一、发病特点：艾滋病全称为获得性免疫缺陷综合征（AIDS），是一种危害性极大的性传染病，由人类免疫缺陷病毒－－艾滋病病毒（HIV病毒）引起。HIV是一种能攻击人体免疫系统的病毒。它把人体免疫系统中最重要的T淋巴细胞作为主要攻击目标，大量破坏该细胞，使人体丧失免疫功能。因此，人体易于感染各种疾病，并可发生恶性肿瘤，病死率极高。HIV在人体内的潜伏期平均为8～9年，患艾滋病以前，可以没有任何症状地生活和工作多年。至今尚无有效的治疗方法。
二、临床表现：从感染艾滋病病毒到发病有一个完整的自然过程，临床上将这个过程分为四期：急性感染期、潜伏期、艾滋病前期、典型艾滋病期。不是每个感染者都会完整的出现四期表现，但每个疾病阶段的患者在临床上都可以见到。四个时期不同的临床表现是一个渐进的和连贯的病程发展过程。
（一）急性感染期：艾滋病病毒侵袭人体后对机体的刺激所引起的反应。病人发热、皮疹、淋巴结肿大、还会发生乏力、出汗、恶心、呕吐、腹泻、咽炎等。有的还出现急性无菌性脑膜炎，表现为头痛、神经性症状和脑膜刺激症。末梢血检查，白细胞总数正常，或淋巴细胞减少，单核细胞增加。急性感染期时，症状常较轻微，容易被忽略。当这种发热等周身不适症状出现后5周左右，血清艾滋病病毒抗体可呈现阳性反应。此后，临床上出现一个长短不等的、相对健康的、无症状的潜伏期。
（二）窗口 期：从受到艾滋病病毒感染，到体内产生出艾滋病病毒抗体，这一段时间称为窗口期。在窗口期，艾滋病病毒感染者的血液检测查不到艾滋病病毒抗体，结果呈阴性。窗口期的长短个体有差异, 一般6周到6个月，平均为3个月。
（三）潜伏 期：感染者可以没有任何临床症状，但潜伏期不是静止期，在这段时间内，病人体内有足够的T细胞，可以抵抗病毒。但当机体抵抗力下降或机体遭到疾病侵袭或创伤时，病人体内的T细胞却一直不断再减少。减少到一定程度，就会开始有疾病发生。多半没有任何症状可能长达十年以上。这对早期发现病人及预防都造成很大困难。
（四）艾滋病前期：潜伏期后开始出现与艾滋病有关的症状和体征，直至发展成典型的艾滋病的一段时间。这个时期，有很多命名，包括"艾滋病相关综合症"、"淋巴结病相关综合症"、"持续性泛发性淋巴结病"、"艾滋病前综合症"等。这时，病人已具备了艾滋病的最基本特点，即细胞免疫缺陷，只是症状较轻而已。主要的临床表现有：
1、淋巴结肿大：此期最主要的临床表现之一。主要是浅表淋巴结肿大。发生的部位多见于头颈部、腋窝、腹股沟、颈后、耳前、耳后、股淋巴结、颌下淋巴结等。一般至少有两处以上的部位，有的多达十几处。肿大的淋巴结对一般治疗无反应，常持续肿大超过半年以上。约30%的病人临床上只有浅表淋巴结肿大，而无其他全身症状。
2、全身症状：病人常有病毒性疾病的全身不适，肌肉疼痛等症状。约50%的病有疲倦无力及周期性低热，常持续数月。夜间盗汗，1月内多于5次。约1/3的病人体重减轻10%以上，这种体重减轻不能单纯用发热解释，补充足够的热量也不能控制这种体重减轻。有的病人头痛、抑郁或焦虑，有的出现感觉神经末梢病变，可能与病毒侵犯神经系统有关，有的可出现反应性精神紊乱。3/4的病人可出现脾肿大。
3、各种感染：此期除了上述的浅表淋巴结肿大和全身症状外，患者经常出现各种特殊性或复发性的非致命性感染。反复感染会加速病情的发展，使疾病进入典型的艾滋病期。约有半数病人有比较严重的脚癣，通常是单侧的，对局部治疗缺乏有效的反应，病人的腋窝和腹股沟部位常发生葡萄球菌感染大疱性脓庖疮，病人的肛周、生殖器、负重部位和口腔黏膜常发生尖锐湿疣和寻常疣病毒感染。口唇单纯疱疹和胸部带状疱疹的发生率也较正常人群明显增加。口腔白色念珠菌也相当常见，主要表现为口腔黏膜糜烂、充血、有乳酪状覆盖物。
