一、容量不足
（一）诊断依据
1、发病特点：容量不足分为绝对容量不足和相对容量不足。绝对容量不足是由于体液从细胞外液丢失速率超过摄入速率，从而导致细胞外液量减少。当细胞外液量正常甚至增多，而血管内容量减少则称为相对容量不足。
（1）绝对容量不足：引起绝对容量不足的原因包括水钠摄入不足和排泄增多，后者又分为肾性和非肾性两大类。
1）肾性原因：
A、水钠同时丢失：a、使用利尿剂；b、渗透性或溶质性利尿（如甘露醇脱水、糖尿病酮症酸中毒、血糖显著升高和大面积烧伤等）；c、肾小管间质疾病；d、少尿型急性肾损伤恢复期和尿路梗阻解除早期；e、慢性肾功能不全；f、醛固酮减少或抵抗。
B、水丢失为主：见于垂体性尿崩症（中枢神经系统先天或后天病变）和肾性尿崩症（高钙血症、低钾血症、肾乳头坏死、药物所致的肾小管损伤）。
2）非肾性原因：
A、胃肠道丢失：见于呕吐、腹泻、肠瘘、胃肠减压等；
B、皮肤丢失：大量出汗、大面积烧伤等；
C、呼吸道丢失：气管切开、人工呼吸机等过度通气等。
（2）相对容量不足：
1）血管容量增加：见于败血症、肝硬化腹水、过度使用血管扩张药等原因；
2）细胞外液再分布异常：严重低蛋白血症引起血浆胶体渗透压下降，急性胰腺炎、腹膜炎、肠梗阻缺血性肠坏死等引起毛细血管通透性显著增高，水分大量从血管内流出至组织间隙；
3）其他：各种原因导致的心输出量减少，如心衰、心包填塞等。
2、临床表现：
（1）症状体征：除原发病表现外，容量不足主要表现为组织血流灌注不足和机体代偿反应，如乏力、口渴、心悸和直立性头晕等，严重时可出现少尿、发绀，甚至意识障碍等器官缺血、缺氧表现。
（2）辅助检查：
1）根据心率、脉搏、血压、皮肤湿度可对患者血流动力学状态作出初步判断；
2）坐卧位舒张压差＞10mmHg是确定容量不足的可靠指标；
3）中心静脉压＜8cmH₂O可确诊，（中心静脉压正常值是8~12cmH₂O）。心功能不全时，应采用Swan-Ganz导管测定心排出量和肺毛细血管楔压，可检测扩容后早期容量变化，以避免过度扩容。
（二）治疗方案
首先应补充有效循环血容量，尽可能恢复体内水钠平衡。补液量、途径、速度及补液种类应根据体液丢失的状态而定，不也过程中应密切关注患者心、肾功能等情况，及其治疗反应，及时调整治疗方案。
1.补液量：主要根据已经丢失和继续丢失的液体量决定。
失水量＝（实际血细胞比容－正常血细胞比容）/正常细胞比容×体重×0.2×1000
其中正常血细胞比容男性0.48，女性0.42，式中0.2是细胞外液占体重的20%。
2.补液速度：首要目的是恢复循环功能。轻度容量不足，给予口服补液即可，重者需静脉补液。总补液量的1/3~1/2 可在24小时内补足，其余部分可在 24~48小时䃼足，补液速度原则上前快后慢。
3.补液种类：常用的溶液有葡萄糖溶液、生理盐水、糖盐水、碳酸氢钠、林格氏液、血浆等。补液过程 应密切观察血钾和酸碱平衡变化，根据不同需要及时调整补液种类。
二、容量过多
（一）诊断依据
1、发病特点：液体进入人体内过多或排泄过少，常伴总钠量增多，但循环血量可能正常甚至降低。
（1）细胞外液再分布异常：
1）全身静脉压升高：见于右心功能不全、缩窄性心包炎。
2）局部静脉压升高：见于左心功能不全引起的肺静脉高压，下腔静脉和门静脉阻塞。
3）血浆渗透压下降：见于肾病综合征、严重营养不良、肝硬化和肝衰竭引起的严重低蛋白血症 。
4）淋巴回流受阻：见于肿瘤、丝虫病等引起的淋巴管阻塞，手术和外伤引起的淋巴管损伤。
5）综合因素。
（2）水钠排泄减少：见于肾小球肾炎、肾衰竭、原发性醛固酮增多症、库欣综合征、抗利尿激素异常分泌综合征等。
2、临床表现：原发病表现常较突出；多有水肿、浆膜腔积液和循环血量不足；容量严重增多时，可导致肺水肿，引起咳嗽、呼吸困难、咯粉红色泡沫痰等；当体液渗透压显著改变时，还可出现脑细胞脱水或脑水肿等相应神经系统症状。
（二）治疗方案
积极治疗原发病才是治本之策，以下措施只是治标之计。
（1）限制水钠摄入：入水量＜前日出水量的500ml左右，钠盐摄入控制在5~6g/d，当存在严重低钠血症时，应增加钠补充，同时给予袢利尿剂。
