一、房性期前收缩
（一）诊断依据
1、发病特点：也称房性早搏，是早于基础心律而提前出现的房性异位搏动。心脏结构和功能异常是房早的常见病因，如心瓣膜病、高血压心脏病、冠心病和肺源性心脏病，甲亢，心脏正常者发生紧张、焦虑或饮酒后也可发生房早。
2、临床表现：心慌、心悸、心跳停顿是房性早搏的常见症状，心脏听诊可闻及心律不齐提前出现的心搏伴第一心音增强，之后出现较长的间歇。
3、心电图特点：房性早搏的P′波提前出现与其前窦性心律的P波形成配对间期，其长短代表房性期前收缩的提前程度。P′波形态取决于房性早搏出现的心房部位，但不同于窦性P波。P′-R间期可正常，也可延长或不能传导至心室（称为未下传的房性早搏），已发生在配对建起较短，或并存房室传导障碍的患者。房性早搏伴随的QRS波群的形态和时相多正常，也可因遇上左右束支的功能不应期而发生左或右束支的传导阻滞，出现QRS波群宽大畸形。房性早搏之后的长间歇（代偿间歇）与配对间期之和多短于两倍窦性P-P间期（代偿间歇不完全）。
（二）治疗方案
1、房性早搏应重视病因治疗和消除诱因；
2、偶发的房性早搏或症状不明显者无需使用抗心律失常药物；
3、症状明显、房性早搏较多或诱发了房性心动过速甚至房颤者，可使用Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药。
二、房性心动过速
（一）诊断依据
1、发病特点：为连续发生3个或以上的快速心房激动，其频率多为120~220次/分，简称房速。房速的发生机制多为房内折返、自律性增多和触发活动，房速起源部位涉及病变心房肌、特殊解剖部位（如心耳、肺静脉口部）、手术瘢痕或补片。
2、临床表现：
（1）短阵发作者多表现为阵发性心慌、胸闷；
（2）持续发作者，心率快或并存束支阻止者，有明显的血流动力学影响，除心慌、胸闷、血压下降外，重者可引起心绞痛，诱发或加重心功能不全；
（3）持续无休止发作的房速，可引起心动过速依赖性心肌病，表现为心脏扩大，射血分数下降，慢性充血星新功能不全。
3、心电图特点：
房速P′波形态异于窦性P波，频率120～220次/分，单源性房速其P′波形态类同，Ⅰ和aVL导联P′波负向，提示房速起源于左房，V1导联P′负向，提示房速起自右房。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的P′正向或负向，提示房速起自心房上部或下部。多源性房速P′波形态有2中或以上，各形P′波频率或间期不同，当P′形态有3种或以上时，又称为紊乱性房速。
房速的P′-R间期≥0.12秒，房速频率较快或并存房室传导障碍时，P′-R间期≥0.2秒或出现不同比例的房室传导阻滞。
房速引起的QRS波群形态和时限多正常，少数可并发功能性束支阻滞而出现QRS波群宽大畸形，类同左或右束支阻滞。
（二）治疗方案
1、房速发作期治疗：
（1）对于心脏结构和功能正常的患者，可选择胺碘酮（150mg）或普罗帕酮（75mg）静脉注射，继之静脉滴注维持治疗，多数房速可在频率减慢的基础上恢复窦性心律。
（2）也可选择维拉帕米静脉注射，抑制房室传导而使房速频率减慢，终止部分触发活动引起的房速而转为窦性心律。
（3）伴有心功不全的房速或多源性房速，应选择胺碘酮或洋地黄类药静脉注射，以减慢心室率或转复为窦性心律。
2、预防房速复发：
在病因治疗和消除诱因的基础上，对房速频发者，可选择Ⅰa类、Ⅰc类、Ⅲ类或IV类抗心律失常药口服，预防复发，长期口服抗心律失常药尤其是I类、Ⅲ类药，有致心律失常作用，临床应慎用。
3、射频消融治疗：单源性房速频发或持续无休止发作者，射频消融可作为一线治疗，达到根治目的。
三、心房扑动
（一）诊断依据
1、发病特点：简称房扑，房扑是一种心房激动频率达250～350次/分的快速房性心律失常。可表现为阵发性和持续性发作，部分患者房扑和房颤交替出现，称为不纯性房扑。
2、临床表现：
（1）阵发性房扑症状较轻，多为阵发性心慌或胸闷，但如房扑室率快1：1传导或并存预激综合征、并存器质性心脏病，则可诱发心源性休克或急性肺水肿；
