一、细菌性肺炎
（一）肺炎链球菌性肺炎
1、诊断依据
（1）发病特点：病原体为链球菌科、链球菌属细菌，革兰氏染色阳性，他不产生内、外毒素，其致病性主要是荚膜的侵袭作用。肺炎链球菌已分出90多个血清型，成人致病菌以1~9型居多，其中第3型毒力最强，儿童多为6、14、19、23型。
（2）临床表现：
1）青少年、壮年多见。多因身体受凉、疲劳、酗酒、及病毒感染等诱发起病。
2）起病急骤，寒战高热，咳嗽、胸痛，咯铁锈样痰。
3）阳性体征：呼吸困难，鼻翼扇动，可伴有紫绀和口唇疱疹；典型的肺实变不多见，实变肺可见胸部活动减少，听诊浊音语颤増强，管状呼吸音、湿罗音或捻发音。
（3）辅助检查：
1）X线检查：a.充血期：仅见病变部位肺纹理増粗増深，不易诊断；
b.实变期：肺部分布密度均匀的阴影，形态与肺叶轮廓相符合；
c.消散期：原实变阴影密度逐渐减低，变为散在的、大小不一的片状或条索状阴影，或仅见纹理粗。
2）化验检查：白细胞计数在1~3万，中性粒细胞増高，核左移；痰凃片或培养发现肺炎球菌；
3）血气分析：PaO ₂下降，SPO ₂下降，PaCO ₂可轻度下降。
2、鉴别诊断
1）肺水肿
2）慢性支气管炎急性发作
3）肺栓塞、肺癌。
3、治疗方案
（1）一般治疗：
1)卧床保暖，降温补液，祛痰止咳，纠正脱水。
2)有低氧血症者应予吸氧。
3)密切观察呼吸，循环状况，严重病例收进ICU。有呼衰病例经治疗无改善者应行机械通气。
（2）抗生素使用：
1)开始时抗生素的选用为经验性，以后根据临床表现及病原学检查调整。
2)轻症者可口服抗生素，严重或有呕吐者需静脉给药。
3)疗程需至退烧，白细胞正常后三天。多数为一周左右，严重病例需长达三周。
4))抗生素的经验选用：
a.院外获得性肺炎：青霉素，或氨基青霉素（如羟氨苄基青霉素），或红霉素。严重病例需选用第2或第3代头孢霉素，必要时同时使用红霉素。
b.院内感染肺炎：第2或第3代头孢霉素加氨基甙类抗生素。
c.吸入性肺炎：青霉素或氨基青霉素加替硝唑。
（二）流感嗜血杆菌肺炎
1、诊断依据
（1）发病特点：为革兰氏阴性小杆菌，大量寄居于正常人上呼吸道，仅在呼吸道局部或全身免疫防御机制损害时才入侵下呼吸道导致肺炎，甚至败血症、脑膜炎。在婴幼儿初始常为气管-支气管炎，以后发展为细支气管炎或肺炎；成人多呈支气管肺炎，大叶性分布，甚至可见两叶或两叶以上肺受累。病变融合可引起组织坏死、出现空洞，形成肺脓肿或并发脓胸。
（2）临床表现：
1）多见于慢性肺部疾病（COPD、囊性肺纤维化）糖尿病、慢性肾病、γ-球蛋白缺乏症、酒精中毒等患者，起病前常有上呼吸道感染症状；
2）婴幼儿起病多急骤，有寒战、高热、咳脓痰、呼吸急促、迅速出现呼吸循环衰竭；
3）在有慢性疾病的成人，起病较缓慢，发热、咳嗽加剧，咳脓痰或痰中带血，严重者出现呼吸困难和肺功能衰竭；
4）免疫低下患者本病多急性起病，临床类似肺炎链球菌肺炎表现，但更易并发脓胸。
（2）诊断：本病的诊断有赖于合格的痰标本，特别是从防污染下呼吸道标本分离到流感嗜血杆菌。
（二）治疗方案
可选用第二代、第三代头孢菌素、β-内酰胺类或β-内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类抗菌药物。
（三）非典型病原体所致肺炎
肺炎支原体、肺炎衣原体、军团均被认为是非典型病原体中代表性的致病微生物，都是细胞内病原体。
1、肺炎支原体肺炎
（1）诊断依据
1）发病特点：肺炎支原体经飞沫有呼吸道吸入感染，儿童和青少年易感。病变先累及气道，引起气管、支气管和细支气管炎，后炎症延及肺泡引起以单核细胞为主的肺泡渗出，并可产生灶性肺不张、肺实变，重者可见弥漫性肺泡坏死。
2）临床表现：
a、临床起病较缓，发热38oC左右，偶可高热；
