一、诊断依据
（一）发病特点：
1、蛇毒对伤口局部的作用：蛇毒中的神经毒可麻痹感觉神经末梢，引起肢体麻木；阻断运动神经与横纹肌之间的神经冲动，引起瘫痪。所含磷脂酶A2可促使释放组胺、5-羟色胺和缓动素，引起伤口局部组织水肿、炎症反应和疼痛；透明质酸酶使局部炎症进一步扩展。蛋白质溶解酶破坏血管壁，引起出血，损伤组织或局部坏死。
2、蛇毒对全身的作用：由于各种毒蛇的蛇毒成分不完全相同，因此对全身的损害亦有差别。已知蝰蛇的L-氨基酸氧化酶是一种多肽神经毒；α-银环蛇毒和眼镜蛇毒是突触后α神经毒，可与运动终板的乙酰胆碱受体结合，使乙酰胆碱不发挥作用；β-银环蛇毒或响尾蛇毒等是突触前β神经毒，抑制乙酰胆碱的释放。眼镜蛇、金环蛇的磷脂酶A₂作用在突触前，阻断神经肌肉传导，引起骨骼肌和心肌损伤。海蛇毒的肌毒远较神经毒为重，特别对骨骼肌的损害更为明显，产生大量肌红蛋白和钾离子。蝰蛇科的糖蛋白可激活凝血因子X，精氨酸酯水解酶激活凝血因子V。眼镜蛇科的锌金属蛋白激活凝血酶原形成凝血酶，促进血液凝固；尖吻蝮蛇毒具有凝血酶样作用，进入血液后直接作用于纤维蛋白原，使其转化为纤维蛋白，加速血液凝固，其最终结果可引起弥散性血管内凝血。蝮亚蛇科的另一种蛋白水解酶则裂解纤维蛋白分子而引起出血。蛇毒的磷脂酶A₂，即卵磷脂酶具有神经毒、心脏毒、溶血和增加血管渗透性的作用。透明质酸激酶促使蛇毒扩散和组织损伤。毒蛇种类极多，蛇毒成分复杂，一般而言，眼镜蛇科的蛇毒以神经毒为主，蝰蛇科和蝮亚蛇科的蛇毒以心脏毒和凝血障碍为明显，而海蛇科的蛇毒则以肌毒为突出。
（二）临床表现：
1、局部表现：毒蛇咬伤后，局部可见牙痕和出血，并感剧痛、麻木、肿胀。响尾蛇咬伤数分钟致数小时内出现上述症状和体征，随着水肿加重，伤口渗出血样液体，12小时皮肤肿胀明显、黑变和组织坏死，眼镜蛇咬伤后，局部反映较轻，仅有麻木、疼痛伴出血；珊瑚蛇咬伤后，呈抓痕妆，10~15分钟后伤口处麻木、轻度水肿，但无明显疼痛；海蛇咬伤后即可症状不明显。
2、全身表现：根据蛇毒的主要毒性作用，毒蛇咬伤的临床表现可归纳为以下三类：
（1）神经中毒表现：蛇咬后约1~7小时出现神经中毒症状。首先感到全身不适、四肢无力、头晕、眼花，咽腭部肌肉瘫痪、继则胸闷、呼吸困难、恶心和晕厥。接着出现神经症状并迅速加剧，主要为眼睑下垂、视力模糊、斜视、语言障碍、咽下困难、流涎、眼球固定和瞳孔散大、昏迷、惊厥和呼吸肌瘫痪致死。重症患者呼吸由浅而快且不规则，最终出现中枢性或周围性呼吸衰竭。
（2）心脏毒和凝血障碍毒损害：被蝰蛇、竹叶青蛇、美洲尖吻蝮蛇和亚洲蝰蛇咬伤后，0.5～3小时出现广泛性出血和严重溶血，皮肤黏膜黄疸、瘀点或淤斑、便血和血尿，并发生严重贫血。全身中毒症状有恶心、呕吐、口干、出汗，少数患者尚有发热。大量溶血引起血红蛋白尿，颅内出血、心肌变性坏死、出现血压下降、心律失常、循环衰竭和急性肾衰竭。
（3）肌毒损害：被海蛇咬伤的局部仅有轻微疼痛，甚至无症状。约30分钟至数小时后，患者感觉肌肉疼痛、僵硬和进行性无力；腱反射消失、眼睑下垂和牙关紧闭。横纹肌大量坏死，释放钾离子引起严重心律失常；产生肌红蛋白可堵塞肾小管，引起少尿、无尿、导致急性肾衰竭。海蛇神经毒害的临床表现与眼镜蛇相似。
（三）辅助检查：
1、蛇毒抗原测定：应用酶联免疫吸附试验能迅速检测患者尿、血或组织中特异蛇毒抗原，特异蛇毒免疫测定有诊断价值。
2、血液化验：严重者血红蛋白降低，中性粒细胞增多，血小板数减少，凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（APTT）延长、血纤维蛋白及纤维蛋白原减少，血纤维蛋白降解物（FDP）增多。
二、治疗方案
被蛇咬伤，如不能确切排除毒蛇咬伤者，应按毒蛇咬伤观察和处理。密切注意患者的神志、血压、脉搏、呼吸、尿量和局部伤口等情况。要分秒必争抢救，被咬伤者要保持安静，不要惊慌奔走，以免加速毒液吸收和扩散。
（一）局部处理：
