一、上颌骨骨折
（一）发病特点：上颌骨是面中部最大的骨骼，左右各一，在中央由骨缝连接在一起。上颌骨骨质薄，内部中空，为上颌窦。上颌骨与周围其他骨骼以骨缝相连接，参与构成口腔、鼻腔和眼眶，骨折常呈复合型。由于邻近颅底，常伴发颅脑损伤。上颌骨血运丰富，创伤可导致严重的出血，抗感染能力强，伤后愈合速度快，应尽早手术。
（二）临床表现：
1、骨折移位和异常动度：上颌骨骨折尤其是上颌骨整体骨折，一般发生向后下方移位，导致上颌骨下坠。矢状骨折两侧骨折段向外移位，牙弓增宽，如果骨折移位不大，腭粘膜通常是完整的；如果骨折段移位明显，腭部粘膜裂开，即可形成“创伤性腭裂”。
2、咬合错乱：上颌骨骨折后咬合错乱典型的表现是后牙早接触，前牙开合或反合；如果上颌骨向侧方整体移位，则出现偏合畸形；如果上颌骨矢状骨折，一侧骨折段下垂，则出现患侧牙早接触，健侧牙呈开合状态，
3、功能障碍：上颌骨骨折后可出现语言障碍、吞咽困难以及咀嚼障碍，咀嚼障碍主要表现为咬合无力。当上颌骨整体骨折后下坠移位明显时，可造成呼吸困难甚至窒息。
4、面部畸形：上颌骨骨折后常表现为口不能闭合，流涎，面中1/3变长，前部塌陷。低位骨折面部畸形可不明显，高位骨折常表现为面中部凹陷，呈“盘状脸”外形。上颌骨可向一侧移位，造成面中部扭曲畸形。
5、眼部症状和体征：高位水平骨折常波及眶周以及眼眶骨性结构，出现眶周肿胀、青紫淤斑、结膜下出血，呈现典型的眼镜征。骨折波及眼眶眶壁时，可造成眼球移位、复视。损伤眶下神经，出现眶下区及上唇麻木。
（三）诊断要点：根据病史、临床表现X线和CT影像学检查加以证实即可诊断。
（四）治疗方案：
1．低位水平骨折的治疗 简单的上颌骨骨折可采用头帽颏兜托或颌间牵引复位，然后颌间固定3周，并辅以头帽颏兜托颌骨向上制动。移位明显的上颌骨骨折，需切开复位，恢复咬合关系，并在颧牙槽嵴和梨状孔边缘用接骨板进行固定。
2．高位水平骨折的治疗 高位骨折一旦发生移位，通常需切开复位。手术应尽早进行。经冠状切口、口内切口和面部小切口联合入路暴露骨折，并进行固定。如伴发眶底骨折，需通过睑缘下或睑结膜切口，复位眶内容物，修补眶底。
3．矢状骨折的治疗 重点是恢复上颌骨牙弓的宽度以及咬合关系。
4．陈旧性骨折的治疗 上颌骨陈旧性骨折通常需根据模型外科设计和定位合板进行LeFort分型截骨复位。矢状骨折并有移位时，需在LeFort I型截骨的基础上，进一步分块截骨。
二、下颌骨骨折
（一）发病特点：下颌骨位居面下1/3，位置突出，易受到打击致伤，下颌骨骨质坚实，但存在几个解剖薄弱区域，在直接或间接暴力的打击下，容易在这些部位发生骨折。由于下颌骨是颌面部唯一能动的大骨，且参与颞下颌关节的构成，因此伤后对咀嚼功能影响较大。
（二）临床表现：
1、急性症状和体征：下颌骨骨折后，骨折部位出现疼痛、肿胀、皮下淤斑。
2、牙龈撕裂和牙齿损伤：口内骨折线周围的牙龈撕裂和出血，还可伴有牙齿松动、折断、移位等。
3、骨折段移位以及异常动度：下颌骨骨折后多种因素可以导致骨折段发生移位，而咀嚼肌的牵拉是造成骨折段移位的主要因素。当骨折发生移位时，骨折部位两端的骨折段异常动度，检查时，骨折部位可出现骨擦音。
