗组，维持治疗26周证实了怡诺思缓释胶囊的长期疗效。根据这些有限的资料，还不知道怡诺恩缓释胶囊维持治疗的剂量是否应等于初始治疗的有效剂量。治疗中应定期重新评估维持治疗的必要性和合适的剂量。怡诺思缓释胶囊在为期6个月的临床研究中显示对于GAD患者的治疗有效。对于怡诺思缓释胶囊治疗有效的GAD患者继续用药的必要性应该定期重新评估。停用怡诺思缓释胶羹和怡诺思缓释胶囊、其它SNRls和SSRls停药相关的症状已有报道 (见[注意事项])。当患者停药时应注意监测这些症状，尽可能推荐逐渐减量而不是突然停药。如果使用文拉法辛超过6周，建议逐渐减量时间最少要多于两周。如果在减药或停药过程中出现不能耐受的反应，可以考虑恢复至先前的处方剂量，以后医生可以再以更慢的速度减药。在怡诺思缓释胶囊的临床研究中常以每1周减少日剂量75毫克逐渐减药，临床上可依据剂量、疗程和患者个体差异决定逐渐减量的时问。与单胺氧化酶抑制剂(MAOI)换用至少停用MAOI14天以后才能开始使用怡诺思缓释胶囊，另外，至少停用怡诺思缓释胶囊7天以后才能开始MAOI的治疗 (见[禁忌]和[警告])。
【不良反应】
文拉法辛被突然停用、剂量降低或逐渐减少时，有报道以下的症状：轻躁狂、焦虑、激越、神经质、意识模糊、失眠或其它睡眠干扰、疲劳、嗜睡、感觉异常、头晕、惊厥、眩晕、头痛、流行性感冒样症状、耳鸣、协调和平衡障碍、震颤、出汗、口干、厌食、腹泻、恶心或呕吐。在上市前的研究中，绝大多数的停药反应是轻度的并且无需治疗即可恢复。儿童患者总体而言，文拉法辛在儿童/青少年 (6-17岁) 中的不良反应与成人相似。例如：可出现食欲下降、体重减轻、血压升高和胆固醇升高。在儿童的临床试验中，观察到有自杀意念的不良反应发生。另外敌意和自伤的报告也增多，自伤尤见于抑郁症患者。特别地，还可见以下不良事件：消化不良、腹痛、激越、淤斑、鼻衄和肌痛。[禁忌]禁用于对盐酸文拉法辛或任何赋形剂过敏的患者。禁用于同时服用MAOls的患者：在停用MAOIs后至少14天内不得开始使用文拉法辛，对于可逆性单胺氧化酶抑制剂，此间期可相应缩短 (参考可逆性单胺氧化酶抑制剂的说明书)；停用文拉法辛至少7天后方可开始以MAOIs进行治疗。
【注意事项】
停用怡诺思缓释胶囊对于使用文拉法辛治疗的患者停药时应系统评估其停药症状，包括文拉法辛治疗GAD的临床研究的前瞻性分析和治疗抑郁症的回顾性调查的结果。当患者突然的停药或高剂量药物减少时会出现一些新的症状，出现的频率随着药物的剂量和治疗时间的增加而增高。报道的症状包括：激越、厌食、焦虑、意识模糊、协调和平衡障碍、腹泻、头晕、口干、情绪烦躁、肌束震颤、疲劳、头痛、轻躁狂、失眠、恶心、神经质、恶梦、感觉异常 (电击样感觉)、嗜睡、出汗、震颤、眩晕和呕吐。在怡诺思缓释胶囊、其它SNRls和SSRls上市后陆续有一些停药后不良事件自发的报道，尤其在突然停药时常可见情绪烦躁、易怒、激越、头晕、感觉异常 (如电击感)、焦虑、意识模糊、头痛、懒散、情绪不稳定、失眠、轻躁狂、耳呜和癫痫发作等。以上表现一般为自限性，也有严重停药反应的报道。当患者停用怡诺恩缓释胶囊时，应注意监测这些可能出现的停药症状。推荐任一剂型的文拉法辛均应逐渐减量，避免突然停药，并且对患者进行监控。如果在减药和停药过程中出现难以耐受的症状时，可以考虑恢复至先前治疗剂量，随后医生再以更慢的速度减药 (见[用法用量])。失眠和神经质在怡诺思缓释胶囊短期治疗抑郁症和GAD时，与安慰剂相比，常引起失眠和神经质。见表5。在使用怡诺思缓释胶囊治疗抑郁症时，患者分别由于失眠和神经质导致停药的发生率均为0.9%。在怡诺思缓释胶囊治疗GAD的研究中，在治疗8周以上的患者中由于失眠和神经质导致停药的发生率分别为3%和2%，在治疗6个月以上的患者中分别为2%和0.7%。体重的变化成年患者：临床研究显示有7%接受怡诺思缓释胶囊和2%接受安慰剂治疗的抑郁症患者体重下降超过5%。