b、干咳为本病最突出症状，呈阵发性剧咳，偶有脓痰和血痰。
c、阳性体征：胸部体征少，偶可闻及干、湿性罗音。
2）辅助检查：
a.X线胸片：表现多样，早期呈间质性改变，后可呈支气管肺炎表现或从肺门向肺野外周伸展的扇形阴影，肺门淋巴结肿大和少量胸腔积液偶见；
b.病原学诊断：依赖呼吸道标本培养，但技术要求高，费时需3周；血清冷凝集试验≥1：40或血清抗体检测可作为临床诊断参考，但特异性很低；PCR检测支原体DNA敏感性和特异性均较高，可用于早期诊断，但目前尚未批准用于临床。
(2)治疗方案
肺炎支原体对头孢菌素、β-内酰胺类不敏感，而大环内酯类、四环素类或喹诺酮类治疗有效，10~14天。
2、肺炎衣原体肺炎
（1）诊断依据
1）发病特点：肺炎衣原体为20世纪80年代确定的新种衣原体，儿童易感，但新近发现老年人感染在增加。经呼吸道分泌物传播，儿童衣原体肺炎症状较轻微，而成人则较重。
2）临床表现：
a.儿童和青年为易感人群，但新近发现老年人感染也在增加，经呼吸道分泌物传播；
b.儿童发病症状较轻微，成人则较严重；
c.症状：发热、咽痛、咳嗽、脓痰，常有呼吸困难，甚至呼吸衰竭；
d.少部分患者可并发心肌炎、心内膜炎和脑膜炎、吉兰-巴雷综合征、甲状腺炎等。
e、阳性体征：肺部可闻及罗音，但实变体征少。
3）辅助检查：
a.X线检查：多呈小片状浸润，重症者有大叶实变；
b.肺炎衣原体培养较困难，目前血清学诊断标准是：微量免疫荧光法（MIF）测定急性期双份血清抗体效价升高≥4倍，或单次血清IgM≥1:16或单次血清IgG≥1:512,衣原体补体结合实验（CF）抗体效价升高4倍以上或1：64，有诊断意义。
(2)治疗方案
大环内酯类、四环素类或喹诺酮类药物治疗有效，疗程10~14天。
3、肺炎军团菌肺炎
（1）诊断依据
1）发病特点：军团菌为需氧Gˉ杆菌，引起人类疾病的主要是嗜肺军团菌，有14个血清型，它广泛存在于自然界，特别是水体中，人感染军团均是由于吸入含菌气溶胶或尘土。军团菌的外膜蛋白、脂多糖、和多种蛋白酶造成肺组织损伤，细菌成分或产物可经淋巴和血行播散至肺外器官，引起多系统病变和症状。.军团菌主要引起肺炎，但常伴有肺外表现，故又称其为军团菌病；老年人和慢性病人以及免疫低下者是本病的高危人群。
2）临床表现：
a.症状：病初感乏力、头痛、肌痛、24小时后体温逐渐升至39~40oC，呈稽留热型，伴反复寒战，急性病容，出汗、呼吸急促、发绀，咳嗽、伴少量黏痰，偶见脓痰或血痰，部分患者有胸痛、呼吸困难，恶心、呕吐、水样腹泻、消化道出血；重症者可出现呼吸、循环衰竭，肺部湿罗音和实变体征；
b.庞提阿克热：是军团菌的另一类型，临床表现为发热、部分患者有头痛、寒战、全身不适，腹泻、和神经症状，也可有干咳、呼吸困难、但无肺炎的X线证据，病程呈自限性，一周内完全康复。
3）诊断要点：
a.军团菌肺炎的诊断在于提高临床识别能力，凡肺炎患者肺外症状明显，相对缓脉，低钠血症、低磷血症以及β-内酰胺类抗生素治疗无效都应警惕本病。
b.培养分离到军团菌是确诊本病的可靠依据，但需特殊培养基，且阳性率低，生长缓慢，不适用；目前血清学检测双份血清抗体滴度升高≥4倍，和尿抗原检测为最常用的方法。
c.X线检查表现为斑片状阴影或肺段实变，偶有空洞和胸腔积液。
（2）治疗方案
传统治疗用红霉素加利福平治疗有效，目前推荐用新大环内酯类和喹诺酮类药物治疗，疗效确切，不良反应少，疗程可适当缩短。
（四）葡萄球菌肺炎
1、诊断依据
（1）发病特点：葡萄球菌肺炎为G+小球菌，目前至少有32个菌种，临床标本经常分离到的有金葡菌、表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌。目前绝大多数金葡菌包括社区获得性菌株因产青霉素酶而对青霉素耐药，而甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）的比例显著增加，我国城市大医院感染相关MRSA（HA-MRSA）占金葡菌株数的50%以上。