4、咬合紊乱：下颌骨骨折后，牙齿随着骨折段的移位而移位，出现咬合紊乱。
5、功能障碍：主要表现为张口受限，影响正常的进食和语言功能，张口受限程度取决于骨折部位及损伤严重度。
6、面部畸形：骨折发生移位后，可造成面部畸形，其中以下颌偏斜畸形较为常见。
7、感觉异常：骨折损伤下牙槽神经时，可引起下唇和颏部麻木。
（三）诊断要点：根据病史、临床表现X线和CT影像学检查加以证实即可诊断。
（四）治疗方案：下颌骨骨折的治疗目标是解剖复位下颌骨骨折，恢复并保持正常的咬合。治疗原则是正确的复位和可靠的固定。
1、闭合式复位和固定：
（1）复位的方法有：
1）手法复位 对于早期简单的线形骨折，骨折段比较松动，局麻下手法即可复位。
2）牵引复位 长见颌间牵引复位，即在上下颌牙列上结扎牙弓夹板，然后用橡皮圈进行牵引，以咬合为依据，使移位的骨折段回复正常位置。如髁突骨折伴有下颌后缩前牙开合的患者，可用此方法进行复位。
（2）固定的方法：
1）单颌固定 即在发生骨折的下颌骨上进行牙间或骨间固定，适用于无明显移位的线形骨折。目前最常用的固定的方法为单颌牙弓夹板固定。
2）颌间固定（牵引） 颌间固定是在上下颌牙弓上结扎牙弓夹板，然后用橡皮圈将上下颌骨固定在一起，利用上颌完好的牙弓为依据，以恢复咬合关系，从而恢复下颌骨的连续性。
2、切开复位和内固定：
（1）下颌小型板系统固定下颌骨颏部、下颌体以及下颌角单发骨折：小型板固定为单层皮质骨固定，不会损伤下齿槽管，而且板易弯制成形，并按张应力轨迹放置。
（2）下颌骨骨折拉力螺钉固定：拉力螺钉固定是以最小的植入体获得最大的稳定性。临床主要用于下颌体斜断面骨折、颏部骨折、下颌角垂直断面骨折、髁颈下骨折和游离骨折块固定。
（3）发生于颏/颏旁及下颌体的广泛的粉碎性骨折：重建接骨板主要用于连接骨折区两侧的骨段，骨折区内的小骨片可以用小型或微型接骨板连接，也可以直接用螺钉做穿接固定。
3、骨折线上牙的处理：保留骨折线上的牙齿除了可以有效的帮助骨折的复位和固定，防止骨折段的错位，还有利于牙弓外形的正确恢复。拔出骨折线上可以保留的牙齿可以造成骨组织的损伤、干扰正确的复位和固定。除影响复位的下颌智齿、有明显感染的牙齿以及牙颈部以下折断的牙齿，应尽量保留骨折线上的牙齿，以利于骨折的复位固定和后期的咬合重建。
4、儿童下颌骨骨折的治疗：在儿童下颌骨骨折处理中，必须考虑以下问题：①儿童下颌骨的皮质骨较薄，常见为不完全骨折或青枝骨折，最好采用手法复位和简便的制动方法。②儿童的牙列及咬合关系尚未稳定，因此对咬合关系恢复的要求不像成人那样严格，咬合关系在后期的建合过程中自行调节而恢复。③儿童的下颌骨正处于生长发育过程中，对骨折进行的任何形式的手术干预都可能影响颌骨的发育。上述原因决定儿童的下颌骨骨折首先应考虑保守治疗。但是，对于移位明显的下颌骨骨折还应考虑手术，切开复位内固定，可考虑选择使用可吸收板钉进行固定。
5、陈旧性下颌骨骨折的治疗：适用于简单的、复位后不会形成骨与软组织缺损的陈旧性骨折“再骨折”复位。手术尽量沿原骨折线凿开，以便骨折正确对位。骨折后骨缺损还应考虑植骨。
第四节 颌骨骨折