因为体重下降而停药的患者比例为0.1%。在与安慰剂对照治疗GAD的研究中，6个月后怡诺思缓释胶囊组和安慰剂组分别有3%和1%的患者体重下降超过7%。随访至8周时有0.3%服用怡诺思缓释胶囊的GAD患者因为体重下降停药。文拉法辛合并减肥药 (如芬特明) 的疗效和安全性尚未明确，建议不合并使用文拉法辛和减肥药。文拉法辛也未批准单独或合并用于降低体重的治疗。儿童患者：儿童患者接受怡诺思缓释胶囊治疗有体重下降的报道。对于4项怡诺思缓释胶囊双盲、安慰剂对照可变剂量治疗抑郁症为期8周的临床研究的汇总分析显示，怡诺思缓释胶囊治疗的患者体重平均下降0.45kg(n=333)，安慰荆组患者的体重下降为0．77kg(n=333)。在抑郁症和GAD的患者的治疗中,怡诺思缓释胶囊与安慰剂相比有更多患者体重下降至少达到3.5% (怡诺思缓释胶囊组的18%比安慰剂组的3.6%，p＜0.001) 。因治疗而引起的厌食症状对患者体重下降的影响可能更广，难以评价 (见[注意事项]-食欲的变化) 。在一项开放的儿童和青少年接受怡诺思缓释胶囊6个月治疗抑郁症的研究中，评价药物长期治疗的风险。结果显示，用怡诺思缓释胶囊的儿童和青少年体重的增加少于那些年龄和性别匹配的儿童和青少年的预期体重增加值。这种差异在儿童中 (＜12岁) 比在青少年中 (＞12岁) 更为明显。身高的变化儿童患者：在8周的安慰剂对照治疗GAD的研究中，怡诺思缓释胶囊治疗的患者 (年龄6～17岁) 的身高平均增加0.3cm(n=132)，安慰剂组平均增加1.0cm(n=132)，n=0.041。这种身高增加的差异在低于12岁的患者中更为明显。在为期8周安慰剂对照治疗抑郁症的研究中，怡诺思缓释胶囊治疗的患者的身高平均增加0.8cm(n=146)，安慰剂组为0.7cm(n=147)。在1项6个月的抑郁症开放研究中，接受治疗的儿童和青少年身高增长，但低于其基于年龄和性别相匹配的预期值，年龄＜12岁的儿童的这种实际身高与预期身高的差异更大。食欲的变化成年患者：通过对短程、双盲和安慰剂对照治疗抑郁症的研究的汇总分析，怡诺思缓释胶囊治疗组比安慰剂组有更多的患者出现厌食，分别达到8%和4%。治疗抑郁症的过程中有1%的患者因为厌食停用怡诺思缓释胶囊。通过对短程、双盲和安慰荆对照治疗GAD的研究的汇总分析，在怡诺思缓释胶囊治疗组比安慰剂组有更多的患者出现厌食，分别达到8%和2%，在8周的治疗期内，有0.9%的GAD患者因为厌食停用怡诺思缓释胶囊。儿童患者：怡诺思缓释胶囊和安慰剂对照治疗的GAD抑郁症的儿童患者中也出现厌食，有10%的年龄在6～17岁的患者服用怡诺思缓释胶囊过程出现厌食，安慰剂组为3%。没有患者因为厌食和体重下降而停用怡诺思缓释胶囊。诱发躁狂/轻躁狂上市前的临床研究显示：用于治疗抑郁症时，有0.3%的服用怡诺思缓释胶囊的患者出现躁狂或轻躁狂，安慰剂组为0%；用于治疗GAD时，服用怡诺思缓释胶囊的患者无一出现躁狂或轻躁狂，安慰剂组躁狂或轻躁狂发生率为0.2%。在所有的恰诺思。(常释) 治疗抑郁症的研究中，服用文拉法辛的患者中有0.5%发生躁狂或轻躁狂，而安慰剂组却未发生。据报道已上市的抗抑郁药物 (包括文拉法辛) 治疗抑郁症时也有少数的患者出现躁狂或轻躁狂。和所有的抗抑郁药物一样，怡诺思缓释胶囊慎用于有双相情感障碍病史或家族史的患者。攻击性行为较小比例的曾经接受抗抑郁药物治疗 (包括文拉法辛的治疗，降低剂量和中断治疗) 的患者可能发生攻击性行为。与使用其它抗抑郁药物类似，对于具有攻击性倾向病史的患者使用文拉法辛需要谨慎。低钠血症通常在低血容量或者脱水患者中，使用SSRls和SNRls药物包括文拉法辛时可能发生低钠血症和/或抗利尿激素分泌异常综合征。老年患者、服用利尿剂的患者和由于其他原因导致的低血容量者，有较大的风险出现低钠血症。在大多数情况下，低钠血症是由于抗利尿素分泌异常综合征 (SIADH) 引起的。有病例报道血清钠低于110mmol/L。