（2）临床表现：
1）是当人体机体免疫防御机制受损时，大量吸入了定植于鼻咽部和口咽部的葡萄球菌，或吸入了经呼吸道交叉污染的葡萄球菌，并在支气管-肺部繁殖，产生炎症坏死而致病。
2）起病急骤，病情发展迅速，寒战、高热，呈稽留热型，常有大汗淋漓。病初咳嗽轻，后出现脓血痰。
3）阳性体征：高热、胸痛、呼吸困难、发绀，精神萎糜、神志模糊、体质衰弱、脉搏速弱、可闻及散在湿罗音，病变融合则有肺实变体征，并脓胸或脓气胸时则有相应体征。
（3）诊断要点
1）X线胸片：
a.吸入型：早期仅有肺纹理增粗或小片状浸润，迅速进展出现叶段浸润，以两下肺野多见，后病灶内坏死成为肺脓肿，可见空腔和液平。进而发展为肺气囊肿，葡萄球菌的组织破坏力极强，极易发展为脓胸或脓气胸。
b.血源型：显示两肺周边部位多发性大小不等斑片状或团块样阴影，类似转移性肿瘤，随病变发展出现肺气囊肿，并迅速发展为肺脓肿。
肺浸润、肺脓肿、肺气囊肿和脓（气）胸是葡萄球菌肺炎的四大X线特征，在不同类型和病期以不同的组合出现。
2）合格的咳痰标本或防污染下呼吸道标本或脓性胸液可培养到葡萄球菌，可确诊。但单纯咳痰标本或MV患者气管吸引物定性培养到葡萄球菌，通常不能诊断葡萄球菌肺炎，但如果有临床表现和胸部影像学显示典型金葡X线特征，则有病原学诊断意义。
2、治疗方案
按分离菌株对甲氧西林是否耐药而定，甲氧西林敏感金葡菌MSSA可选甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林或双氯西林，第一代头狍菌素。甲氧西林耐药金葡菌MRSA需使用糖肽类抗生素（万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁），必要时联合利福平或呋地西酸，新药利奈唑胺穿透力强，肺组织浓度很高，推荐用于MRSA所致的HAP/VAP的治疗。
（五）克雷白杆菌性肺炎
1、诊断依据
（1）发病特点：又称肺炎杆菌，是最早被认识的、可以引起肺炎的Gˉ杆菌，也是当今CAP和HAP中很常见的Gˉ杆菌之一，肺炎克雷伯杆菌主要为内源性感染，即口咽部定植菌随分泌物误吸，其口咽部定植菌可以是患者自身原发性的，也可是源自其他患者或医护人员交叉感染所致继发性的。病变呈大叶性或小叶性或两者兼有。首先为渗出和实变，继之血管栓塞至组织坏死，有空洞或多发性肺脓肿形成。
（2）临床表现：
1）好发于原有慢性肺部疾病，糖尿病、手术后或酒精中毒者也可引发此病。以男性中老年为多，主要为内源性感染，即口咽部定植菌随分泌物误吸。
2）起病突然，咳嗽痰多，痰粘不易咯出，典型的为砖红色胶冻样痰，少数为铁锈色痰或血痰。
3）可有寒战发热，伴胸痛，部份患者呈慢性经过，或迁延为慢性坏死性肺炎，以咯痰、衰弱、贫血、肺脓肿为主要表现。
4）阳性体征：典型肺叶病变都可查到肺叶实变的体征。
（3）辅助检查：
a、X线检查：右肺、两下肺、上叶后段为好发部位，病变肺叶呈致密阴影，间隙下坠，亦可有蜂窝状空洞。
b、化验检查：白细胞计数可增高，亦可下降，贫血象，涂片可见Gˉ杆菌，下呼吸道防污染标本、血液或胸液标本培养到克雷白杆菌属。
2、诊断要点
临床症状和X线征象无诊断特异性，病原学检查到克雷白杆菌可确诊。
3、治疗方案
（1）一般支持治疗（同肺炎链球菌肺炎）
（2）抗感染治疗：可选择-内酰胺类，重症患者联合氨基糖苷类或喹诺酮类，在抗生素使用频度低，耐药箘率低的地区，或药敏试验敏感者，可选用第一至第三代头孢菌素，在第三代头孢菌素有先锋必、菌必治等广泛使用地区，肺炎克雷伯杆菌産ESBLs株流行，常呈多耐药，需应用碳青霉烯类抗生素。