4、其他常见的感染：有非链球菌性咽炎，急性和慢性鼻窦炎和肠道寄生虫感染。许多病人排便次数增多，变稀、带有黏液。可能与直肠炎及多种病原微生物对肠道的侵袭有关。此外，口腔可出现毛状白斑，毛状白斑的存在是早期诊断艾滋病的重要线索。
（五）典型的艾滋病期：有的学者称其为致死性艾滋病，是艾滋病病毒感染的最终阶段。此期具有三个基本特点：
1、严重的细胞免疫缺陷。
2、发生各种致命性机会性感染。
3、发生各种恶性肿瘤。
艾滋病的终期，免疫功能全面崩溃，病人出现各种严重的综合病症，直至死亡。
三、诊断要点：我国为防治艾滋病的需要，根据我国具体情况，借鉴WHO和美国CDC的有关HIV感染分类和AIDS诊断标准，于1996年制定了我国HIV感染和AIDS的诊断标准。诊断标准分急性HIV感染、无症状HIV感染及AIDS病等。
（一）急性HIV感染：
1、流行病学史：①同性恋或异性恋者有多个性伴侣史，或配偶或性伴侣抗HIV抗体阳性。②静脉吸毒史。③用过进口的因子Ⅷ等血液制品。④与HIV/AIDS患者有密切接触史。⑤有过梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎等性病史。⑥出国史。⑦抗HIV抗体阳性者所生的子女。⑧输入未经抗HIV检测的血液。
2、临床表现：①有发热、乏力、咽痛、全身不适等上呼吸道感染症状。②个别有头痛、皮疹、脑膜脑炎或急性多发性神经炎。③颈、腋及枕部有肿大淋巴结，类似传染性单核细胞增多症。④肝、脾大。
3、实验室检查：①外周血白细胞及淋巴细胞总数起病后下降，以后淋巴细胞总数上升可见异型淋巴细胞。②CD4/CD8比值＞1。③抗HIV抗体由阴性转阳性者，一般经2～3个月才阳转，最长可达6个月，在感染窗口期抗体阴性。④少数患者初期血液P24抗原阳性。
（二）无症状HIV感染：
1、流行病学史：流行病学史同急性HIV感染。
2、临床表现：常无任何症状及体征。
3、实验室检查：①抗HIV抗体阳性，经确认试验证实者。②CD4淋巴细胞总数正常或逐年下降，CD4/CD8＞1。③血液P24抗原阴性。
（三）AIDS病：
1、流行病学史：同急性HIV感染。
2、临床表现：①原因不明的免疫功能低下。②持续不规则低热＞1个月。③持续原因不明的全身淋巴结肿大（淋巴结直径＞1cm）。④慢性腹泻＞4次/d，3个月内体重下降＞10%。⑤合并有口腔假丝酵母菌（念珠菌）感染，卡氏肺孢菌肺炎，巨细胞病毒（CMV）感染，弓形虫病，隐球菌脑膜炎，进展迅速的活动性肺结核，皮肤黏膜的卡波齐肉瘤，淋巴瘤等。⑥中、青年患者出现痴呆症。
3、实验室检查：①抗HIV抗体阳性经确认试验证实者。②p24抗原阳性（有条件单位可查）。③CD4 淋巴细胞总数0.2×109/L或（0.2～0.5）×109/L。④CD4/CD8＜1。⑧白细胞、血红蛋白下降。⑥β2微球蛋白水平增高。⑦可找到上述各种合并感染的病原学或肿瘤的病理依据。
四、治疗方案：目前在全世界范围内仍缺乏根治HIV感染的有效药物。现阶段的治疗目标是：最大限度和持久的降低病毒载量；获得免疫功能重建和维持免疫功能；提高生活质量；降低HIV相关的发病率和死亡率。本病的治疗强调综合治疗，包括：一般治疗、抗病毒治疗、恢复或改善免疫功能的治疗及机会性感染和恶性肿瘤的治疗。
