一、可复性牙髓炎
（一）发病特点：牙髓病是指发生在牙髓组织的疾病。可复性牙髓炎是牙髓组织以血管扩张、充血为主要病理变化的初期炎症表现，相当于牙髓病的组织病理学分类中的“牙髓充血”。
可复性牙髓炎是一种病变较轻的牙髓炎，相当于“牙髓充血”。
当牙髓受到温度刺激时，产生短暂、尖锐的疼痛，当刺激去除后，疼痛立即消失。
（二）临床表现：其主要特点是：无自发痛史，刺激去除后，疼痛立即消失。
1、当患牙受到冷、热温度刺激或甜、酸化学刺激时，立即出现瞬间的疼痛反应，尤其对冷刺激更敏感，刺激一去除，疼痛随即消失。无自发性疼痛。
2、患牙常见有髓腔的牙体硬组织病损，有深牙周袋及咬合创伤。
（三）诊断要点：临床检查时，去尽龋坏组织，无穿髓孔；牙髓电测器检查，反应与正常牙相同或稍高，冷刺激试验产生疼痛，刺激一去除疼痛立即消失。
（四）治疗方案：治疗可复性牙髓炎的原则：去除刺激，消除炎症。在去除龋坏组织后，用氧化锌丁香油粘固粉暂时封闭窝洞，待无症状后按深龋处理。
二、不可复性牙髓炎
（一）急性牙髓炎
1、发病特点：急性牙髓炎是指牙髓组织的急性炎症，其感染源主要来自深龋，牙髓的感染也可通过根尖孔引起根尖的逆行感染，临床主要特征是剧烈疼痛，一般止痛药物效果不明显，疼痛不能定位，后期可发展为牙髓坏疽，治疗主要为牙齿根管治疗。
2、临床表现：
（1）剧烈疼痛，疼痛性质具有下列特点：
1）自发性阵发性痛；
2）夜间痛；
3）温度刺激加剧疼痛；
4）疼痛不能自行定位。
（2）患牙可查及极近髓腔的深龋或其他牙体硬组织疾患，或见牙冠有充填体存在，或有深牙周袋。
（3）探诊常可引起剧烈疼痛，有时可探及微小穿髓孔。
（4）温度测验时，患牙的反应极其敏感。刺激消除后疼痛任持续一段时间。进行牙髓活力测验时，患牙在早期炎症阶段，其反应性增强；晚期炎症则表现为迟钝。
（5）处于晚期炎症的患牙，可出现垂直方向的轻度叩痛。43052119800605497064010219610526063X330881198805050529
3、诊断要点：典型的疼痛症状。可见有引起牙髓病变的牙体损害或其他病因。牙髓活力测验，温度测验及叩诊反应可帮助定位患牙。
4、治疗方案：
（1）迅速而有效地解决病人的疼痛是急性牙髓炎治疗的首要原则。
（2）局麻下开髓减压，抽去感染的牙髓，达到彻底止痛。
（3）随后根据患牙部位、患者牙齿的具体情况选择合适的牙髓治疗方法。
（4）对牙齿发育完成的牙齿，尽量进行根管治疗，严格掌握塑化治疗、干髓术的适应证。
（5）根尖尚未形成的年轻恒牙则应行根尖形成术。
（二）慢性牙髓炎
1、发病特点：慢性牙髓炎，是临床上最为常见的一型牙髓炎。由于龋病等大多是慢性病变对牙髓有长期持续的刺激，可使牙髓发生慢性炎症的过程。在慢性牙髓炎发展过程中，如多形核白细胞增多，则释放的溶酶体酶也增多，而使炎症加剧，临床上即可出现急性发作的症状。
2、临床表现：一般不发生剧烈的自发性疼痛，有时可出现阵发性隐痛或钝痛。慢性牙髓炎的病程较长，患者可诉有长期的冷、热刺激痛病史。患牙常表现有咬合不适或轻度的叩痛。患者一般多可定位患牙。慢性牙髓炎临床上分为三类：
（1）慢性闭锁型牙髓炎：无明显的自发痛，有长期的冷、热刺激痛史。
（2）慢性溃疡型牙髓炎：无自发痛，患者常诉有当食物嵌入患牙洞内即出现剧烈的疼痛。冷、热刺激激惹患牙时，产生剧痛。
（3）慢性增生性牙髓炎：多见于青少年患者，一般无自发痛，有时可有口才诉说进食时患牙疼痛或有进食出血现象，因此长期不敢用患侧咀嚼食物。
