一、发病特点：流行性脑脊髓膜炎简称流脑，是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎。致病菌由鼻咽部侵入血循环，形成败血症，最后局限于脑膜及脊髓膜，形成化脓性脑脊髓膜病变。主要临床表现有发热，头痛、呕吐、皮肤瘀点及颈项强直等脑膜刺激征，脑脊液呈化脓性改变。
二、临床表现：
（一）轻 型：多见于流脑流行时，病变轻微，临床表现为低热、轻微头痛及咽痛等上呼吸道症状，皮肤可有少数细小出血点和脑膜刺激征。脑脊液多无明显变化，咽拭子培养可有病原菌。
（二）普 通 型：最常见，占全部病例的90%以上。分为4期，其特点分别为：
1、前 驱 期（上呼吸道感染期）：约为1～2天，可有低热、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状。多数病人无此期表现。
2、败血症期：突发或前驱期后突然寒战、高热、伴头痛、肌肉酸痛、食欲减退及精神萎缩等毒血症症状。幼儿则有哭闹不安、因皮肤感觉过敏而拒抱，以及惊厥等。少数病人有关节痛、脾肿大。此期的特征性表现是皮疹，通常为瘀点或瘀斑，70%～90%病人有皮肤或黏膜淤斑点或淤斑，直径1mm～2cm，开始为鲜红色，后为紫红色，最早见于眼结膜和口腔黏膜，大小不一，多少不等，分布不均，以肩、肘、臀等易受压处多见，色泽鲜红，后变为紫红。严重者淤斑迅速扩大，其中央因血栓形成而出现紫黑色坏死或形成大疱，如坏死累及皮下组织可留瘢痕。多数患者12～24小时发展致脑膜炎期。
3、脑膜炎期：脑膜炎症状多与败血症期症状同时出现。在前驱期症状基础上出现剧烈头痛、频繁呕吐、狂躁以及脑膜刺激症状，血压可升高而脉搏减慢，重者谵妄、神志障碍及抽搐。通常在2～5天后进入恢复期。
4、恢 复 期：经治疗后体温逐渐降至正常，皮肤淤点、淤斑消失。大淤斑中央坏死部位形成溃疡，后结痂而愈，症状逐渐好转，神经系统检查正常。约10%病人出现口唇疱疹。病人一般在1～3周内痊愈。
（三）败血症休克型：除普遍型败血症期必须外短期内出现广泛皮肤黏膜淤点或淤斑，且迅速扩大融合成大片，伴中央坏死循环衰竭是本型的特征，为面色苍白、四肢末端厥冷发绀、皮肤呈花斑状，脉搏细速甚至融不到血压下降甚至测不出。可有呼吸急促，易并发DIC但脑膜刺激征大都缺如，那基业大多澄清，细胞数正常或轻度升高。
（四）脑膜脑炎型：主要以脑实质严重损害为特征。除高热、淤斑外病人意识障碍加深，并迅速进入昏迷;惊厥频繁，锥体束征阳性血压升高，心率减慢，瞳孔忽大忽小或一大一小眼底奸诈见静脉迂曲及视审计盘水肿等脑水肿表现。严重者可发生脑疝，常见的是枕骨大孔疝系因小脑扁桃体嵌入枕骨大孔压迫延髓为昏迷加深，瞳孔散大，肌张力增高上肢多呈内旋，下肢强直;并迅速出现呼吸衰竭。少数为天幕裂孔疝致脑干和动延伸神经受压，表现为昏迷，同侧瞳孔散大及对光反射消失眼球固定或外展对侧肢体瘫痪。均可因呼吸衰竭死亡。
（五）混合型：兼有上述两型的临床表现，同时或先后出现，病情极严重病死率高。
三、诊断要点：凡在流行季节突起高热头痛、呕吐，伴神志改变体检皮肤、粘膜有瘀点、瘀斑脑膜刺激征阳性者，临床诊断即可初步成立。确诊有赖于脑脊液检查及病原菌发现免疫学检查有利于及早确立诊断。
四、治疗方案：
（一）普通型流脑的治疗：
1、一般治疗：卧床休息，保持病室安静、空气流通。给予流质饮食，昏迷者宜鼻饲，并予知量输入液体，使每日尿量在1000ml以上。密切观察病情。保持口腔、皮肤清洁，防止角膜溃疡形成。经常变换体位以防褥疮发生。防止呕吐物吸入。必要时给氧。
2、对症治疗：高热时可用酒精擦浴，头痛剧烈者可予镇痛或高渗葡萄糖、用脱水剂脱水。惊厥时可用10%水化氯醛灌肠，成人20m/次，儿童60～80mg/kg/次。或用冬眠灵、安定等镇静剂。
3、病原治疗：化脓性脑膜炎（包括流行性脑脊髓膜炎）预后严重，应力求用药24小时内杀灭脑脊液中致病菌，故应选择对病原菌敏感，且能较高浓度透过血脑屏障的药物。急性期要静脉用药，做到用药早、剂量足和疗程够。目前大多数脑膜炎奈瑟菌对青霉素依然敏感，故首先选用青霉素，可青霉素G20万～40万 U/（kg·d）。少数耐青霉素者需选用第三代头孢菌素。如果短时间内尚不能明确是流行性脑脊髓膜炎，但明确是化脓性脑膜炎，则应选用对肺炎链球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌三种常见致病菌皆有效的抗生素。目前主要选择能快速在患者脑脊液中达到有效灭菌浓度的第三代头孢菌素，包括头孢噻肟、头孢曲松等，疗效不理想时可联合使用万古霉素。