（3）对症治疗：可根据病人情况给予输血、静脉输入营养和止咳化痰等措施。
（六）铜绿假单胞菌肺炎
1、诊断依据
（1）发病特点：通常称绿脓杆菌，Gˉ杆菌，需氧生长，广泛分布于自然界，特别是医院环境中，是HAP的常见病原菌。吸入性绿脓杆菌肺炎的病理改变为弥漫性浸润和小脓肿形成。败血症性出血性肺炎与吸入性肺炎的区别在于有绿脓杆菌血管炎表现。
（2）临床表现：
1）吸入性感染，中毒症状明显，高热、多呈弛张热，心率相对缓慢，可伴有精神、神经症状；
2）咳嗽、咳痰，痰呈翠绿色或黄脓性，呼吸困难，发绀，重者呼吸衰竭；
3）合并败血症时皮肤可见中央坏死性出血疹，有特征性。
4）阳性体征：体检肺部可闻及罗音，大片实变或肺脓肿形成时有实变体征。
（3）辅助检查：
1）X线胸片显示支气管肺炎型、实变型、肺脓肿型等不同类型。
2）单纯痰培养铜绿假单胞菌阳性临床意义不大，合格痰标本多次纯培养且浓度10cfu/ml,有参考价值，防污染下呼吸道分泌物、血液、胸液培养阳性是确诊的依据。
2、治疗方案
铜绿假单胞菌肺炎的经验抗感染治疗，通常釆用抗假单胞-内酰胺类，如替卡西林、头孢哌酮、美罗培南、或含酶抑制剂哌拉西林/三唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦联合抗单胞菌氨基糖苷类阿米卡星、妥布霉素）、或喹诺酮类。由于耐药率高，根据培养和药敏结果调整抗生素治疗为佳。
二、病毒性肺炎
（一）诊断依据
1、发病特点：病毒性肺炎的病原体大致可分为两类：呼吸道病毒（流感病毒、付流感病毒、高致病性禽流感病毒、麻疹病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、SARS-CoV等）和疱疹病毒（水痘-带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒和巨细胞病毒）。前者经呼吸道传播具有较强传染性和一定季节性；后者除水痘-带状疱疹病毒经呼吸道传播、传染性较强外，其余传染性相对较弱，多为接触传播，常见于免疫低下宿主。病理上多为间质性肺炎，肺泡间有大量单核细胞，肺泡水肿，病变范围可局限也可弥漫，随着病情进展可导致肺实变，吸收后可留有纤维化。
2、临床表现：
1）大多急性起病，全身症状有发热、头痛、全身肌肉酸痛、乏力等；
2）呼吸道症状有咳嗽，以干咳为主，偶有痰血和咯血，常有呼吸困难，合胞病毒肺炎有明显喘息；
3）儿童、老人、免疫力低下者病毒性肺炎以及某些特殊病毒所致肺炎病情笃重常导致心肺功能衰竭。如巨细胞病毒、SARS-CoV、汉坦病毒等。
3、辅助检查：
1）X线表现病毒性肺炎多为间质性浸润，呈毛玻璃状，随病情发展可出现肺泡实变和融合，呈小片状浸润乃至大片致密影如"白肺"。
2）病毒性肺炎的诊断需要病毒培养，或血情面医学检测或组织病理上见到病毒包涵体。
（二）治疗方案
抗病毒治疗特异性较强的药物有：流感病毒可早期选用金刚烷胺、金刚乙胺、神经氨酸酶抑制剂奥司他韦和扎那米韦，前两者仅作用于甲型流感病毒，后两者对甲、乙型均有效。疱疹病毒可选择阿昔洛韦和更昔洛韦，呼吸道合胞病毒可选用利巴韦林，该药也被试用于SARS和汉坦肺出血综合征。
三、真菌性肺炎
（一）肺念珠菌病
1、诊断依据
（1）发病特点：肺念珠菌病源于误吸或经血行播散（可继发于念珠菌菌血症）。前者很少见，后者见于粒细胞缺乏、中心静脉留置导管、腹部大手术、激素和抗生素治疗、糖尿病、肾功不全、器官移植等高危人群。
（2）临床表现：
1）持续发热，早期呼吸道症状不明显，随病情进展，咳嗽、咳痰增加，白色黏液痰，相当粘稠或有胶东样小块物，偶带血丝，也可见脓痰；
