三、治疗方案
（一）原发疾病和加重因素的治疗
（二）CKD的一体化治疗
1、治疗原则
2、营养治疗
（1）热量摄入：126－147kj/kg·d﹙30－35kcal/kg·d﹚
（2）蛋白质摄入：非糖尿病CKD，Ⅰ、Ⅱ期推荐0.8g/kg·d，Ⅲ期起减至0.6g/kg·d，进入Ⅳ期，进一步减至0.4g/kg·d。糖尿病肾病者，推荐0.8g/kg·d，当GFR下降后减至0.6g/kg·d。
（3）其他营养素：脂肪摄入量不超过总热量的30%，胆固醇摄入量＜300mg/d；磷摄入量＜800mg/d，髙磷血症者＜500mg/d。注意补充叶酸、水溶性维生素、以及钙、铁、锌等矿物质。
3、降压治疗：可选择ACEI和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、CCB等药物。
4、控制蛋白尿。
5、肾性贫血治疗：对于营养不良性贫血首先应给予铁剂、叶酸、及维生素B₁₂治疗；当确诊贫血原因为促红细胞生成素（EPO）缺乏时，应给予刺激红细胞生成药物（ESAs）治疗。
（1）ESAs治疗：间隔两周或连续两次Hb＜110g/L，应开始实施ESAs治疗。对非血透患者推荐皮下给药，血透患者可静脉给药。初始剂量100~120U/kg·w，每周2~3次，静脉给药120~150U/kg·w。每周3次。若维持治疗期Hb浓度每月上升>10g/L，应酌情减少25%的剂量，反之应增加25%用量。
（2）铁剂补充：
1）接受ESAs治疗的CKD I~V期患者均应补铁，达到并维持铁状态的目标值（非透析或腹膜透析者血清铁蛋白>100ng/ml，血清转铁蛋白饱和度（TSAT）>20%；血透患者血清铁蛋白>200ng/ml，TSAT>20%，或网织红细胞Hb量（CHr）<29pg）。
2）蔗糖铁是最安全的静脉补铁制剂，其次是葡萄糖醛酸铁、右旋糖酐铁。
3）静脉补铁是最佳的补铁途经。血透患者优选静脉补铁，非透析或腹膜透析者可静脉或口服补铁。对于TSAT<20%或血清铁蛋白<100ng/ml的CKD患者，静脉补铁100~125mg/w，连续8~10周；对于TSAT≥20%，血清铁蛋白≥100ng/ml的CKD患者，则每周一次静脉补铁25~125mg；对于血清蛋白>500ng/mI的CKD患者，不推荐常规使用静脉铁剂。
6、肾性骨病治疗：
（1）高转化性骨病治疗：
1）控制血磷：每日磷摄入量应<600~800mg，新型磷结合剂（盐酸丙烯胺聚合物、碳酸镧、多核氢氧化铁）、以及碳酸钙口服。
2）维持血钙于8.4~9.5mg/dl(2.10~2.37mmol/L)范围以内。若血清Ca＞2.37mmol/L，钙摄入量应＜1.5g/d；若血清Ca＜2.37mmol/L，钙摄入量可达1.5~3.0g/d。对明显高磷血症（血磷＞2.33mmol/L或7.0mg/dl）或钙磷乘积＞55mg2/dl2者，则应停用钙剂，以防心血管和其他组织钙化加重。
3）合理使用VD：原则上应以最小的活性VD剂量，维持PTH、Ca、P在合适的目标范围，钙磷乘积＜55mg2/dl2时才能应用。活性VD治疗适应证：①慢性肾脏病3期，血浆PTH＞70pg/ml，4期血浆PTH＞110~115pg/ml；②慢性肾脏病3、4期患者，血清钙＜9.5mg/dl(2.37mmol/L)或血磷＞4.6mg/dl(1.49mmol/L)；③慢性肾脏病5期患者
血浆PTH＞300pg/ml或血Ca＜10.2mg/dl(2.54mmol/L)，血P＞5.5mg/dl(1.83mmol
/L)。
（2）低转化性骨病（无动力性骨病）的治疗：主要以预防为主，包括1）预防与治疗铝中毒；2）合理使用活性VD，避免过分抑制PTH的分泌；3）合理使用钙剂，避免高血钙；4）严格掌握甲状旁腺手术适应证，全切后要加前臂甲状旁腺种植。
7、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调：
尿毒症患者只有维持2L/d以上尿量，才能有效排泄代谢产物。应注意液体的补充，但应防治水钠潴留、水肿、高血压，适时应用利尿剂。饮食限盐3~5g/d，有高钾血症时应限钾摄入；补充碳酸氢钠3~10g/d。血钾>6.5mmol/L或CO₂结合力<13.5mmol/L，经积极治疗难以纠正，应实施急诊血液净化。
8、防治心血管并发症：应从CKD患病之初就开始综合防治，不仅需对心血管并发症发病的传统危险因素如高血压、糖尿病、脂质异常、高同型半胱氨酸血症等积极管控，而且也要对蛋白尿、肾小球滤过率下降、肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性过度增强、尿毒症毒素蓄积、钙磷代谢紊乱、贫血、感染、细胞外液增加、营养不良等心血管并发症发病的非传统危险因素也要及早干预。
9、控制感染：原则上依据肾小球滤过率的状况，调整药物的剂量和给药间隔时间，详细的、权威性的剂量调整，可参考美国大学内科医师手册“肾衰竭的药物处方”（www.acponline.org）。
10、促进尿毒症性毒物的肠道排泄：可采用刺激肠蠕动、增加场内渗透压及结合肠道内毒性物质的方式达到促进尿毒症毒性物质经肠道排泄的目的，可给予氧化淀粉、甘露醇、大黄制剂等。
11、肾脏替代治疗：包括血液净化和肾移植。常用的血液净化方式有血液透析、血液滤过及腹膜透析等。
三、治疗方案