第一章 心力衰竭
心力衰竭简称心衰，是由心脏结构性或功能性疾病所导致的一种临床综合征，由各种原因的初始心肌损害（如心梗、心肌病、炎症、血流动力负荷过重等）引起心室充盈和射血能力受损，最后导致心室泵血功能低下，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留。心衰是一种症状性、进展性、严重性疾病，表现为血流动力学障碍，渐进性心室重构，是心血管疾病的最后阶段，死亡率高，预后不良。
第一节 慢性心力衰竭
一、诊断依据
（一）发病特点：慢性心衰是不同病因引起器质性心血管病的主要综合症，是临床常见的危重病症。心衰的临床表现主要为体循环或肺循环淤血以及心排出量降低所引起的症状和体征。
（二）临床表现：
1、左心衰竭：主要表现为肺循环淤血和心排出量降低所致的临床综合征。
（1）症状：呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、体力下降、乏力、虚弱；后期可出现意识模糊、记忆力减退、焦虑、失眠等精神症状；夜尿增多、尿量减少、严重者出现肾前性肾功能不全；
（2）阳性体征：
1）肺部体征：肺部湿罗音，可伴有哮鸣音及干湿性罗音；
2）心脏体征：心尖搏动点左下移，心率加快，舒张早期奔马律，P2亢进，见于急性心肌损害、如急性重症心肌炎、急性心肌梗死、急性心衰发作；心尖部可闻及收缩期杂音见于左心室扩大引起的相对二尖瓣关闭不全，或瓣膜、腱索断裂引起的而尖瓣关闭不全；交替脉见于左心室射血分数增加引起的心衰，如主动脉狭窄、高血压、冠心病等。
3）一般体征：严重呼吸困难者有口唇发绀、颧部潮红、心率快、脉压小、动脉收缩压下降等；外周血管收缩表现为四肢发冷、末梢苍白、指趾发绀、窦性心动过速、心律失常等交感神经活性增高征象。
2、右心衰竭：主要表现为体循环淤血为主的临床综合征。
（1）症状：
1）消化系统症状：胃肠道淤血可引起食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、便秘、上腹痛等；肝区淤血可引起肝肿大、肝区疼痛、右上腹饱胀、长期肝淤血可致心源性肝硬化。
2）泌尿系统症状：肾脏淤血可有白天少尿、夜间多尿、少量蛋白尿、透明或颗粒管型、红细胞、血尿素氮升高等。
3）单纯右心衰可轻度气喘，二尖瓣狭窄发生右心衰时，肺淤血可轻度呼吸困难。
（2）阳性体征：
1）肝-颈静脉返流征、肝大并压痛、水肿（早期下肢浮肿、晚期全身凹陷性水肿）、胸水和腹水；
2）心脏体征：心率快、胸骨下部左缘可见明显心搏动、三尖瓣区听诊可闻及右室舒张期奔马律、收缩期杂音可见全心扩大征象；
3）其他：发绀、脉压降低、奇脉。
3、全心衰竭：鉴于心脏病晚期，同时具有左、右心衰的临床表现。
（三）辅助检查：
1、化验检查：
（1）常规化验：1）血常规：血红蛋白降低提示贫血；白细胞增加、中性粒细胞增多提示有感染；2）尿常规和肾功能：少量蛋白尿、透明或颗粒管型、红细胞血尿素氮和肌酐升高，有助于与肾脏疾病和肾病性水肿相鉴别；3）电解质和酸碱平衡检查：低钾、低钠血症和代谢性酸中毒是难治性心衰的诱因；4）肝功检查：丙氨酸氨基转移酶（ALT）、r-谷氨酰转肽酶（r-GT）、总胆红素轻度升高，有助于与非心源性水肿鉴别，低蛋白血症也见于右心衰晚期；5）内分泌功能：心衰晚期可见甲减、皮质醇减低、也是心衰诱发加重和难治的原因。
（2）脑钠肽检查：检测血浆脑钠肽（BNP)和氨基末端脑钠肽（NT-proBNP)有助于心衰诊断和预后判断。慢性心衰评价标准：NT-proBNP<400pg/ml，BNP<100pg/ml，不支持心衰断；NT-proBNP>2000pg/ml、BNP>400pg/ml，支持心衰诊断；NT-proBNP400～2000pg/ml，BNP100~400pg/ml，应考虑其他原因，如肺栓塞、慢阻肺、心衰代偿期等。
2、超声心动检查：是心衰最有价值的检查。
3、心电图检查：可提供既往心梗、左室肥厚、广泛心肌损害、心律失常等信息。
4、X线胸片：可提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺疾病的信息。
5、核素心室造影及心肌灌注显像检查：对鉴别扩张型或缺心性心肌病有一定帮助。
6、其他：冠状动脉造影、心內膜心肌活检、心导管等。
二、鉴别诊断
1、左心衰应与肺疾病相鉴别：慢阻肺、急性心源性哮喘、支气管哮喘；
2、右心衰和全心衰应与心包炎、肾源性水肿、肝硬化水肿等病鉴别。
三、治疗方案
（一）病因治疗：
1、积极治疗原发病。
2、去除诱因：控制感染，纠正心律失常、贫血、电解质紊乱、肺梗死等。
（二）一般治疗：监测体重，戒烟戒酒、限钠限水、根据病人营养状况调整调理饮食、适度运动、慢性心衰无给氧指征，急性心衰需给予氧气治疗。
（三）药物治疗：
1、改善血流动力学的治疗:
（1）利尿剂的应用：早期应用，无液体潴留者不需使用，轻中度心衰可选用噻嗪类利尿剂，重度心衰者选用襻利尿剂，急性心衰或有肿水肿，首选襻利尿剂静注，但心源性休克不宜使用。利尿期间应防治电解质丢失引起的各种并发症。一般每天口服氢氯噻嗪25mg，呋塞米20mg，托拉塞米10mg。