对于出现低钠血症症状的患者应考虑停用怡诺思缓释胶囊，并且采取合适的医学干预措施。低钠血症的症状包括头痛、思想集中困难、记忆损伤、意识模蝴、虚弱、可能导致跌倒的摇摆不定。严重或急性的症状包括幻觉、晕厥、癫痫发作、昏迷、呼吸停止和死亡。惊厥如同其它抗抑郁药，文拉法辛可能会引起惊厥。有惊厥史的患者应慎用。癫痫发作在上市前的临床研究中，所有的705例接受怡诺思缓释胶囊治疗的抑郁症患者和1381例GAD患者中没有出现癫痫发作。在所有的怡诺思 (常释) 上市前研究中，在接受不同剂量文拉法辛治疗的患者中有0.3%(8/3082) 出现癫痫发作。和其它抗抑郁药物一样，怡诺思缓释胶囊应慎用于有癫痫发作病史的患者，当患者癫痫发作时应停药。异常出血SSRls和SNRls，包括怡诺思缓释胶囊，可能增加出血事件发生的风险。与阿司匹林、非甾体类的抗炎药、华法令和其它抗凝药合并使用可能会增加该风险。病例报告和流行病学研究 (病例对照和组群设计) 已经证明干扰5-羟色胺再摄取的药物与胃肠道出血的相关性。与使用SSRls和SNRls药物相关的出血事件包括瘀斑、血肿、鼻衄、瘀点和有生命危险的出血。当怡诺思缓释胶囊与非甾体性抗炎药、阿司匹林或其他任何影响凝血的药合用时，患者应注意异常出血风险。抑制5-羟色胺再摄取的药物可导致血小板聚集的异常。服用文拉法辛的患者皮肤及粘膜出血，包括胃肠道出血的风险可能增加。因此，和其它5-羟色胺再摄取抑制剂一样，有出血倾向的患者，包括使用抗凝药及血小板抑制剂的患者应慎用文拉法辛。血清胆固醇的升高在为期3个月以上的安慰剂对照研究中，接受文拉法辛治疗的患者中有5.3%出现有临床意义的血清胆固醇的升高，安慰剂组为0%。在长期治疗的患荐中应监测血清胆固醇水平。间质性肺病和嗜酸细胞性肺炎与使用文拉法辛治疗相关的问质性肺病和嗜酸细胞性肺炎鲜有报道。在有进行性呼吸困难、咳嗽或胸部不适症状的文拉法辛使用患者应该考虑这些不良事件的可能性，应该对这些患者立刻进行医学评估，并且考虑停止使用文拉法辛治疗。用于有伴发疾病的患者在上市前，文拉法辛用于伴发躯体疾病患者的经验有限。怡诺思缓释胶囊用于伴有躯体疾病的患者可能会影响血液动力学和代谢，处方时需加以注意。某些使用文拉法辛的患者据报道可发生剂量相关性的血压升高。在上市后的临床经验中，有报道需要立即治疗的血压升高的病例。因此使用文拉法辛的患者建议监测血压。在进行文拉法辛治疗前，应该对先前存在的高血压进行控制。那些原有基础疾病会因血压升高而恶化的患者应谨慎。对于近期心肌梗塞或不稳定心脏疾病史的患者，尚缺乏应用文拉法辛的经验，故难以进行评价。因此这些患者应慎用该药。在上市前研究时有这些疾病的患者均已被剔除。在治疗抑郁症为期8~12周的双盲、安慰剂对照的研究中，有275例服用怡诺思缓释胶囊的患者和220例服用安慰剂的患者，在1项8周双盲、安慰剂对照治疗GAD的研究中服用怡诺思缓释胶囊的610例患者和服用安慰剂的298例患者中，通过分析上述患者的心电图，发现采用怡诺思缓释胶囊治疗和安慰剂组的抑郁症患者QT间期(QTc)与基线相比有所延长 (服用怡诺思缓释胶囊者延长4.7msec，安慰剂组患者缩短1.9msec) ，采用怡诺思缓释胶囊治疗和安慰剂组GAD患者QT间期 (QTc) 与基线相比无明显变化。在这些研究中，对于抑郁症的治疗，接受怡诺思缓释胶囊治疗的患者的心率相对于基线的变化明显高于安慰剂组 (怡诺思缓释胶囊组平均增加4次/分钟，安慰剂组为1次/分钟)。治疗GAD的研究中，接受怡诺思缓释胶囊治疗的患者的心率相对于基线的变化明显高于安慰剂组 (怡诺思缓释胶囊组平均增加3次/分钟，安慰剂组无变化)。在1项可变剂量的研究中，当怡诺思 (常释) 的剂量达到200～375mg/天，平均剂量高于300mg/天时，服用怡诺思的患者的心率平均增加8.5次/分钟，而安慰剂组平均增加1.7次/分钟。