一、诊断依据
（一）发病特点：任何因素造成胸膜内外渗出增多和（或）再吸收减少的失平衡状态，即出现胸膜腔内液体增多时，即称为胸膜腔积液。其病因有以下几类：
（1）感染性胸腔积液：各种细菌、病毒及寄生虫等生物体引起的感染；
（2）肿瘤性胸腔积液：肺癌胸膜转移、间皮瘤、恶性淋巴瘤、梅格斯氏综合征。
（3）结缔组织病、风湿性、红斑狼疮、结节性多动脉炎。
（4）胆固醇性胸膜炎、乳縻性、腹膜炎性胸膜炎、血胸与血气胸、漏出性胸积液。
（二）临床表现：
症状：除原发病症状外，还有胸痛、咳嗽、劳力性气促。
（1）少量积液常无症状。
（2）中量积液活动后气促。
（3）大量积液，症状与液体渗出速度及对侧肺代偿能力有关，由于肺呼吸面积受压减少，常有明显气促，心跳加快等症状。包裹性积液，叶间隙、肺底积液易与肺内或胸膜肿瘤相混淆。中毒症状，畏寒发热盗汗食少乏力等症状。
（4）阳性体征：颈静脉气管偏移，胸廓呼吸运动浅促、肋间隙增宽、叩诊浊音、实音、听诊呼吸音减弱消失。心界缩小、心尖搏动减弱、心音遥远。上下肢水肿情况。
（三）辅助检查：
1、X线可证实积液阴影及协助定位，大体估计液体量。
2、 B超可确定积液量，了解是否分隔，穿刺定位，特别是包裹性积液指导穿刺。
3、 胸腔穿刺和胸液检查：
（1）胸水常规检查：1）外观，2）细胞计数与分类，3）找病原体、肿瘤细胞可提供病因学诊断；
（2）胸水生化检查：PH、蛋白质、葡萄糖、脂类检测。
4、 酶学测定：腺苷脱氨酶、乳酸脱氢酶、血管紧张素转化酶、溶菌酶、酸性磷酸酶、淀粉酶等
5、癌胚抗原检查
6、 免疫学检查
7、细胞学检查
8、病原学检查
二、诊断要点
（一）确定有无胸腔积液
（二）区分漏出液和渗出液：胸液蛋白量/血清蛋白量＞0.5；胸液中LDH含量＞200U/L；胸液LDH/血清LDH>0.6，凡符合以上3条中任何1条即考虑渗出液，反之为漏出液。
（三）明确胸腔积液病因
1、漏出液：病因诊断较简单，结合病史不难诊断。其主要病因不外乎：
1）充血性心力衰竭
2）肾病综合征
3）肝硬化腹水入胸
4）其他尚有急性肾小球肾炎、缩窄性心包炎、腹膜透析、粘液水肿、药物过敏和放射反应。
2、渗出液：病因较复杂。在我国以结核性胸膜炎最常见，其次为恶性肿瘤、细菌感染，肺栓塞相对较少。
三、鉴别诊断
胸腔积液以结核性最多见。也多见于其他疾病。一般可通过胸水常规检查，化学分析，细菌培养找肿瘤细胞，胸膜活检加以鉴别。
四、治疗方案
下面简要介绍结核性胸膜炎、恶性胸腔积液和化脓性胸腔积液3种常见渗出性胸膜炎的治疗。
（一） 结核性胸膜炎：
1、一般治疗，胸水未消退并有发热等中毒症状，应卧床休息；发热和胸水消退可起床活动，增加营养；
2、 抗痨治疗见肺结核常规；
3、 胸腔穿刺抽液，中等量以上积液可适当穿刺抽液，以减轻或解除积液对心肺的压迫，每
次抽液量不宜超过1000ml ，每日或隔日一次；
4、 糖皮质激素治疗，降低炎症反应，减轻结核中毒症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连和
增厚的机会。常规用量泼尼松20～30mg/d，待体温正常，胸液明显减少后逐渐减量至仃药；
5、 外科治疗，结核性脓胸，合并支气管胸膜瘘，显著胸膜增厚，胸膜瘤严重影响肺功能者。
（二）恶性胸腔积液：
1、病因治疗：针对不同肿瘤釆取相应抗肿瘤治疗。
2、胸腔穿刺抽液：抽液虽能减轻积液对心肺的压力，但反复抽液可使大量蛋白丢失，加速衰竭，因此抽液需综合考虑，适可而止。
3、胸腔局部治疗：
（1）胸腔注入抗肿瘤药：可在抽液后注入，常用药物有顺铂40～80mg、阿霉素30mg、丝裂霉素10～20mg、博莱霉素60mg、氟尿密定750～1000mg等，此法有杀伤癌细胞作用，又可缓解胸液产生，可引起胸膜粘连；
（2）胸腔注入生物免疫抑制剂：如短小棒状杆菌疫苗、胞必佳、干扰素、淋巴细胞因子激活的杀伤细胞（LAK)细胞、肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL）等。
（3）胸膜粘连术：常用四环素（每次＜2g）、滑石粉（每次＜5g）、多西环素等粘连剂使胸膜粘连，闭锁胸膜腔，减少胸水生成。
4、行胸腔局部治疗时注意事项：
1）注药前应先抽液，减少胸水，以提高疗效；
2）注药同时可注入少量利多卡因和地塞米松，减轻局部胸痛及发热；
3）嘱患者注药后24小时卧床，定时不断翻身，以便药物能与胸膜或病灶充分接触，达到最佳治疗效果；
4）每次注射5~10ml液体为宜。
（三）脓胸：
脓胸的治疗原则是：控制感染，引流胸腔积液，促使肺复张，恢复肺功能。
1、针对脓胸的病原菌尽早应用强有力的抗感染治疗；
2、可采用闭式引流，并用碳酸氢钠液或生理盐水反复冲洗胸腔，后注入适量抗生素和链激酶，使脓液变稀易于引流；
3、对于支气管胸膜瘘者不宜胸腔冲洗，以免引起窒息和细菌播散；
4、慢性脓胸有广泛胸膜增厚、胸廓塌陷、肺包裹不能张开，伴有慢性消耗（杵状指、趾）者，应考虑作胸膜剥脱术或胸廓改形术；
5、同时加强支持疗法给予高蛋白、高能量和高维生素食物，纠正水电解质紊乱维持酸碱平衡。
第一节 胸腔积液