（2）洋地黄的应用：适应于有症状的慢性收缩性心衰患者。禁忌证和慎用情况：窦房传导阻滞、二度或高度房室传导阻滞和急性心梗患者禁用，当与抑制窦房结或房室结功能的药（如胺碘酮、β受体阻滞剂）合用时必须谨慎。方法：地高辛0.125～0.25mg/d口服，4～8小时获最大效应，控制房颤心室率，可与β受体阻滞剂合用，不推荐地高辛增加剂量。连续口服相同剂量经5个半衰期（约7天后）血浓度可达稳态。洋地黄应用过量会引起中毒，心律失常，胃肠道反应厌食、恶心、呕吐，神经精神症状，昏睡、视觉异常、定向障碍、精神错乱等。
洋地黄中毒的治疗：早期诊断并立即停药，快速性室性心律失常，50～100mg利多卡因溶于40ml葡萄糖液中缓慢静推。同时纠正低钾低镁血症，心动过缓可用0.5～1mg静注，胃肠道反应随洋地黄排泄渐消失。
（3）正性肌力药物的静脉应用药物种类：慢性心衰加重阶段，难治性心衰、心脏手术后心肌抑制所致急性心衰，可以短期应用正性肌力药，但临床试验证明此类药长期应用使心肌劳损加重，增加心衰死亡率。方法：多巴酚丁胺100～250ug/min，多巴胺250～500ug/min，米力农负荷量为2.5～3mg，继以20～40ug/min予以静脉滴注，疗程3～5天。
（4）血管扩张剂：硝酸酯类常被合用。
2、延缓心室重构的治疗：（详细药物种类、剂型、剂量请参见高校第2版《内科学（上册）》199页表3-2-1）。
（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)：有良好的扩血管和抗增生作用。禁忌证：ACEI曾引起血管性水肿导致的喉头水肿、无尿性肾衰、妊娠妇女。除此而外，所有慢性收缩性心衰者均需终身应用。常用有卡托普利、依那普利、培哚普利等等。
（2）β受体阻滞剂：治疗初期具有负性肌力作用，长期应用却具有改善内源性心肌功能的“生物学效应”。禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞（按装起搏器者除外）心衰有明显液体潴留时，（应先利尿达到干体重后再开始应用）。所有慢性收缩性心衰Ⅱ、Ⅲ级（美国纽约心脏病协会NYHA心功能分级，见高校第2版《内科学（上册）》196页）且病情稳定患者应尽早开始应用该药，需终身使用，有禁忌证或不能耐受者除外。常用药有琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛尔等等。
（3）醛固酮受体拮抗剂：在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂可进一步抑制醛固酮的有害作用，降低全因死亡率、心源性猝死和心衰住院率。禁忌证：高钾血症和肾功异常者禁用，有发生这两种潜在危险者慎用。ACEI适用于中、重度心衰者；急性心梗后并发心衰者。常用药有螺内酯、依普利酮等。
（4）血管紧张素受体阻滞剂（ARB）：ARB阻断经ACE和非ACE途径产生的AngⅡ与AngⅡ受体Ⅰ型（ATI）结合，理论上其阻断AngⅡ的作用更完全，在有效控制心衰方面发挥了重要作用。目前心衰仍以ACEI为首选，ARB用于不能耐受ACEI患者。常用药有坎地沙坦、缬沙坦、氯沙坦等等。
3、抗凝与抗血小板治疗：
对心衰伴冠心病、糖尿病、脑卒中，有二级预防适应证者必须用阿司匹林75～150mg/d抗血小板治疗；对心衰伴房颤者应长期应用华法林抗凝治疗。
（四）非药物治疗：
1、心脏再同步化治疗
2、心脏移植。
（五）心衰伴随疾病的治疗：
1、心衰伴高血压：在心衰常规用药基础上血压仍不能控制血压，可加用CCB如氨氯地平等。
2、心衰伴糖尿病和血脂异常：β受体阻滞剂有利于机体组织器官的全靣保护。
3、心衰伴冠心病：心绞痛者应选择硝酸酯类和β受体阻滞剂，加用改善心肌能量代谢药曲美他嗪、心梗者应用ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂可降低死亡风险。
4、心衰伴心律失常：无症状的室性心律失常不主张抗心律失常药物治疗，室性心律失常可用阝受体阻滞剂长期治疗，可降低心衰猝死和心衰死亡率，反复发作致命性室性心律失常可用安碘酮。有猝死、室颤风险者建议植入心脏转复除颤器。
5、心衰伴肾功不全：肾功不全者应慎用ACEI，血肌酐>5mg/ml时应做血透。
（六）难治性心衰的治疗要点：慢性心衰经最佳方案治疗后，仍不能改善症状或持续恶化，称难治性心衰。
1、调整心衰治疗药物及治疗方案；
2、处治低钠血症；
3、处治顽固性水肿；
4、静脉应用正性肌力药和血管扩张剂；
5、机械和外科治疗。
（七）舒张性心衰的治疗要点：
1、纠正液体潴留；
2、逆转左室肥厚；
3、积极控制血压；
4、血运重建治疗；
5、控制房颤心率和心律；
6、其他：不宜使用地高辛，同时合并收缩性心衰以治疗后者为主。请参看高校第2版《内科学（上册）》201~202页。
第一节 慢性心力衰竭