因为怡诺思有加快心率的可能，应注意可能由于心率增加会危及伴有潜在疾病 (如甲状腺功能亢进、心力衰竭或近期的心肌梗塞) 的患者的安全，尤其在服用高剂量怡诺思情况下时。因此，对于可能由于心率加快而影响健康状况的患者应慎用该药。在一项为期4-6周双盲、安慰剂对照的临床试验中，对其中769例服用怡诺思 (常释) 患者的心电图评估显示，试验引起的传导异常发生率与安慰剂相比没有异常。在肾功能不全(GFR=10到70mL/min)和肝硬化的患者中，由于文拉法辛及其代谢物的清除率减低，消除半衰期延长，因此应使用较小的剂量 (见[用法用量])，怡诺思缓释胶囊和其它抗抑郁药一样，对这些患者应慎用。患者用药信息医生或其他医疗卫生专业人士应当告知患者、他们的家属和他们的看护人有关使用怡诺思缓释胶囊治疗的利益和风险，并且告知他们正确的用药方法。应建议患者关注以下内容，并要求他们在服用怡诺思缓释胶囊时出现这些情况时及时通知医生。临床症状的恶化及自杀风险：应当鼓励患者、他们的家属和他们的看护者警惕下列症状的发生：焦虑、激越、惊恐发作、失眠、易怒、敌意、攻击性、冲动、静坐不能 (精神运动性不安) 、轻躁狂、躁狂、其它行为异常变化、抑郁症状恶化、自杀意念、尤其是在使用抗抑郁药物治疗的早期和增加或减少剂量时。由于这些变化可能是突发的，因此应当建议患者的家属和看护人每天都查找这些症状是否出现，应当向患者的医生或医疗卫生专业人士报告这些症状，尤其是出现严重的、突发的或不同于患者主诉的症状。因为这些症状可能增加自杀意念和行为的发生率，有密切监察和改变药物治疗的必要。对认知和运动功能的妨碍虽然文拉法辛不影响健康志愿者的精神运动性、认知或复杂行为的执行能力，但是任何精神活性约物可能损害判断、思维和运动的执行能力。因此，在明确文拉法辛不会对他们这些能力带来负面影响前，患者在驾驶车辆和操纵危险的机器时应谨慎。伴随用药因为药物之间有潜在相互作用的可能，建议患者正在或准备服用任何处方药或非处方药 (包括草药和营养补充剂) 时通知医生。患者应该对怡诺思缓释胶囊合并下列药物引起5-羟色胺综合征的风险保持谨慎，这些药物包括曲坦、曲马朵、色氨酸补充剂和其他5-羟色胺能的药物 (见[药物相互作用])。患者对于怡诺思缓释胶囊和非甾体性抗炎药、阿司匹林、华法令或其他影响血小板凝集的药物合用时应谨慎，因为这些药物和影响5-羟色胺再摄取的精神治疗药物合用与出血风险增加相关 (见[注意事项]-一般注意事项，异常出血)。酒精尽管文拉法辛不会增加酒精引起的精神和运动技能的损害，但建议患者服用文拉法辛时应戒酒．过敏反应建议当患者出现皮疹、荨麻疹和与过敏有关的表现时通知他们的医生．妊娠建议患者在治疗期内怀孕或准备怀孕时通知她们的医生。哺乳患者如果是母乳喂养婴儿，应通知她们的医生。躯体和精神依赖体外研究显示文拉法辛对阿片受体、苯二氮卓卓受体、苯环己哌啶(PCP)受体和NMDA受体无亲和力。文拉法辛对啮齿类动物的中枢神经系统无兴奋作用。在对灵长类动物的研究中，文拉法辛无明显兴奋性和镇静方面的滥用倾向。文拉法辛停药反应有所报道 (见[用法用量])。目前尚无文拉法辛是否存存潜在滥用的系统性临床研究，其它一些临床研究中未见觅药行为。然而对于一个中枢神经系统(CNS)活性药物而言，上市前临床研究的经验不能预示药物上市后有无误用和/或滥用的可能。故医生应仔细评估和密切随访有药物滥用史的患者，以及时发现他们对文拉法辛的误用或滥用 (如：耐受性增强、药物的加量和觅药行为)。