1、绷扎：被毒蛇咬伤的肢体应限制活动。在伤口上方的近心端肢体，伤口肿胀部位上方用绷带压迫，阻断淋巴回流，可延迟蛇毒扩散。避免用止血带，以免影响结扎远端肢体的血液供应，引起组织缺血性坏死。直至注射抗蛇毒血清或采取有效伤口局部清创措施后，方可停止绷扎。
2、伤口清创：为预防蛇毒吸收，将肢体放在低位。在伤口近心端有效绷扎后，局部伤口消毒，将留在组织中的残牙用刀尖或针细心剔除。常用1：5000高锰酸钾溶液，净水或盐水彻底清洗伤口。毒蛇咬伤15分钟内，在伤口处用吸引器持续吸引1小时，能吸出30%~50%毒液。咬伤30分钟后，伤口切开和吸引有害。不要因绷扎和清创而延迟应用抗蛇毒血清。
3、其他方法：用胰蛋白酶2000~5000U加025％~05％普鲁卡因或蒸馏水进行环形封闭；伤口局部应用冰袋缓解疼痛，但不能延缓蛇毒扩散，尚可加重组织损伤或坏死，故不主张局部冰袋。
（二）抗蛇毒血清：抗蛇毒血清是中和蛇毒的解毒药，应尽早使用，在20~30分钟内使用更好。如确知何种毒蛇咬伤，首先选用单价抗蛇毒血清。不能确定时，选用多价抗蛇毒血清。抗蛇毒血清用前先做皮内试验，一般用静脉注射，肌注疗效差。过敏试验方法：取0.1ml抗血清，加1.9ml生理盐水稀释20倍，取0.1ml于前臂掌侧皮内注射，20~30分钟后注射部位皮丘在2cm以内，且周围无红晕和蜘蛛足者为阴性。反应阴性者方可使用。皮内试验阳性患者如必须应用抗蛇毒血清时，应按常规脱敏，并同时用异丙嗪和糖皮质激素。各地所生产的抗蛇毒血清效价不一，通常剂量每次3~5支，先用5%葡萄糖溶液稀释，每支10ml，然后加至500ml内，静脉滴注。我国精制抗蛇毒血清的一次剂量：精制蝮蛇抗毒血清8000U，精制尖吻蝮蛇、银环蛇和眼镜蛇抗蛇毒血清均为10000U。国外，海蛇抗蛇毒血清100ml，印度眼镜蛇多价特异抗蛇毒血清100ml，尖吻蝮蛇多价特异抗蛇毒血清40ml。抗蛇毒血清注射后见效迅速，患者可见血压逐步升高，神志渐渐清醒，约30分钟到数小时后神经症状和出血有好转。蛇毒的半衰期为26~95小时，因此抗蛇毒血清需用3~4天。约有3%~54%患者注射抗蛇毒血清10分钟到3小时后出现过敏反应。轻者有皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、恶心、呕吐、发热、心跳加快和自主神经功能紊乱；重者出现血压下降、气管痉挛、血管神经性水肿或休克。因此，在应用抗蛇毒血清前必须准备好肾上腺素、氢化可的松或地塞米松和抗组胺药物。一旦发生抗蛇毒血清过敏反应时，应立即停止抗蛇毒血清的注射，并肌内注射0.1%肾上腺素0.5ml或0.5ml加入葡萄糖溶液20ml内，静脉缓慢注射，10分钟注射完毕。同时用琥珀酰氢化可的松200mg或地塞米松10mg静脉滴注；亦可肌注异丙嗪25mg。
（三）中医中药治疗：临床实践证明中医中药在抢救毒蛇咬伤中有丰富的经验和实际的效果。我国毒蛇研制的中药制剂有广东蛇药、南通蛇药和上海蛇药等中成药，首次口服10片，以后每隔4~6小时服5片，3~5天为一疗程。以选择当地蛇药为好。中医辨证论治毒蛇咬伤亦为各地所采用。
（四）并发症治疗：呼吸衰竭在毒蛇咬伤中出现早，发生率高，常需要数周到10周以上才能恢复。因此，应及时正确地应用人工呼吸机。其他并发症治疗包括：休克、心力衰竭、急性肾衰竭及弥散性血管内凝血等治疗。
（五）辅助治疗：
1、糖皮质激素：糖皮质激素能抑制和减轻组织过敏反应和坏死，对减轻伤口局部反应和全身中毒症状均有帮助。每日剂量：氢化可的松200～400mg或地塞米松10~20mg，连续3~4天。
2、防治感染：蛇咬伤的伤口已被污染，故应给予抗生素和破伤风抗毒素1500U。
（六）外科处理：高压氧治疗 3~5天后，应清除表浅坏死组织。怀疑发生腔隙综合征时，应监测腔内压力，腔内压力超过30mmHg时应抬高患肢，重复注射抗蛇毒血清是降低腔隙内压力最有效的方法，压力持续增高可行手术减压。如无禁忌证应静脉输注甘露醇1～2g／kg，30分钟输完。
第七节 毒蛇咬伤中毒