一、诊断依据
（一）发病特点：一氧化碳中毒是含碳物质燃烧不完全时的产物经呼吸道吸入引起中毒。中毒机理是一氧化碳与血红蛋白的亲合力比氧与血红蛋白的亲合力高200~300倍，所以一氧化碳极易与血红蛋白结合，形成碳氧血红蛋白，使血红蛋白丧失携氧的能力和作用，造成组织窒息、全身的组织细胞严重，尤其对大脑皮质的影响最为严重。
（二）临床表现：
1、急性中毒：
（1）轻型：中毒时间短，血液中碳氧血红蛋白为10%~20%。表现为中毒的早期症状，头痛眩晕、心悸、恶心、呕吐、四肢无力，甚至出现短暂的昏厥，一般神志尚清醒，吸入新鲜空气，脱离中毒环境后，症状迅速消失，一般不留后遗症。
（2）中型：中毒时间稍长，血液中碳氧血红蛋白占30%~40%，在轻型症状的基础上，可出现虚脱或昏迷。皮肤和黏膜呈现煤气中毒特有的樱桃红色。如抢救及时，可迅速清醒，数天内完全恢复，一般无后遗症状。
（3）重型：发现时间过晚，吸入煤气过多，或在短时间内吸入高浓度的一氧化碳，血液碳氧血红蛋白浓度常在50%以上，病人呈现深度昏迷，各种反射消失，大小便失禁，四肢厥冷，血压下降，呼吸急促，会很快死亡。一般昏迷时间越长，预后越严重，常留有痴呆、记忆力和理解力减退、肢体瘫痪等后遗症。
2、迟发性脑病：约会10％重度患者经过2~60天"假愈期"发生迟发性脑病，出现精神症状（如人格改变等）、锥体系瘫痪（单侧或双侧）或锥体外系神经损害（如Parkinson综合征）和癫痫发作等。40岁以上、脑力劳动、原发性高血压史、暴露CO时间较长或脑CT异常者更易发病。
（三）辅助检查：
1、血HbCO测定：血HbCO浓度是诊断CO中毒的特异性指标，能反映CO暴露时间长短和中毒严重程度。轻度CO中毒者血HbCO可高于10%，中度中毒者可高于30%，严重中毒时可高于50%。但血中HbCO测定必须及时，脱离CO接触8小时后HbCO即可降至正常且与临床症状不呈平行关系。
2、脑电图：表现为弥散低波幅慢波增多。其出现晚于临床症状，与病情严重程度不呈平行关系。部分急性一氧化碳中毒患者后期出现智能障碍脑电图的异常可长期存在。
3、脑影像学检查：一氧化碳中毒患者于急性期和出现迟发脑病时进行颅脑CT检查见主要异常为双侧大脑皮质下白质及苍白球或内囊出现大致对称的密度减低区，后期可见脑室扩大或脑沟增宽，异常率分别为41.2%和87.5%，脑CT无异常者预后较好。
4、血、尿、脑脊液常规化验：周围血红细胞总数、白细胞总数及中性粒细胞数增高，重度中毒时白细胞数高于18×109/L者预后严重。1/5的患者可出现尿糖40%的患者尿蛋白者阳性。脑脊液压力及常规多数正常。
5、血液生化检查：血清ALT活性及非蛋白氮一过性升高。乳酸盐及乳酸脱氢酶活性于急性中毒后即增高。血清AST活性于早期也开始增高24小时升至最高值，如超过正常值3倍时，常提示病情严重或有合并症存在合并横纹肌溶解症时，血中肌酸磷酸激酶（CPK）活性明显增高。血气检查可见血PaO₂正常，血氧饱和度可正常，血pH降低或正常，血PaCO₂常有代偿性下降，血钾可降低。
6、心电图：部分患者可出现ST-T改变，也可见到室性期前收缩、传导阻滞或一过性窦性心动过速。
二、诊断要点
临床可根据CO接触史、临床表现和血HbCO浓度测定等可作出诊断。
三、鉴别诊断
CO中毒昏迷患者应与其他气体（如氰化物）中毒、安眠药过量或中毒、脑血管意外和糖尿病酮症酸中毒鉴别。
四、治疗方案
迅速将病人转移到空气新鲜的地方，卧床休息，保暖，保持呼吸道通畅。
1、纠正缺氧：迅速纠正缺氧状态。吸入氧气可加速COHb解离。增加CO的排出。吸入新鲜空气时，CO由COHb释放出半量约需4小时；吸入纯氧时可缩短至30~40分钟，吸入3个大气压的纯氧可缩短至20分钟。高压氧舱治疗能增加血液中溶解氧，提高动脉血氧分压，使毛细血管内的氧容易向细胞内弥散，可迅速纠正组织缺氧。呼吸停止时，应及早进行人工呼吸，或用呼吸机维持呼吸。危重病人可考虑血浆置换。
2、防治脑水肿：严重中毒后，脑水肿可在24~48h发展到高峰。脱水疗法很重要。目前最常用的是20%甘露醇，静脉快速滴注。待2~3天后颅压增高现象好转，可减量。也可注射呋塞米脱水。三磷酸腺苷、肾上腺糖皮质激素如地塞米松也有助于缓解脑水肿。如有频繁抽搐，目前首选药是地西泮。
3、治疗感染和控制高热：应作咽拭子、血、尿培养，选择广谱抗生素。高热能影响脑功能，可采用物理降温方法，如头部用冰帽，体表用冰袋，使体温保持在32℃左右。如降温过程中出现寒战或体温下降困难时，可用冬眠药物。
4、促进脑细胞代谢：应用能量合剂，常用药物有三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C和大量维生素C等。
5、防治并发症和后发症：昏迷期间护理工作非常重要。保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。定时翻身以防发生压疮和肺炎。注意营养，必要时鼻饲。急性CO中毒患者从昏迷中苏醒后，应尽可能休息观察2周，以防神经系统和心脏后发症的发生。如有后发症，给予相应治疗。
第八节 急性一氧化碳中毒