【孕妇及哺乳期妇女用药】妊娠孕妇使用文拉法辛缓释胶囊的安全性尚未建立。如果在治疗期间发生怀孕或计划怀孕，应告知医师。仅当使用文拉法辛的益处确大于可能的风险时方可使用本品。如果文拉法辛一直用至分娩或分娩前，应考虑到新生儿出现的停药反应。某些第7至第9孕月以后暴露于文拉法辛的新生儿已有需要鼻饲、呼吸支持或延长住院的并发症的发生。这些并发症会在新生儿出生后立即发生。致畸作用给大鼠和家兔投予怡诺思，剂量 (以mg/m2换算) 相当于人类最大推荐剂量的2.5倍 (大鼠) 和4倍 (家兔)，文拉法辛没有致畸作用。然而如果在妊娠期开始使用文拉法辛直到仔鼠断奶，当药物剂量相当于人类最大推荐剂量的2.5倍时就会使大鼠仔鼠的体重下降，死胎的机会增多，同时在出生的最初5天仔鼠的死亡率也上升，死亡率上升的原因不明。当文拉法辛的剂量相当于人类最大推荐剂量的1/4时不会引起仔鼠死亡率的增加。在孕妇中目前尚无适当和对照良好的研究。因为动物的生殖研究的结果不一定预示人体的反应，故除非必须，否则文拉法辛不应用于孕妇。非致畸作用妊娠后3个月的胎儿暴露在怡诺思缓释胶囊、其它SNRls (5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂) 或SSRIs治疗的环境
【儿童用药】诺思缓释胶囊用于儿童 (18岁以下) 的疗效和安全性尚未证实 (见[警告]，临床症状的恶化和自杀风险)。尽管有2项安慰剂对照研究中的766例抑郁症儿童和2项安慰剂对照研究中的793例儿童GAD患者使用怡诺思缓释胶囊，但以上数据尚不足以支持该药适用于儿童患者。在儿童的临床试验中，观察到有自杀意念的不良反应发生。另外敌意和自伤的报告也增多，自伤尤见于抑郁症患者。任何人考虑给儿童和青少年使用怡诺思缓释胶囊时必须权衡临床需求和潜在风险。尽管尚无研究直接评估怡诺思缓释胶囊对儿童和青少年生长、发育和成熟的影响，但先前的研究提示怡诺思缓释胶囊可能对身高和体重带来负面的影响 (见[注意事项]-身高和体重的改变)。当决定给儿童患者使用怡诺思缓释胶囊，尤其是长期用药时，建议定期监测身高和体重。对儿童患者连续使用怡诺思缓释胶囊治疗超过6个月的安全性尚缺乏系统性地评估。与成年患者相似，儿童和青少年患者 (6～17岁) 中观察到食欲下降、体重减轻，血压升高和胆固醇水平升高。如果儿童/青少年使用文拉法辛，建议定期测查体重和血压。如果有持续血压升高，应该停用文拉法辛，儿童/青少年长期应用文拉法辛，应测查血清胆固醇。
【老人用药】大约分别有4%(14/357)和6%(77/1381)的参加上市前怡诺思缓释胶囊与安慰剂对照治疗抑郁症和GAD的患者的年龄高于65岁。参加怡诺思 (常释) 治疗抑郁症上市前研究的2897例患者中，12%(357)的患者年龄高于65岁。束发璜老年患者与年轻患者在疗效、安全性方面有根本的差异，在其它报道中，临床疗效方面也授有差异。老年患者使用SSRls、SNRls包括怡诺思缓释胶囊与临床上的低钠血症的发生有关，并且发生该不良反应的风险更高 (见[注意事项]-一般注意事项，低钠血症)。老年患者的文拉法辛和ODV的药动学无本质的变化 (见[药代动力学])。无需根据患者的年龄调整药物的剂量，当然存有其它常见于老年人的临床状况如肾功能或肝功能不全时，应适当减量 (见[用法用量])。
【药物相互作用】
通过复杂的作用机制，文拉法辛有可能和其它药物产生潜在的相互作用。酒精15例男性健康志愿者服用文拉法辛150mg/天后单次摄入酒精 (0.5g/kg) ，未对文拉法辛和ODV的药动学带来影响。另外，在上述人群中规则服用文拉法辛未加剧酒精引起的精神运动和心理测定的改变。但是服用文拉法辛期间应建议患者避免饮酒。西咪替丁在18例健康志愿者中合并使用文拉法辛和西咪替丁会抑制文拉法辛的首过代谢。口服文拉法辛的清除率降低约43%．药物的AUC和Cmax增加约60%，但合并使用西米替丁对ODV的代谢没有影响，因为ODV在血循环中的量远多于文拉法辛，因此文拉法辛和ODV相加的药理作用仅有轻度增强，对于大多数成人不必调整药物的剂量。但对于先前有高血压、老年人和肝功能不全的患者来说，文拉法辛与西米替丁的相互作用可能会更显著，应该慎用。地西泮18例健康志愿者口服150mg/天文拉法辛达到稳态的条件下，单次服用10mg的地西泮对文拉法辛和ODV的药动学均无影响。文拉法辛对地西泮及其活性代谢产物的代谢也无任何影响，对地西泮引起的精神运动和心理测定的改变也无影响。