（一）治疗原则：对急性HIV感染和无症状HIV感染无需抗HIV药物治疗，只需注意休息，加强营养和劳逸结合，但要避免传染他人。对于获得性免疫缺陷综合征患者的综合性治疗主要包括以下方面：针对病因的抗病毒化疗，主要采用高效抗逆转录病毒治疗（HAART），即鸡尾酒疗法；重建机体免疫的免疫治疗及使用治疗性疫苗；治疗获得性免疫缺陷综合征相关的并发症（机会性感染、肿瘤等）；支持治疗和护理、心理咨询等。
（二）治疗药物：目前国际上共有六大类30多种药物(包括复合制剂),分为核苷类反转录酶抑制剂(NRTIS)、非核苷类反转录酶抑制剂(NNRTIS)、蛋白酶抑制剂(PIS)、整合酶抑制剂(raltegravir)、融合抑制剂(FIS)及CCRS抑制剂(maraviroc)。中国内的抗反转录病毒治疗(ARV)药物有NNRTIS、NRTIS、PIs和整合酶抑制剂四类,共12种。
（三）治疗时机：对于急性感染期患者，HIV血清阳转在6个月之内的人和所有出现获得性免疫缺陷综合征临床症状的患者应给予抗逆转录病毒治疗。对HIV慢性感染者，一般认为，应该结合感染者的病毒载量、CD4细胞计数和临床表现而定（表2）。随着对HIV复制和免疫系统对抗HIV能力之间的平衡关系的认识不断增加，与病毒载量相比，CD4细胞计数可能是估计病情的更为可靠的指标。目前的治疗指导方针认为，CD4细胞计数≤350/μL时应开始治疗，治疗后的定期随访很有必要。
（四）治疗方法：
1、抗感染治疗：针对各种机会性感染和合并感染用药，包括抗病毒类感染药物、抗细菌感染用药、抗真菌类药物、抗原虫类抗生素。
（1）口腔念珠菌感染：制霉菌素片100万U，研碎加甘油调成糊状局部涂抹，慢慢吞下；或伊曲康唑口服，每天200mg，疗程7天；或氟康唑口服，每天200mg，亦可静脉点滴，每天200～400mg，疗程14天。
（2）卡氏肺孢子虫肺炎：磺胺甲噁甲噁唑/甲氧苄苄苄啶（复方新诺明）口服，2～4片/次，3或4次/d，痊愈后尚需间断服用，以防复发。
（3）细菌性感染：有反复发作的沙门菌感染，如血培养阳性者可口服喹诺酮类药物。结核病和非典型分枝杆菌感染可用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链毒素或乙胺丁醇三联或四联疗法，强化治疗2个月，异烟肼、利福平巩固治疗4个月。用药过程中需注意肝肾功能。
（4）隐球菌性脑膜炎：治疗重点是降颅内压，可用20%甘露醇，或做脑室引流。可用两性霉素B，首剂0.1mg/（kg?d），以后逐日增加至0.6～0.7mg/（kg?d），静注1～3个月或半年，或氟康唑200～400mg/（kg?d）静脉点滴，病情稳定后可改为口服。
（5）疱疹病毒感染：带状疱疹可口服阿昔洛韦200mg，5次/d，连用10天，或拽昔洛韦300mg，2次/d，共10天。单纯疱疹或巨细胞病毒感染可口服阿昔洛韦或伐昔洛韦，用法同前，疗程7天。
（6）弓形体脑病：磺胺嘧嘧啶100～200mg/（kg?d），分成4次口服，疗程2～3周；亦可口服螺旋霉素0.3～0.4g，3次/d，疗程3～6周，痊愈后仍需间断服药，以防复发。
（7）隐孢子虫病：目前尚无特效治疗，可采用补液，注意电解质平衡，以及调整免疫功能。
2、抗病毒治疗：病毒唑作为广谱抗病毒药物，对HIV有一定疗效，可选用。异构多聚阴离子-23连续静滴数月，可杀灭HIV，α-干扰素也可作为辅助抗病毒药物选用。
