一、稳定性心绞痛
（一）诊断依据
1、发病特点：是因冠状动脉供血不足，心肌发生急剧的、暂时性的缺血与缺氧所引起的临床综合征，可伴心功能障碍，但没有心肌坏死。
2、临床表现：发作性胸前区尖锐的压榨性绞痛是其典型特征，胸痛主要位于胸骨后，可放射致心前区与左上肢尺侧面，可由劳累或情绪激动等条件诱发，可因诱因停止后自然缓解，也可于舌下含服硝酸甘油后缓解。病情可反复缓解、反复发生。
根据心绞痛发作的严重程度和对体力活动的影响，加拿大心血管学会（CCS）将稳定型心绞痛分为四级。
3、阳性体征：心率加快，血压升高，表情焦虑，皮肤湿冷，听诊有第四或第三心音奔马律，可有暂时性心尖部收缩期杂音，可有第二心音逆分裂或出现交替脉。
4、辅助检查：
（1）心电图（ECG）：是发现心肌缺血、诊断心绞痛的最常用的一种敏感性、特异性较高的无创性检查方法。
1）静息ECG：不发作时大多是正常的，所以静息ECG正常不能排除严重的冠心病。最常见的ECG异常是ST-T改变，包括ST段压低，（水平型或下斜型），T波低平或倒置，ST段改变更具特异性。各种心律失常频发的人应引起警觉，患冠心病的危险性增加。凡症状不典型、心电图改变可疑或正常者或具有典型症状但心电图无改变者都需进一步检查。
2）心绞痛发作时ECG：ST段压低0.1mv以上，有时出现T波倒置，症状缓解后ST-T可恢复正常。
3）ECG负荷试验：对临床上可疑冠心病者或有冠心病危险因素的人都应进行次试验筛查。运动负荷试验，其敏感性达70%，特异性达70 ~90%，典型心绞痛并且负荷ECG阳性者，诊断冠心病的准确率达95%，阳性标准为运动中或运动后ST段水平型或下斜型压低0.1mv(J点后60 ~80ms)，持续超过2分钟。
4）动态ECG：连续24小时或24小时以上的ECG记录，可发现ST-T改变和各种心律失常出现的时间与患者活动和症状的关联。ECG上显示缺血性ST-T改变而当时无心绞痛发生，称为无痛性心肌缺血。
（2）超声心动图：稳定性心绞痛患者静息超声心动图大部分无异常，负荷超声心动图可帮助识别心肌缺血的范围和程度。
（3）放射性核素检查：
1）静息和负荷心肌灌注显像：可使静息时心肌无明显缺血的患者显形。
2）放射性核素心腔造影：有助于了解室壁运动和测定LVEF（左心室射血分数）。
（4）磁共振：的同时获得心脏解剖、心肌灌注与代谢、心室功能及冠状动脉成像信息。
（5）心脏X线：可无异常发现或见主动脉增宽、心影增大、肺动脉淤血等。
（6）CT检查：用于检测冠状动脉的钙化、预测冠状动脉狭窄的存在，可显示管壁上的斑块，被广泛用于无创性诊断冠状动脉病变。
（7）左心导管检查：包括冠状动脉造影术和左心室造影术，是有创性检查方法。选择性冠状动脉造影术目前仍然是诊断冠状动脉病变并指导治疗方案尤其是血运重建方案的最常用方法。
（8）其他有创性检查技术：冠状动脉内多普勒和血管镜技术，对冠状动脉病变的形态和冠状动脉循环的功能评价提供更多有价值的信息。
（二）鉴别诊断
1、心源性胸痛：主动脉夹层、心包炎、心肌病、重度主动脉瓣狭窄、心脏神经症、心梗；
2、肺部疾患：胸膜炎、肺栓塞、肺炎、纵隔肿瘤、气胸；
3、消化道疾病：胃-食管返流、食管痉挛、食道失弛缓综合征、食管裂孔疝、消化性溃疡、胰腺炎、胆囊炎、胆囊结石；
4、神经肌肉疾病：肋间神经痛、肋骨肋软骨病、带状疱疹；
5、精神性疾病：焦虑性疾病、抑郁症、躯体性精神病、思维型精神病。
三、治疗方案
（一）一般性治疗：
1、根据病况限制一定体力活动范围，避免过度劳累，工作紧张，避免情绪过激，消除一切诱发因素。
2、戒烟、避免大量饮酒和禁用烈性酒，禁忌暴饮暴食，寒天注意保暖。
3、合并高血压、糖尿病、高血脂、痛风等都需同时治疗。
（二）药物治疗：
1、抗心绞痛和抗缺血治疗：
（1）硝酸酯类药：
1）硝酸甘油：发作时舌下含服1～2粒，1～2分钟起效，半小时后作用消失。
2）硝酸异山梨酯（消心痛）：2～20mg，2次/d，缓释剂药效可维持12小时，20mg，2次/d，也可舌下含服5～10mg，2～5分钟起效，维持2～3h。
3）5-单硝酸异山梨酯：多为长效制剂，20～50mg，1～2次/d。
（2）β受体阻滞剂：美托洛尔25～100mg，2～3次/d；阿替洛尔12.5～50mg，1～2次/d；比索洛尔5～10mg，1次/d。
本药与硝酸酯联合应用，比单独用药效果好。但要注意：1）协同用药剂量应减小，尤其是开始计量，以免引起直立性低血压等不良反应；2）停药时应逐步减量，否则可发生反跳，诱发MI；3）支气管哮喘、心衰、低血压（<90mmHg）、心动过缓、高度房室传导阻滞者禁用；4）我国多数患者对本药敏感，不能耐受大剂量。