氟哌啶醇与氟哌啶醇进行的药代动力学研究发现，氟哌啶醇的总口服清除率降低42%，AUC增加70%，最大血药浓度增加88%，但是氟哌啶醇的消除半衰期没有变化，目前仍不明这种变化的机制。酮康唑在一项药代动力学研究中，给予酮康唑100mg (一日二次) 后再给予单剂文拉法辛50mg受试者(CYP2D6的加快代谢反应(EM：n=14)型或25mg减慢代谢反应 (PM：n=6) 型) 的文拉法辛和ODV的血药浓度都升高。对于加快代谢反应 (EM) 的受试者，文拉法辛Cmax升高26%；而对于减慢代谢反应(PM)的受试者，文拉法辛Cmax升高48%。对于加快代谢反应(EM)和减慢代谢反应(PM)的受试者，ODV的Cmax分别升高14%和29%。对于加快代谢反应(EM)的受试者，文拉法辛AUC值升高21%；而对于减慢代谢反应(PM)的受试者，文拉法辛AUC值升高70% (PM的范围为-2%-206%)。对于加快代谢反应(EM)和减慢代谢反应(PM)的受试者，ODV的AUC值分别升高23%和33% (PM的范围为-38%-105%)。文拉法辛和ODV的联合AUC平均增加大约23%的EM和5396的PM (PM的范围为-4%-134%)。美托洛尔一项药代动力学研究中，同时给予健康志愿者文拉法辛 (每8小时给予50mg连续5天) 和美托洛尔 (每24小时给予100mg连续5天)，显示美托洛尔的血药浓度升高约30-40%，而其活性代谢产物α-羟基美托洛尔的血药浓度没有受到影响，在该研究中，文拉法辛似乎减弱了美托洛尔在健康志愿者中的作用，而降低了血压。对于高血压患者的相关临床意义尚不明确。美托洛尔不改变文拉法辛或其活性代谢产物ODV的药代动力学特性。当合并使用美托洛尔和文拉法辛时应谨慎。在某些患者中，文拉法辛治疗与血压升高呈剂量相关性。建议患者在服用怡诺思缓释胶囊时应定期监测血压 (见[警告])。锂盐12名健康志愿者口服单剂量600mg的锂盐时，对服用文拉法辛150mg/天并达到稳态的药动学不受影响，锂盐对ODV的代谢也无影响。文拉法辛对锂盐的代谢也无响 (另见中枢神经系统活性药物) 。血浆蛋白结合率高的药物文拉法辛是一个蛋白结合率较低的药物，因此，怡诺思缓释胶囊不可能使其它蛋白结合率高的药物的游离浓度升高。干扰凝血的药物(例如非甾体性抗炎药、阿司匹林和华法令)血小板5-羟色胺释放在凝血过程中起了重要的作用。病例对照和组群设计的流行病学研究证明这些药物与精神治疗药物联合使用可以干扰5-羟色胺的再摄取，并且上胃肠道出血的发生显示非甾体性抗炎药或阿司匹林与精神药物合并使用可能产生出血的风险。在SSRIs和SNRIs药物与华法令合并使用时，有报道改变抗凝效应，包括出血的增加。使用华法令的患者开始或中断怡诺思缓释胶囊治疗时应仔细监测。其他可能影响文拉法辛的药物文拉法辛的代谢通路包括CYP2D6和CYP3A4。文拉法辛主要由细胞色素P450CYP2D6酶代谢为活性的代谢产物ODV。相对于CYP2D6，CYP3A4在文拉法辛的代谢过程中是次要通路。CYP2D6抑制剂：体外和在体的研究证实文拉法辛主要由CYP2D6酶代谢为有活性的代谢产物ODV，CYP2D6酶对多种抗抑郁药的代谢活性决定于基因多态性。当文拉法辛和CYP2D6抑制剂合用时，可能会降低文拉法辛代谢成为ODV，结果导致文拉法辛血药浓度升高，ODV的浓度降低。这种作用与CYP2D6酶低活性的人群代谢特征相似 (见[药代动力学]-代谢和排泄)。由于文拉法辛和ODV均具有药理活性，因此当文拉法辛和抑制CYP2D6的药物合用时无需调整剂量。CYP3A4抑制剂：合并使用CYP3A4抑制剂和文拉法辛可能会升高文拉法辛和ODV水平 (见[药物相互作用]酮康唑)。因此，当合并使用CYP3A4抑制剂和文拉法辛时应谨慎。CYP2D6和CYP3A4双重抑制剂：文拉法辛主要的代谢酶是CYP2D6和CYP3A4，尚无文拉法辛与同时抑制CYP2D6和CYP3A4酶的药物合用的研究。