3、诊断要点：
（1）慢性闭锁型牙髓炎：查及深龋洞、冠部充填体或其他近髓的牙体硬组织疾患。探诊洞内患牙感觉较为迟钝，去净腐质后无肉眼可见的露髓孔。患牙对温度测验和电测验的反应多为迟缓性反应，或表现为迟钝。多有轻度叩痛（+）。
（2）慢性溃疡型牙髓炎：查及深龋洞或其他近髓的牙体损害。患者由于怕痛长期废用患牙，可见患牙有大量软垢、牙石堆积。去除腐质，可见有穿髓孔。用尖锐探针探查穿髓孔时，浅探不痛，深探剧痛且见有少量暗色血液渗出。温度测验表现为敏感。一般没有叩痛。
（3）慢性增生性牙髓炎：患牙大而深的龋洞中有红色的牙髓息肉，探之无痛，但极易出血。由于长期废用，常可见患牙及其邻牙有大量牙石堆积。
4、治疗方案：牙髓病可以根据牙髓受损的程度进行治疗，一般临床上不能准确地作出牙髓改变的组织病理学诊断，而是通过临床表现和临床诊断，选择两类不同的治疗方法：
（1）诊断牙髓病变是局限的或是可逆的，选择以保留活髓为目的的治疗方法，如直接盖髓术、间接盖髓术和牙髓切断术等。
（2）诊断牙髓病变是全部的或不可逆的，选择以去除牙髓、保存患牙为目的的治疗方法，如根管治疗术、牙髓塑化治疗等。根尖周病的治疗法可选择根管治疗术等。
三、牙髓坏死
（一）发病特点：牙髓坏死是牙髓组织的死亡，多由各型牙髓炎转化而来。其次为外伤所致，也可能由于修复材料如硅粘固粉、复合树脂等的化学刺激而致。
（二）临床表现：
1、临床表现多无疼痛症状；
2、有牙髓炎、外伤史、正畸史；
3、牙齿变色呈暗黄色或灰色，无光泽；
4、冷、热诊、电诊均无反应；
5、可查到深龋洞、充填物、其他牙体硬组织疾患或深的牙周袋，探穿髓孔无反应；
6、坏疽牙髓开放髓腔时有恶臭；
7、叩诊轻度或无叩痛；
8、X线片示根尖周无明显异常或根尖周膜增宽。
（三）诊断要点：
1、无自觉症状。
2、牙冠变色、牙髓活力测验结果和X线片的表现。
（四）治疗方案：根管治疗术。
四、牙髓钙化
（一）发病特点：牙髓钙化是牙髓组织的退行性变。牙髓钙化是指牙髓组织由于营养不良或组织变性，并在此基础上钙盐沉积所形成的大小不等的钙化团块。牙髓钙化有两种形式，一种是髓石形成，另一种是弥散性钙化（呈沙粒状）。
（二）临床表现：
1、髓石一般不引起临床症状，个别情况出现与体位有关的自发痛。
2、患牙对牙髓活力测验的反应可异常表现为迟钝或敏感。
3、X线片显示髓腔内有阻射的钙化物（髓石），或呈弥漫性阻射影像而致使原髓腔处的透射区消失。
（三）诊断要点：
1、X线检查结果可作为重要的诊断结果。
2、有外伤或氢氧化钙治疗史可作参考。
（四）治疗方案：临床上常采用根管治疗术、根尖周手术及牙拔除术，其中后两种方法对机体创伤较大.因此根管治疗术(RCT)是治疗牙髓钙化伴慢性根尖周炎患牙最有效、最理想的方法。在RCT治疗过程中，根管封药是一个重要环节。
五、急性根尖周炎
（一）急性浆液性根尖周炎
1、发病特点：病变主要表现为炎症，在机体抵抗力较强时或经不彻底的治疗时，可能转化为慢性炎症；当机体抵抗力低时又可由慢性炎症转化为急性炎症。急性根尖周炎有剧烈的疼痛、肿胀，甚至伴有全身反应，慢性炎症的病理特点是骨质破坏，在破坏骨质的区域形成炎症肉芽组织，还可能存在化脓灶，骨质破坏区逐渐增大，骨质也受到更多的破坏，这种慢性炎症灶可以成为病灶感染，引起远隔器官的疾病。
2、临床表现：
（1）患牙有咬合痛，自发性、持续性钝痛。患者因疼痛而不愿咀嚼，影响进食。口才能够指明患牙。