（2）持续性房扑室率不快时，症状也较轻，当运动时心率成倍增加，多数患者有运动耐量降低，只有并存器质性心脏病时，持续性房扑可诱发或加重心功不全。
3、心电图特点：
（1）典型房扑：窦性P波消失，代之以振幅、间期较恒定的房扑波，频率250～350次/分，房扑波首尾相连，呈锯齿状，房扑波之间无等电位线，Ⅱ导联为负向，V1导联为正向，心房扑动波多为2：1传导，间断4：1传导至心室。
（2）非典型房扑：频率约300次/分，Ⅱ导联为正向，V1导联为负向，心房扑动波以2：1传导，间断4：1传导至心室。
（二）治疗方案
1、控制心室率：选择房室交界区阻滞剂，如非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（首选维拉帕米）或β受体阻滞剂，以减慢心率，缓解症状。对心功不全者应用洋地黄来控制心率，改善心功能；
2、转复窦性心率：病情稳定或房扑心室率得到有效控制的患者，可选择静脉或口服Ⅲ类、Ⅰa类和Ⅰc类药物转复窦性心律，Ⅲ类药中胺碘酮最常用，而静脉注射伊布利特转复为窦性心律的成功率较高；对于房扑1：1传导或并存心室预激者，心室率极快，易引起急性肺水肿或心源性休克危及生命，此时首选体外同步心脏电复律，成功率几近100%。
3、射频消融治疗：复发的阵发性房扑和持续性房扑，药物治疗无效或不能耐受药物毒副作用，可选择射频消融治疗，狭部依赖性房扑消融的成功率可高达95%。
4、预防血栓栓塞：可选择口服阿司匹林或华法林。
四、心房颤动
（一）诊断依据
1、发病特点：简称房颤，是一种心房激动频率达350～600次/分的快速性心律失常。根据发作的特点可分为初发（首次发作）、阵发（反复发作，可自行终止）、持续（经治疗可转复窦性心律）和永久（难以转复和维持窦性心律）性房颤。一般将房颤发作在72h以内者称急性房颤，超过72h则称为慢性房颤。
2、临床表现：
（1）急性房颤心室率常较快，心慌、胸闷、气促等症，有气质性心脏病者，可诱发或加重心功不全，甚至诱发急性肺水肿；
（2）慢性房颤心室率不快，症状较轻，可有心悸、胸闷、运动耐量下降，并存气质型心脏病者可诱发加重心功不全，心衰伴房颤，房颤是心源性死亡和全因死亡的重要危险因素。慢性房颤易形成左房附壁血栓，尤其是脑栓塞是重要的致残和致死原因。
（3）心脏听诊：可发现心率快慢不一，心音强弱不等，节律不规整，心率快于脉率，脉搏短绌。
3、心电图特点：
（1）窦性P波消失，可见快速而不规则的房颤波或f波，频率达350～600次/分，V1导联较清楚。
（2）QRS波群节律不规则，R-R间期绝对不等，QRS波群形态尙正常，但也可发生功能性束支阻滞，而使QRS波宽大畸形，常发生在长R-R间期之后。
（3）动态心电图：可发现房颤患者夜间心室率较慢，甚至出现长达2秒以上的心室停搏。
(二)治疗方案
在控制相关疾病和改善心功能的基础上控制心室率，复转和维持窦性心律，预防血栓栓塞是房颤的治疗原则。
1、控制心室率：控制心室率是缓解症状，改善新功能的重要措施。特发性房颤或心功能正常者，可首选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂如维拉帕米，静脉注射之后可口服维拉帕米、β受体阻滞剂维持；慢性房颤可将室率控制在60～70次/分；并发心功能不全者，宜选用洋地黄类药物。
2、发转和维持窦性心律：阵发性房颤反复发作者，可选用Ⅰa类、Ⅰc类和Ⅲ类药物口服维持窦性心律，其中胺碘酮疗效最好，但长期使用有明显的毒副作用；持续性房颤，病史不超过一年，左心房增大不明显，无心房附壁血栓，可考虑复律和维持窦性心律治疗，复律治疗可选择Ⅰa、Ⅰc和Ⅲ类药物。药物复律无效者可考虑体外同步复律，复律成功应继续口服Ⅰa、Ⅰc和Ⅲ类药物维持窦性心律。
3、射频消融治疗：在电解剖标测指导下的射频消融术治疗阵发性房颤的成功率达70～90%，慢性房颤的成功率达60～70%。
4、防治血栓栓塞：低危患者阿司匹林300mg，每日口服1次；高危病人用华法林治疗。
第二节 房性心律失常