但可以预见如合用会使文拉法辛血药浓度升高。冈此，当文拉法辛与这些CYP2D6和CYP3A4双重抑制剂合并使用时需谨慎。经细胞色素P450酶代谢的药物CYP2D6:体外研究显示文拉法辛对CYP2D6的抑制作用较弱，这在文拉法辛和氟西汀对经CYP2D6酶代谢的药物美沙芬的代谢影响的对照研究中也得到证实。丙咪嗪：文拉法辛对丙眯嗪和2-羟丙咪嗪的药动学没有影响。但文拉法辛使地昔帕明的AUC、Cmax和Cmin升高约35%。2-羟地昔帕明的AUC可升高2.5倍至4.5倍。丙咪嗪不影响文拉法辛和ODV的代谢。2-羟地昔帕明浓度升高的临床意义尚不明。利培酮：口服文拉法辛150mg/天达到稳态时轻度抑制由CYP2D6酶代谢的利培酮 (单次口服1mg) 代谢产物9-羟利培酮，导致利培酮的AUC增加约32%。但是合用文托法辛对总体活性部分 (利培酮和9-羟利培酮) 的药物动力学特征无明显影响。CYP3A4:在体外文拉法辛不抑制CYP3A4的活性。这在人体的药物相互作用研究中得到证实，文拉法辛不抑制阿普唑仑、地西泮和特非那丁等CYP3A4酶底物的代谢。印地那韦：在9名健康志愿者的研究中，口服文拉法辛150mg/天达到稳态时，文拉法辛使单次口服800mg的印地那韦的AUC下降28%，使Cmax减低36%。印地那韦不影响文拉法辛和ODV的代谢。临床意义不明。CYPIA2:在体外文拉法辛不抑制CYPIA2。这在人体的药物相互作用研究中得以证实，文拉法辛不抑制咖啡因 (一种CYPIA2底物) 的代谢。CYP2C9：在体外文拉法辛不抑制CYP2C9。在体内，口服文拉法辛(75mg．q12h，连服1月)不影响单剂量500mg的甲苯磺丁脲或4-羟甲苯磺丁脲的代谢。CYP2C19:文拉法辛不影响主要由CYP2C19代谢的地西泮的代谢 (见地西泮)。MAOls如果停用MAOls不久后开始文拉法辛治疗，或停用文拉法辛不久就开始MAOls治疗，会发生不良的、有时甚至是严重的反应。这些不良反应包括震颤、肌痉挛、大汗淋漓、恶心、呕吐、潮红、头晕、伴有类似于神经阻滞剂恶性综合征特征的高热、癫痫发作、以至死亡。(见[禁忌]和[警告])中枢神经系统活性药物除了前文提到的有关药物外，文拉法辛和其它中枢神经系统活性药物合用的风险缺乏系统地评估。因此，当文拉法辛和其它中枢神经系统活性药物合并使用时应慎重。根据文拉法辛的作用机制，该药有引起5-HT综合征的可能，应注意文拉法辛和其它作用于5-HT系统的药物 (如阿米替林、SSRls和锂盐) 合用时的风险，5-羟色胺综合征类似其它5-羟色胺能药物，使用文拉法辛治疗时，可能发生5-羟色胺综合征 (一种有潜在生命威胁的情况)，尤其是在与以下药物合并使用时：其它作用于5-羟色胺递质系统的药物 (包括曲坦、SSRIs、其它SNRls、锂盐、西布曲明、曲马多或圣约翰草[金丝桃属植物提取物])，损害5-羟色胺代谢的药物(如MAOIs，包括利余唑胺[一种抗生素，是可逆性、非选择性的MAOI])或5-羟色胺前体 (如：色氨酸补充剂)(见[禁忌]和[注意事项])。如果临床上有合理需要，要合并使用文拉法辛和某种SSRI、SNRI或5-羟色胺受体激动剂 (曲坦) ，建议密切观察患者情况，尤其在治疗初期和增加剂量时。不推荐合并使用文拉法辛和5-羟色胺前体物质 (如：色氨酸补充剂)(见[注意事项])。曲坦：合并使用SSRI和曲坦引起的5-羟色胺综合征上市后报道罕见。如果临床上需要同时使用怡诺思缓释胶囊和曲坦，建议仔细观察患者，尤其在治疗初期和增加剂量时 (见[注意事项]) 。电抽搐治疗目前尚无临床资料提示怡诺思缓释胶囊合并电抽搐治疗的益处。上市后自发的药物相互作用报告见[不良反应]。