（2）患牙可见龋坏、充填体或其他牙体硬组织疾患，有时可查到深牙周袋。
（3）牙冠变色。牙髓活力测验无反应，但乳牙或年轻恒牙对活力测验可有反应，甚至出现疼痛。
（4）叩诊疼痛（+）—（++），扪压患牙根尖部有不适或疼痛感。
（5）患牙可有I度松动。
3、诊断要点：
（1）患牙典型的咬合疼痛症状。
（2）对叩诊和扪诊的反应。
（3）对牙髓活力测验的反应。
（4）患者有牙髓病史或外伤史以及牙髓治疗史等。
4、治疗方案：牙髓病可以根据牙髓受损的程度进行治疗，一般临床上不能准确地作出牙髓改变的组织病理学诊断，而是通过临床表现和临床诊断，选择两类不同的治疗方法：
（1）诊断牙髓病变是局限的或是可逆的，选择以保留活髓为目的的治疗方法，如直接盖髓术、间接盖髓术和牙髓切断术等。
（2）根尖周病的治疗法可选择根管治疗术。
（二）急性化脓性根尖周炎
1、发病特点：主要是白细胞渗出大量增加，牙周膜纤维破坏溶解，根尖牙骨质破坏后形成脓肿。
2、临床表现：
（1）根尖脓肿：患牙出现自发性强烈、持续的跳痛，伸长感加重，患者因而不敢对牙合。叩痛（++）-（+++），松动II—III度。根尖部牙龈潮红。但无明显肿胀。扪诊感轻微疼痛。相应的下颌下淋巴结或额下淋巴结可有肿大及压痛。
（2）骨膜下脓肿：患牙的持续性、搏动性跳痛更加剧烈，患者感到极度痛苦。患牙更觉高起、松动，轻触患牙即感觉疼痛难忍，叩痛（+++），松动III度影响睡眠和进食，还可伴有体温升高、乏力等全身症状。严重的病倒可在相应的颌面部出现蜂窝织炎、牙龈红肿，移行沟变平，有明显的压痛，扪诊深部有波动感。
（3）黏膜下脓肿：根尖区黏膜的肿胀已局限，呈半球形隆起。扪诊时，波动感明显，脓肿较表浅而易破溃。患牙有自发性胀痛及咬合痛减轻，叩痛减轻，叩痛（+）—（++），松动I度。全身症状缓解。
3、诊断要点：主要依据患牙所表现出来的典型的临床症状及体征，由疼痛及红肿的程度来分辨患牙所处的炎症阶段。急性化脓性根尖周炎的诊断标准：
（1）根据疼痛性质及程度、患牙松动、轻叩即引起明显疼痛;牙髓活力测验无反应可作出诊断。
（2）根据患牙根尖部黏膜红肿程度及扪诊的感觉，结合伴有的全身情况，可判断牙槽脓肿所处的阶段。
（3）病史和发病时间可做参考。
（4）X线检查，对确定急性牙槽脓肿是由牙髓炎发展而来还是慢性根尖周炎的急性发作有帮助。
4、治疗方案：根尖周病，多是由于牙髓严重病变扩散所致，多数情况下在出现根尖周炎，尤其是急性化脓性根尖周炎时，牙髓已经坏死，因此为了控制感染，缓解病情，应该及时行根管治疗术去除牙髓。之后根据根管治疗效果决定是否保留患牙。
六、慢性根尖周炎
（一）发病特点：慢性根尖周炎是指根管内由于长期有感染及病原刺激存在，根尖周围组织呈现慢性炎性反应，表现为炎性肉芽组织形成和牙槽骨破坏。
（二）临床表现：病变类型分为以下几种类型；
1、尖周肉芽肿：尖周病变区骨组织破坏，被肉芽组织所替代。肉芽组织中有淋巴细胞、浆细胞、世噬细胞和少量嗜中性白细胞浸润，并有纤维细胞和毛细血管增生。肉芽组织的周围常有纤维性被膜及呈条索状或网状上皮增殖。尖周肉芽肿大小和形式不一，拔牙时往往连同牙根尖一同拔出。X线片显示尖周有边界清晰的圆形或椭圆形稀疏区。患者一般无自觉症状，有时感咀嚼不适，咬合无力，叩诊时有异样感，牙可变色，牙髓活力试验阴性，根尖肉芽肿可维持较长时间相对稳定。