2）血型播散型常出现迅速进展的循环和呼吸衰竭。
3）阳性体征：肺部可闻及湿罗音。
（3）辅助检查：
1）X线胸片呈支气管肺炎改变，或片状浸润及融合，可有空洞。
2）血培养念珠菌阳性是念珠菌菌血症可靠的诊断证据；在念珠菌菌血症高危人群连续微生物监测呼吸道和其他部位标本，若2个或2个以上部位多次分离到念珠菌，结合临床表现，可以有诊断参考价值。
2、治疗方案
可选择卡泊芬净、米卡芬净、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、两性霉素B等。
（二）肺曲霉病
1、诊断依据
（1）发病特点：曲霉肺部感染在尸检统计资料中是第一位的真菌性肺炎。下呼吸道曲霉感染有过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）、肺曲霉球和急性侵袭型肺曲霉病（IPA）。
（2）临床表现：
（1）ABPA的特征性表现为反复发作的喘息、咯血；影像学显示中心型支气管扩张或粘液嵌塞；周围血嗜酸性粒细胞增高、血清总IgE及特异性IgE和IgG升高；激素治疗可缓解症状，并可预防支气管扩张、不可逆性气道阻塞和肺纤维化的发生。
（2）肺曲霉球的临床主要症状是咯血；影像学特征是圆形致密阴影伴半月形透光区；咯血反复发作且量较多时应予手术切除治疗。
（3）IPA见于真菌感染高危人群，有发热、咳嗽和胸痛，咯血相当常见，严重者出现呼吸衰竭；临床诊断困难，但CT显示浸润性肺部阴影边缘有晕影和空气半月征有重要的提示诊断意义；血清学检测曲霉抗原半乳糖甘露聚糖敏感性和特异性较高，有重要诊断意义。
2、治疗方案（与肺念珠菌病类同）。
（三）肺隐球菌病
1、诊断依据
（1）发病特点：肺隐球菌病多见于免疫抑制宿主，特别是HIV或AIDS，也可见于免疫正常人群。
（2）临床表现：
1）临床症状轻重不一，可有发热、干咳、偶有少量咯血，乏力、体重减轻等，重症患者有气急和低氧血症；
2）影像学表现多样，较为特征性的征象为单发或多发结节，常有空洞，多位于周围肺野，HIV患者并发本病者可呈弥漫性粟粒状改变；
3）隐球菌荚膜多糖抗原检测特异性高、快速、灵敏，合并脑膜炎者脑脊液墨汁染色图片镜捡发现隐球菌有助于诊断。
2、治疗方案（与肺念珠菌病类同）
（四）肺毛霉菌病
1、诊断依据
（1）发病特点：此病见于严重的基础疾病和免疫低下患者。
（2）临床表现：
1）临床表现高热、咳嗽、咳痰、胸痛和呼吸困难等，偶尔病变累及肺动脉导致致命性大咯血；
2）胸部X线显示迅速融合的肺实变，常有空洞或肺梗死征象。
2、治疗方案：常用两性霉素B，预后大多不佳。
（五）肺孢子菌肺炎
1、诊断依据
（1）发病特点：肺孢子菌有两种，卡氏肺孢子菌和伊氏肺孢子菌，本病多见于AIDS和其他原因的细胞免疫抑制的患者，主要感染类型是肺炎。
（2）临床表现：
1）发热、干咳、渐进性呼吸困难；
2）即使肺内出现大片炎症改变，但体征很少；
3）影像学早期呈弥漫性肺泡和间质浸润性阴影，迅速融合而成为广泛肺实变，可见支气管充气征，一般不累及肺尖、肺底和肺外带；
4）咳痰、导痰、BAL标本或肺活检标本仍是目前本病的基本诊断方法。
2、治疗方案：治疗的主要药物是SMZ-TMP，重症加用糖皮质激素。
四、肺寄生虫病
肺部治病寄生虫由原虫、蠕虫、节肢动物五口吸虫和螨，其致病或为直接侵犯，或为过敏反应。前者可以是原发性肺部感染，也可是继发于邻近器官病变的扩散；后者表现为各种类型（单纯性、迁延性、热带性）的肺嗜酸性粒细胞浸润，大多伴随于蠕虫移行症。有些寄生虫病如肺吸虫病常有地域性流行特征，但现在流动人口增加，非流行区医生也许掌握有关知识，以防误诊和漏诊，此外，由于免疫低下宿主增加，对于某些易感寄生虫如弓浆虫病、粪类圆形虫病尤需提高警惕。
第四节 按病原学分类常见肺炎各论