【药物过量】人类经验在上市前以恰诺思缓释胶囊治疗抑郁症的研究中，有2例报告急性药物过量 (或单用本品或与其它药物合用)。其中1例患者服用6g怡诺思缓释胶囊和2.5mg劳拉西泮，被收住入院，进行对症治疗后康复，没有进一步的影响。另1例患者服用2.85g怡诺思缓释胶囊，四肢出现感觉异常，恢复后未留下后遗症。在上市前以怡诺思缓释胶囊治疗GAD的研究中，有2例报告急性药物过量 (或单用本品或与其它药物合用)。其中1例患者服用0.75g怡诺思缓释胶囊、200mg的帕罗西汀和50mg的唑吡坦，患者意识清醒，可以交谈、轻度嗜睡，被收住入院，使用活性炭治疗后康复，没有进—步的影响。另1例患者服用1.2g怡诺思缓释胶囊，表现中度的头晕、恶心、手脚麻木和时冷时热5天，症状在1周后恢复，未见其它特殊情况。包括怡诺思 (常释) 上市前的研究在内，共有14例急性文拉法辛 (单用或与其它药物或酒精) 过量的报道。大部分的病例服用文拉法辛的剂量不高于数倍的常用剂量，服药量最大的3例患者约口服6.75g、2.75g和2.5g。的文拉法辛，后2例患者的文拉法辛血药峰浓度分别达到6.24和2.35μg/ml。未得到服用6.75g药物
【药理】非临床研究显示，文拉法辛及其活性代谢物O-去甲基文拉法辛是5-HT、NE再摄取的强抑制剂，是多巴胺的弱抑制剂。体外试验未发现文拉法辛及O-去甲基文拉法辛对M胆碱受体、H1组胺受体、α-肾上腺素能受体有明显的亲和力。文拉法辛及O-去甲基文拉法辛无MAO抑制活性。
【毒理】遗传毒性文拉法辛及O-去甲基文拉法辛Ames试验、CHO/HGPRT哺乳动物细胞正向基因突变试验结果均为阴性。文拉法辛BALB/c-3T3小鼠细胞转化试验、CHO细胞姐妹染色体交换试验、大鼠微核试验结果均为阴性，O-去甲基文拉法辛CHO染色体畸变试验结果为阴性，大鼠微核试验结果为阳性。生殖毒性按mg/m2推算 (以下同)，雄性大鼠经口给药剂量达最大推荐人用剂量 (MRHD) 的2倍时，来见对生育力的影响。大鼠和家兔妊娠和哺乳期间经口给药，剂量分别为最大推荐人日用剂量的2.5和4倍时，末见畸形，但可见大鼠幼仔体重减轻、死亡率增加、哺乳前5天死亡幼仔数增加。动物死亡原因不明，对幼仔死亡的无影响剂量为最大推荐人日用剂量的0.25倍。此外，在一项在雄性和雌性SD大鼠经口给予O-去甲基文拉法辛琥珀酸盐30、100、300mg/kg，可见各剂量组出现动情周期紊乱和交配时间延长；中、高剂量组可见生育力降低，高剂量组着床前死亡率增加，胎仔体重降低。100mg/kg剂量 (相当于文拉法辛MRHD的4.5倍) 时O-去甲基文拉法辛的暴露量约为文拉法辛人用剂量225mg/日时的2~3倍。致癌性小鼠经口给予文
【执行标准】进口药品注册标准：JX199904ll
【药代动力学】
通过多次口服用药，文拉法辛和0DV在3天内达到稳态血药浓度。在75～450mg/天的剂量范围内文拉法辛和0DV属线性药动学模型，平均稳态血浆清除率分别为1.3±0.6和0.4±0.2L/h/kg，表观清除半衰期分别为5±2和11±2h，表现 (稳态) 分布容积分别为7.5±3.7和5.7±1.8L/kg。文拉法辛和ODV在治疗血药浓度下与血浆蛋白的结合率较小，分别为27%和30%。吸收文拉法辛容易吸收，主要在肝脏内代谢，ODV是其主要的活性代谢产物。单次口服文拉法辛后，至少有92%被吸收。文拉法辛的绝对生物利用度约为45%。服用怡诺思缓释胶囊 (150mg，q24h) 通常具有较低的峰浓度 (文拉法辛和ODV分别为150ng/mL和260ng/mL)，较迟的达峰时间 (文拉法辛和ODV分别为5.5h和9h) 。当每天服用的文拉法辛剂量相同时，服用怡诺思缓释胶囊的患者的血药浓度的波动明显较低，因此怡诺思缓释胶囊与常释片相比吸收较慢，但是吸收的药物总量相同。使用75mg的怡诺思缓释胶囊时发现食物对文拉法辛和其活性代谢产物ODV的生物利用度没有影响，服药时间 (上午或下午) 的不同也不影响文
【ATC分类】N06A
【医保类别】乙
【编码】HD008890
【贮藏】25℃以下室温、干燥处保存。