2、尖周脓肿或慢性牙槽脓肿：是局限于尖周区的慢性化脓性炎症。脓液中主要是多形核白细胞和单核细胞，周围有密集的淋巴细胞和浆细胞。尖周脓肿可穿过牙槽骨及粘膜形成牙龈窦道，或穿通皮肤形成皮肤窦道。一般无自觉症状，叩诊时有轻微疼痛，有反复肿胀史，X线片显示周有边界不整齐的弥散性稀疏区。
3、尖周囊肿尖周囊肿：是由上皮衬里，充满液体、被肉芽组织包绕的尖周病变。囊壁内层为完全或不完全的上皮衬里，外层为致密的纤维结缔组织包绕，囊腔中充满囊液，含丰富的胆固醇结晶。囊肿增大时周围骨质压迫性吸收，压迫邻牙致牙根吸收。通常无自觉症状，囊肿增大使颌骨壁变薄、隆起，扪诊有乒乓球样感。牙髓无活力，X线片显示尖周有边界清楚，轮廓分明的骨质稀疏区，周围有明显白线条。囊肿破溃感染可形成窦道。尖周肉芽肿，尖周脓肿和尖周囊肿三者之间联系密切，可相互转变，有着移行的关系。急、慢性尖周炎均可成为病灶，但牙齿一旦治愈，病灶随之被消除。
4、致密性骨炎：是尖周组织受到轻微、缓和、长时间慢性刺激后产生的骨质增生反应。X线片显示根尖部局限性的不透射影像。无自觉症状、勿需治疗。
（三）诊断要点：患牙X线片上根尖区骨质破坏的影像为确诊的依据。患牙牙髓活力测验结果、病史及患牙牙冠情况也可作为辅助诊断指标。诊断时统称为“慢性根尖周炎”。
1、一般无明显的自觉症状，有的患牙咀嚼时有不适感。患牙有牙髓病史、反复肿痛或牙髓治疗史。
2、患牙可查及深龋洞或充填体，以及其他牙体硬组织疾患。
3、牙冠变色，探诊及牙髓活力检查测验无反应。
4、叩诊反应无明显异常或仅有不适感，一般不松动。
5、有窦型慢性根尖周炎者，可查及位于患牙根尖部的唇、颊侧牙龈表面的窦管开口。
6、根尖周囊肿可由豌豆大到鸡蛋大。较大的囊肿，可在患牙根尖部的牙龈处呈半球形隆起，有乒乓感，富有弹性，并可造成邻近牙移位或使邻近牙根吸收。
7、X线检查显示的映像为确诊的依据。
（四）治疗方案：
1、应急处理:根尖部急性炎症的外置，是一种应急临时性措施，主要是缓解疼痛及消除肿胀，待转为慢性炎症后再作常规治疗。应急治疗的关键是掌握病变发展阶段，病变程度。
（1）髓腔开放引流急性尖周炎死髓，无论是浆液期或是化脓期，主要矛盾集中在根尖渗出物或脓液的积聚与扩散，理想的引流方式是人工通髓腔引流通道，打通根尖孔，使渗出液或脓液通过根管得以引流，以缓解根尖部压力，解除疼痛。为了不让食物杂质堵塞引流通道，洞内放一碘酊球开放。
（2）切开排脓炎症4-5 天，主要针对骨膜下或粘膜下脓肿，切排与根管开放可同时进行。切开的位置正对脓肿，与前庭沟平行方向。
（3）按抚治疗对根管外伤、封药化学性刺激及根管不良充填引起的急性尖周炎，何考虑去除根管内容，物，封消炎镇痛药物按抗数日，待急性期过后再常规治疗，以避免外界污染或再感染。
（4）调牙合磨改急性尖周炎活髓，处理应慎重。由创伤引起的，通过调牙合磨改以消除创伤性咬合，即可治愈。因根尖孔大牙髓炎引起的急性尖周炎，可在麻醉下予以去髓。调牙合磨改是死髓牙治疗的常规措施，一方面减轻功能得以休息，促进愈合；另一方面可减少纵折机会。
（5）消炎止痛口服或注射抗生素药物或止痛药物，局部封闭、理疗、针灸、中草药贴付等。
（6）急性期拔牙无保留价值或重要病灶牙可以果断拔除患牙，通过牙槽窝引流。但复杂性拔牙易引起炎症扩散，应先保守治疗后拔牙。
2、根管治疗术:根管治疗术是治疗牙髓坏死、坏疸或尖周病的一种方法，通过清除根管内的坏死或坏疸物质，进行适当的消毒，并根管充填去除不良刺激，促进尖周病变愈合。根管治疗术一般分为三个步骤，即髓腔预备，根管消毒和根管充填。具体实施有二次或多次法及一次法。
第六节 牙髓病和根尖周病