（1）核苷类逆转录酶抑制剂：齐多夫定（ZDV），去羟肌苷（ddI）、扎西他滨（ddC）、司坦夫定（dD4T）、拉米夫定（3TC）等。
（2）非核苷逆转录酶抑制剂：奈韦拉平、依非韦伦等。
（3）HIV蛋白晦抑制剂：沙奎那韦、利托那韦、茚地那韦、奈非那韦及安普那韦等。
目前多提倡联合疗法，提出高效抗病毒治疗（HAART），即逆转录酶抑制剂加蛋白酶抑制剂联合治疗，可很大程度上抑制病毒复制。
3.抗肿瘤治疗：根据不同肿瘤类型选择化疗、放疗及免疫调节疗法方案。放疗对症状缓解作用较好，可配合化疗应用。早期可行手术治疗，其他病例可选用相应抗肿瘤药物及支持疗法。对发展较快的卡波西肉瘤可用长春新碱或硫酸长春碱（长春花碱）、博来霉素或多柔比星（阿霉素）联合治疗；或使用干扰素，疗程半年～1年，亦可局部放疗。
4、免疫调节及免疫重建治疗：主要用于免疫调节的药物有4类。
（1）干扰素：有抗病毒和免疫调节作用。300万U，肌注，每周3次，3～6个月为一疗程。
（2）阿地白介素（白细胞介素-2）：可使患者淋巴细胞数增加，改善免疫功能。
（3）人血丙种球蛋白：定期使用人血丙种球蛋白可减少机会性感染的发生。
（4）中草药：如香菇多糖、丹参、黄芪和甘草酸（甘草甜素）等有调整免疫功能的作用。
（五）特殊人群的治疗方案：
（1）育龄妇女或者孕妇：WHO推荐ZDV，3TC，奈韦拉平（NVP），奈非那韦（NFV），SQV和低剂量的RTV联合使用，因为这些药物均可用于孕妇。EFV有致畸作用，不推荐育龄妇女使用。服用ARV药物的妇女必须采取适当有效的避孕措施。一些抗病毒药物（奈韦拉平和EFV，以及所有的RTV-PI）可降低口服避孕药的血浓度，因此接受这些药物治疗的妇女需要增加避孕药的剂量。
（2）儿 童：许多成人使用的ARV药物也可用于儿童，但应根据儿童体重和体表面积而调整用法。推荐儿童使用的一线药物包括ZDV/3TC加一种非核苷类药物（奈韦拉平或者EFV）或者是阿波卡韦（ABC）。需要注意的是由于缺乏足够的临床使用资料，EFV不能用于3岁以下的儿童。在一线药物治疗失败的情况下二线药物的选择方案包括改变核苷类核心药物（如将ZDV 3TC改为d4T ddI），加上一种蛋白酶抑制剂。由于茚地那韦（IDV）和SQV缺乏适合儿童使用的剂型，因此只有LPV/RTV和奈非那韦（NFV）能够用于儿童。
（3）合并结核的HIV感染者：WHO建议，对合并结核的HIV感染者一般先完成结核治疗，再开始ARV治疗。如果在结核治疗期间出现了HIV病情加重（如：CD4＜200/μL）或者出现播散性结核，须同时治疗。同时治疗时，首选一线药物，包括ZDV/3TC或者d4T/3TC加另外一种非核苷类药物或阿波卡韦（ABC）。如果服用非核苷类药物，首选EFV，因为其肝毒性小于奈韦拉平（NVP）。除了SQV/RTV，在结核治疗过程中不推荐使用其他蛋白酶抑制剂，因为它们和利福平具有拮抗作用。
（4）HIV母婴传播的阻断：从妊娠14周到34周，给HIV感染的孕妇服用ZDV 100mg，5次/d，在分娩时，ZDV静脉点滴（第1h用2mg/kg，以后lmg/kg，直至分娩。出生后8～12h，给婴儿服用ZDV糖浆2mg/kg/6h，疗程6周，可以使传播效率从25.5%的降至8%。若进一步结合剖宫产、人工喂养，可使传染效率降至2%。在孕妇分娩时服用奈韦拉平200mg、新生儿给予奈韦拉平2mg/kg，也可以取得类似预防的效果，后者简便、且价格低廉，适合于发展中国家的推广使用。
第八节 艾滋病