一、低钾血症
（一）诊断依据
1、发病特点：血清钾<3.5mmol/L。
（1）摄入不足：见于长期饥饿、厌食以及合并腹泻、吸收障碍等。
（2）排出过多：
1）非肾性丢失：过多出汗，胃肠道丢失，呕吐、腹泻、胃液引流、输尿管乙状结肠吻合术引起的肠液丢失。
2）肾性丟失：
a、醛固酮和分泌增多：原、继发醛固酮增多症、库欣综合征、先天性肾上腺增生症、肾上腺酶缺陷等。
b、远端肾小管流量增加或钠浓度升高：见于急性肾损伤多尿期、肾梗阻解除早期、失盐性肾病和利尿剂应用。
c、远端肾小管液中不被重吸收的阴离子增多：见于糖尿病酮症酸中毒、代谢性碱中毒、ll型肾小管中毒和大剂量青霉素应用。
d、其他：各种先天性肾小管病变。
3）钾进入细胞内过多：a、代谢性碱中毒；b、周期性瘫痪；c、大量输入低温储存红细胞；d、大量细胞生成。
2、临床表现：
1）心血管：可出现对洋地黄毒性耐受性下降、心律失常、加重心衰、甚至心脏骤仃。ECG特征：早期T波低平，U波和QT间期延长，进一步表现为S-T段下移，QRS波群增宽，P-R间期延长，重者出现室上性或室性异位节律，乃至心室颤动和心脏骤仃。
2）肌肉：肌无力、肌肉疼痛和痉挛，进一步加重导致麻痹、横纹肌溶解和呼吸衰竭。腹胀、便秘、麻痹性肠梗阻、尿潴留。呼吸肌麻痹。
3）肾脏：近端肾小管上皮细胞空泡样变性、肾间质炎症和纤维化及肾小管囊性病变。可表现为多尿甚至肾性尿崩症。
4）其他：低钾血症可以加重高血压、肝性脑病，使胰岛素和醛固酮分泌减少、肾素分泌增多。
（二）治疗方案
当血钾<3.0mmol/L可能发生较危重的并发症，需紧急处理。
（一）补钾途径和浓度：血钾在3.0~3.5mmol/L可首选口服补钾，中度患者需静脉补钾。一般静脉补钾浓度为20~40mmol/L，相当于1.5~3.0g/L，每天补钾量<200mmol。
（二）补钾种类：
1、氯化钾：含钾量高，含钾13.4mmol/g，可口服和静脉给药，但胃肠道副作用大，不宜用于肾小管酸中毒等伴高氯血症患者。
2、枸橼酸钾：含钾9mmol/g，经肝脏代谢可生成碳酸根，同时纠正酸中毒，肝功损害重时不宜使用 。
3、谷氨酸钾：含钾4.5mmol/g，适用于肝衰者。
4、门冬氨酸钾镁：含钾3.0mmol/g，含镁3.5mmol/g，镁离子和钾离子有协同作用，有利于纠正细胞内低钾，尤其适用伴低镁血症患者。
（三） 补钾注意事项：
1、补钾同时病因治疗，并纠正碱中毒，改用保钾利尿剂。
2、合并低镁血症时，应同时纠正低镁血症，否则低钾难以纠正 ，宜采用氧化镁或乳酸镁，不宜用硫酸镁，因为硫酸根增加肾排钾。
3、钾离子进入细胞内较缓慢，细胞内外钾平衡需15小时，故补钾后会出现一过性高钾 ，但随后可能再次出现低钾血症，故需严密监测。
4、老年使用洋地黄和抗心律失常药患者，即使轻度低钾也会引起严重后果，肝性脑病在低钾状态下会引起血氨升高，故对此类患者治疗目标应设定在4.0mmol/L左右。
5、血钾监测非常重要，严重低钾袁每3~6小时监测一次。
6、如利尿剂所致低钾，可合用保钾利尿剂。
二、高钾血症：
（一）诊断依据
1、发病特点：血钾浓度>5.5mmol/L。
1）摄入过多：肾功不全和糖尿病摄入过多高钾食物和含钾药物会引起高钾血症 ；低钾血症过度治疗；内源性钾生成过多，大量组织细胞坏死，如大面积烧伤、创伤、内出血等 。
2）排出减少：肾小球滤过率下降，如肾衰；肾小管泌钾减少，如醛固酮减少症、肾小管对醛固酮不敏感（使用某些药物，如ACEI、ARB、环孢素A、他克莫司、肝素和非甾体类抗炎药）。
3）钾向细胞外转移：呼吸性及代谢性酸中毒；内源钾生成过多；应用高渗药物。
2、临床表现：
1）心血管：高钾可导致心肌传导性和收缩性下降，心悸、乏力、头晕。心电图表现为T波高尖、P波低平、QRS波群增宽；心律失常，包括传导阻滞、窦性心动过缓、室性心动过速、心室颤动等，甚至心脏骤停。
2）神经-肌肉：皮肤感觉异常、嗜睡、乏力、肌肉疼痛、偶有麻痹和肌强直。
3）内分泌：可引起代谢性酸中毒和胰岛素分泌增加，在肾衰时，和低血管紧张素Ⅱ并存时可引起醛固酮分泌和释放增加。
（二）治疗方案
一）对抗钾离子心肌毒性作用：当心电图有典型高钾表现或高钾导致神经肌肉症状时，必须进行紧急处治。在心电图监测下，给予10%葡萄糖酸钙10ml静注，应用洋地黄治疗的患者应将10%葡萄糖酸钙溶于5%葡萄糖液100~200ml中静滴，维持30分钟以上。如果使用氯化钙，则需要建立中心静脉通路，以防渗漏引起周围组织坏死。
二）促进钾离子向细胞内转移：
1、对于血糖＜140mmol/L的患者，给予短效胰岛素6~12U加入5~10%葡萄糖液500ml中静滴，10~15分钟起效，可持续4~6小时，注意监测血糖变化。
2、碳酸氢钠用于合并代谢性酸中毒的高钾血症，常见于慢性肾衰。可用5%碳酸氢钠100~200ml缓慢静滴。
3、β₂受体激动剂能快速促进钾离子向细胞内转移，如沙丁胺醇（舒喘灵）20mg雾化吸入可于30分钟起效，90分钟达到峰值。
三）促进钾离子排泄：
1、利尿：首选袢利尿剂。
2、阳离子交换树脂：钠型交换树脂可口服或灌肠，可有效结合肠液中钾离子。
3、血透：对于重症高钾血症者是最有效的手段。
4、在伴有容量不足时可给予等渗盐水扩容增加尿量，带动钾离子排泄。
5、糖尿病患者常伴随低钾，但由于少尿会表现为高钾，在使用利尿剂时，钾离子排泄增加后会出现低钾，这时要注意补钾。
6、肾衰患者使用血管紧张素抑制剂时易出现血钾升高，应注意对血钾的监控，及时调整药物剂量或停用。
第二节 钾平衡紊乱