（2）增加水钠排出：首先利尿剂和脱水剂。常用袢利尿剂，如呋塞米20~40mg，1次/d，口服最大剂量为100mg/d，严重水肿时静脉用药，呋塞米起始剂量20~40mg，单次最大剂量为200~400mg，每日最大剂量<400~600mg，以免发生耳毒反应。
（3）增加组织间液回流：当血浆白蛋白浓度<30g/L时，可适当补充白蛋白或输注血浆以提高血浆渗透压。但白蛋白在体内半衰期较短（4~6小时），故疗效有限。
三、低钠血症
（一）诊断依据
1、发病特点：是指血钠浓度＜135mmol/L，常伴有血浆渗透压下降。
（1） 低容量性低钠血症：其特点是体内钠总量和总水量均减少，钠丢失量大于水丢失量，细胞外液容量不足，又称为低渗性失水或缺钠性低钠血症。
1）经肾丟失：a、应用利尿剂和脱水剂；b、肾小管-间质疾病、急性肾损伤多发期、尿路梗阻解除后早期、醛固酮减少症等。
2）肾外丟失：a、胃肠道丟失如腹泻、呕吐；b、经皮肤丢失：大量出汗、大面积烧伤。
（2）等容量性低钠血症：体液容量正常或轻度增高，体内总钠含量正常或接近正常。
1）抗利尿激素分泌增加：抗利尿激素分泌异常综合征是引起抗利尿激素分泌增加，导致等容量性低钠血症最常见的原因。其他如疼痛、恐惧、恶心和一些药物（卡马西平、环磷酰胺、吗啡等）也可引起抗利尿激素分泌增多。
2）大量补充水和低钠溶液。
3）甲状腺功能减退。
4）肾上腺皮质功能低下。
（3）高容量性低钠血症：指体内钠总量和体液容量都增加，但体液总量增加更明显，出现低钠血症伴血容量增加。
1）水肿性疾病：充血性心衰、肝硬化腹水、肾病综合症等。
2）急、慢性肾衰。
3）抗利尿激素分泌异常综合征补充水和低钠溶液过多。
2、临床表现：低钠血症最典型的表现是细胞水肿，特别是脑水肿。血钠＞130mmol/L时，临床表现不明显；血钠在125~130mmol./L时，表现为胃肠道症状，如恶心、呕吐等；当血钠＜125mmol/时，易并发脑水肿，表现为神经系统症状，如头痛、嗜睡、昏迷、癫痫等；进一步加重可发生脑疝、呼吸衰竭、死亡。
（二）治疗方案
1、急性低钠血症血钠＜120mmol/L，并伴有神经系统表现时，应紧急治疗，合并容量不足时可静脉输注3%或5%氯化钠溶液。钠需要量公式：
钠需要量（g）＝（目标血钠mmol﹣实际血钠mmol）×体重×0.6（男）或0.5（女）×58
2、对于无症状轻度低钠血症、慢性低钠血症、严重急性低钠血症经处治血钠回升至120~125mmolL，症状缓解后，主要治疗措施是限水或低钠补液，同时增加饮食或输液中钠的补充。容量过多时，应给予利尿剂。
3、原发病的治疗十分重要，上述治疗疗效不佳时，可用碳酸锂或地美环素，两者均可抑制集合管对抗利尿激素的反应。
四、高钠血症
（一）诊断依据
1、发病特点：指血钠＞145mmol/L，伴血浆渗透压升高，＞300mOsm/kg·H₂O。
（1）低容量性高钠血症：水钠摄入减少、丢失增多或同时存在，失水＞失钠，造成高钠血症伴容量不足。1）水摄入减少；2）水丢失过多。
（2）等容量性高钠血症：
1）肾外丢失：发热和高分解代谢状态；
2）肾内丢失：抗利尿激素合成或释放障碍（如中枢性尿崩症）；集合管对抗利尿激素反应缺陷（肾性尿崩症）；激素降解过快，以水丢失为主，钠无丢失，。
（3）高容量性高钠血症：体内总水量增加的高钠血症，临床少见。
2、临床表现：细胞外液的高渗状态使细胞脱水，尤其脑细胞脱水严重。早期烦躁不安，后转为抑郁淡漠，肌张力增高、腱反射亢进；重者可出现抽搐、颅内出血、硬膜下血肿、昏迷、死亡。多饮多尿、直立性低血压、心率快，颈静脉塌陷。高容量时可出现肺水肿、高血压、水肿等。
（二）治疗方案
（一）液体选择：
1、低容量性高钠血症：严重低血容量时，给予等张生理盐水；轻中度者，可直接应用0.45%的低渗盐水或5%葡萄糖溶液。
2、等溶性高钠血症：给与足够的饮水，或静脉输注5%葡萄糖液或0.45~0.6%的低渗盐水，可适当给予利尿剂。
3、高容量性高钠血症：使用利尿剂减少容量负荷过重。
（二）补液量计算：
水丢失量（L）＝（实际钠浓度－140）/140×实际体重×0.5（男）或×0.4（女）。
（三）补液速度：计算得到的补液量可于48~72小时内补给，其中1/3应在最初的6~8小时补充，总量的1/2在其后的24小时补足，其余在后期补足。总的补液原则是先快后慢。
第一节 水、钠平衡紊乱