（二）暴发型败血症的治疗：
1、抗菌治疗：大剂量青霉素钠盐静脉滴注，剂量为20～40万U/kg/日，用法同前。借以迅速控制败血症。亦可应用氯霉素，但不宜应用磺胺。
2、抗休克治疗：（参阅感染性休克）扩充血容量。
3、纠正酸中毒：休克时常伴有酸中毒，合并高热更为严重。酸中毒可进一步加重血管内皮细胞损害，使心肌收缩力减弱及毛细胞血管扩张，使休克不易纠正。成人患者可首先补充5%碳酸氢钠200～250ml，小儿5ml/kg/次，然后根据血气分析结果再酌情补充。
4、血管活性药物的应用：经扩容和纠酸后，如果休克仍未纠正，可应用血管活性药物。凡病人面色苍灰、肢端紫绀，皮肤呈现花纹，眼底动脉痉挛者，应选用舒张血管药物：
（1）山莨菪碱（654－2）：10～20mg/次静推。儿童0.5～1mg/kg/次，每15～30分钟一次，直至血压上升，面色红润，四肢转暖，眼底动脉痉挛缓解后可延长至半小时至1小时一次。若血压稳定，病情好转可改为1～4小时一次。
（2）东莨菪碱：儿童为0.01～0.02mg/kg/次静推，10～30分钟一次，减量同上。
（3）阿 托 品：0.03～0.05mg/kg/次（不超过2mg）以生理盐水稀释静脉推注，每10～30分钟一次，减量同上，以上药物有抗交感胺、直接舒张血管、稳定神经细胞膜、解除支气管痉挛、减少支气管分泌物等作用，极少引起中枢兴奋症状。副作用为面红、躁动、心率加快、尿潴留等。同时可辅以冬眠疗法。
5、β-受体兴奋剂：如上述药物效果不佳时，可改用异丙肾上腺素或多巴胺，或二者联合应用。异丙肾上腺素为β-受体兴奋剂，可使用周围血管扩张，增强心肌收缩力，增加心排出量，改善微循环，同时扩张肾血管。通常用0.2mg加入100ml葡萄糖中静滴。使用以上药物治疗后，动脉痉挛有所缓解，但血压仍维持较低水平或不稳定，可考虑应用阿拉明20～30mg静滴或与多巴胺联合应用。
6、强心药物：心功能不全亦是休克的原因之一，加上大量快速静脉补液，更加重了心脏的负荷，可给予快速毛地黄类强心剂如毛花强心甙丙（西地兰）或毒毛旋花子甙K等。
7、肾上腺皮质激素：激素可增强心肌收缩力，减轻血管外周阻力，稳定细胞内溶酶体膜以大剂量应用为好。氢化考地松成我每日～500mg，儿童5～8mg/kg，分次静滴。休克纠正后迅速减量停药。用药不得超过3日。早期应用效果更好。
8、抗凝治疗：鉴於本病的休克及出血与血栓形成有关，凡疑有DIC，不必等待实验室检查结果，可用素治疗。成人首剂1～2mg/kg，加入10%葡萄糖液内推注。根据情况每4～6小时重复一次，多数1～2次即可见效，重者3～4次。用肝素时应作试管法凝血时间测定，使凝血时间控制在正常二倍左右（15～30分钟）。用肝素后可输新鲜血液以补充被消耗的凝血因子。如果有继发纤溶症象，可试用6-氨基已酸，剂量为4～6g加入10%葡萄糖液100ml滴注，或抗纤溶芳酸0.1～0.2g加入葡萄液内静滴或静推。
（三）暴发型脑膜炎的治疗：抗菌素的应用同暴发型休克的治疗。此外，应以减轻脑水肿，防止脑疝和呼吸衰竭为重点。
1、脱水剂的应用：下列药物应交替或反复应用：①20%甘露醇1～2g/kg/次。②25%山梨醇1～2g/kg/次。③50%葡萄40～60ml/次。④30%尿素0.5～1.0g/kg/次。以上药物按具体情况每隔4～6小时静脉快速滴注或静推一次，至血压恢复正常，两侧瞳孔大小相等，呼吸平稳。用脱水剂后适当补液，使患者维持轻度脱水状态。肾上腺皮质激素亦可同时应用，以减轻毒血症，降低颅内压。
2、亚冬眠疗法：主要用于高热，频繁惊厥及有明显脑水肿者，以降低脑含水量和耗氧量，保护中枢神经系统。氯丙嗪和异丙嗪各1～2mg/kg，肌注或静推，安静后置冰袋于枕后，颈部、腋下或腹股沟，使体温下降至36℃左右。以后每4～6小时再肌注一次，共3～4次。
3、呼吸衰竭的处理：应以预防脑水肿为主。如已发生呼吸衰竭，除脱水外则应给予洛贝林、可拉明、回苏灵等中枢神经兴奋剂。亦可用氢溴酸东莨菪碱，0.02～0.04mg/kg/次，每20～30分钟静注一次，可改善脑循环，有兴奋呼吸和镇静作用。必要时作气管插管，吸出痰液和分泌物，辅以人工辅助呼吸，直至患者恢复自动呼吸。
第十二节 流行性脑脊髓膜炎