（3）钙通道阻断剂（CCB）：
1）二氢吡啶类：硝苯地平10～20mg，3次/d，也可舌下含服；非洛地平、氨氯地平、尼群地平、尼索地平、尼卡地平、尼鲁地平、伊拉地平等；
2）维拉帕米40～80mg，3次/d，同类还有噻帕米等；
3）地尔硫䓬（硫氮䓬酮）30～90mg，3次/d。
也可与硝酸酯类联合用药，与β受体阻滞剂效果相当。长期使用可能发生低血压、心功减退和心衰；不良反应有周围性水肿、便秘、头痛、面色潮红、嗜睡、心动过缓和房室传导阻滞。
（4）代谢类药：曲美他嗪40～60mg/d，分2～3次口服。可与其他药合用。
（5）窦房结抑制剂：伊法布雷定，该药适用于对β受体阻滞剂和CCB不能耐受、无效或禁忌，但又需控制窦性心率的患者。
2、预防心梗和死亡的药物治疗：
（1）抗血小板治疗：（与第一节动脉粥样硬化治疗类同）；
（2）降脂治疗：（与第一节动脉粥样硬化治疗类同）；
（3）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：常用药物有培哚普利、福辛普利、贝那普利、雷米普利、赖诺普利、依那普利、卡托普利等。（与第五章原发性高血压治疗类同）。
3、中医中药治疗：常用活血化瘀法如丹参滴丸；芳香温通法如麝香保心丸；祛痰通络法如通心络等。
（三）经皮冠状动脉介入术（PCI）：对于存在大面积心肌缺血的高危患者可明显降低其MI的发生率和死亡率，PCI的适应证也从早期的单支病变扩展为更复杂的病变。
（四）冠状动脉旁路手术（CABG）：在冠心病发病率高的国家此手术已成为最普通的择期心外科手术，对缓解心绞痛和改善患者生存状况有较好疗效，最近的微创冠状动脉旁路手术，采用心脏不停跳的方式进行，并发症减少，且恢复快。
（五）运动锻炼疗法：进度适宜的运动，有助于促进侧支循环的发展，提高体力活动的耐受量改善症状。
二、隐匿型冠心病
（一）诊断依据
1、发病特点：是无临床症状，但有心肌缺血的客观证据（心电活动、心肌血流灌注及心肌代谢等异常）的冠心病，亦称无症状性冠心病。其心肌缺血的ECG表现可见于静息时，也可在负荷状态下才出现，常为动态ECG记录所发现，又称为无症状性心肌缺血。这些患者经过冠状动脉造影或尸检，几乎均证实冠状动脉有明显狭窄病变。
2、临床表现：可分为三种类型：
（1）有心肌缺血的客观证据，但无心绞痛症状；
（2）曾有过MI史，现有心肌缺血客观证据，但无症状；
（3）有心肌缺血发作，有时有症状，有时无症状，此类患者居多。
及时发现这类患者，可为其提供及早的治疗，预防危及生命的病情发生。
3、诊断方法：主要依据静息、动态或负荷试验ECG检查，其次，放射性核素心肌显像、螺旋CT造影、有创性冠状动脉造影、或IVUS检查都有重要的诊断价值。
（二）鉴别诊断
各种器质性心脏病都可引起ST-T的改变，应加以鉴别。
1、心肌炎；
2、心肌病；
3、心包病；
4、电解质失调；
5、内分泌病；
6、药物作用等。
（三）防治方案
硝酸酯类、β受体阻滞剂、和CCB是减少和消除无症状性心肌缺血的首选用药，联合用药效果更好。药物治疗后仍有心肌缺血持续发作者，应行冠状动脉造影明确病变程度后，考虑血运重建手术治疗。
三、缺血性心肌病
（一）诊断依据
1、发病特点：是冠状动脉粥样硬化病变使心肌缺血、缺氧以至心肌细胞减少、坏死、心肌纤维化、心肌瘢痕形成的疾病，其临床特点是心脏变得僵硬、逐渐扩大、发生心律失常、和心衰，也称为心律失常和心衰型冠心病或心肌硬化型冠心病。
2、临床表现：
（1）心脏增大：有心绞痛或心梗病史，伴高血压，心脏逐渐增大，先肥厚，后扩大，部分患者可由隐匿性冠心病发展而来。
（2）心衰：逐渐发生，先左心衰，后期右心衰。
（3）心律失常：可发生各种类型心律失常，有些患者心脏还未明显增大已常有心律失常发生。
（二）鉴别诊断
1、心肌病（特发性扩张型心肌病、克山病等）；
2、心肌炎；
3、高血压性心脏病；
4、内分泌病性心脏病。
（三）防治方案
早期预防尤为重要，积极控制冠心病危险因素，治疗各种类型心肌缺血，降血压、纠正心律失常，对缺血区域有存活心肌者，血运重建术可显著改善心肌功能（可参考稳定性心绞痛的治疗、原发性高血压的治疗和各型心律失常的治疗等相关章节）；治疗心衰（与慢性心力衰竭的治疗类同，请参阅相关章节）；另外，近年来新的治疗技术如自体骨髓干细胞移植、血管内皮生长因子基因治疗等已试用于临床，为缺血性心肌病治疗带来了新的希望。
第二节 慢性心肌缺血综合征