一、室性期前收缩
（一）诊断依据
1、发病特点：又称室性早搏，是早于基础心律提前出现的室性冲动，可单独出现，也可成对出现，是最常见的室性心律失常，可触发室性心动过速、室性扑动和室颤。各种器质性心脏病、药物作用、电解质紊乱和紧张、焦虑、饮酒都可是室性早搏的病因。
2、临床表现：频发室性早搏多有心慌、心悸、心跳停顿、咽喉牵拉不适等症。长期频发室性早搏可引起心脏扩大和心功能不全表现，心脏听诊可闻及提前出现的心搏，第一心音增强，之后出现一长间歇，室性早搏可致桡动脉搏动减弱或消失。
3、心电图特点：
（1）室性早搏的典型特征：为提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限>0.12秒，其前没有相关的P波，ST段和T波常与QRS波群主波方向相反，代偿间歇完全；
（2）频发的室性早搏：常呈联律出现，最多表现为二联律，即每个窦性心搏后出现一个室性早搏，也可为三联律、四联律，即2个或3个窦性心博后出现一个室性早搏；室性早搏可单个出现，也可连续两个出现，称为成对或连发室性早搏；室性早搏出现在两个窦性心搏之间，其后无代偿间歇，称插入性或间位性室性早搏；起源于相同部位、在同一导联上形态相同的室性早搏，称为单形性或单源性室性早搏；同导联形态不同者提示为多形性或多源性室性早搏。
（3）单源性室性早搏其配对间期常相同≤300ms，或发生在前一心搏的T波之上，尤其是伴有急性心肌缺血时易触发恶性心动过速或心室颤动。
（4）室早触发室性心动过速或心室颤动，称为恶性室早，表现为成对、成串或短阵室性心动过速，或频发、多源室早。易发生在急性心肌缺血、严重心功不全，严重电解质紊乱、心脏骤停复苏后等危重情况下。
（二）治疗方案
1、无器质性心脏病者：对偶发、果源性且症状不明显者多不宜使用抗心律失常药，或予以β受体阻滞剂治疗。频发室早伴有明显症状者，可考虑口服普罗帕酮、美西律、腳典酮治疗，应注意副作用。
2、器质性心脏病者：胺碘酮疗效较好，但长期服用副作用较多；长期服用β受体阻滞剂、ACEI或ARB类药，通过改善心功能，减少或抑制室早，可明显减少心源性死亡率。
3、急性心肌缺血或心梗易发生恶性室早，但不主张预防性使用抗心律失常药，应尽早实施再灌注治疗，好在实施再灌注前已发生频发多源性室早，或在心室除颤后仍然频发室早，此时静脉注射胺碘酮150mg，继之静滴1mg/min维持，同时补钾补镁，尽早使用β受体阻滞剂。
4起源于特殊部位的室早：症状明显且药物治疗效不好者，应考虑射频消融治疗。心梗后或扩张性心肌病应考虑植入起搏器。
二、室性心动过速
（一）诊断依据
1、发病特点：简称室速，是起源于希氏和分叉以下的连续3个或3个以上的快速心室激动，频率100~250次/分，自然发作后30秒内自行终止者称为短阵室速，超过30秒或需药物、电复律终止者称为持续性室速。
2、临床表现：短阵性室速症状轻，类同于室早。持续性室速频率不快（≤160次/分）、持续时间不长、心功正常者，症状类同于阵发性室上性心动过速。当室速频率快、持续时间长、或并存心室扩大、心功不全者可有严重血流动力学影响，可诱发加重心功不全、急性肺水肿、心源性休克。部份多形性室速、尖端扭转性室速发作后很快蜕变为室颤，可致心源性晕厥、心脏骤停、心源性猝死。心脏听诊，可闻及心率快、心音低钝、偶可闻及第一二心音分裂，強弱不等。
3、心电图特征：
（1）典型特征：室速频率100～250次/分，节律规则或轻度不齐。QRS波群宽大畸形，时限≥0.12秒，ST段和T波常融为一体，T波多与QRS波群主波相反。可为单形性室速，也可为多形性室速，P波重叠在QRS波群和ST-T波之中，如能分辨P波，则多与QRS波群无关而呈现室房分离，此时P波偶可传导至心室而引起正常的QRS波群，称心室夺获波与室速波共同形成一个介于两者之间的QRS波群，称心室融合。
（2）特殊类型室速心电图：
1）左心室特发性室速：室速起源于左心室间隔部，QRS波群呈右束支阻滞型，时限0.11～0.14秒，电轴左或右偏，V1～V6的S波逐渐加深。该型室速可被维拉帕米终止，又称维拉帕米敏感性室速。
2）流出道特发性室速：室速起源于左心室流出道（多为主动脉窦部）或右心室流出道，QRS波形呈左束支阻止型，时限＞0.12秒，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波群呈高大的R型，右心室流出道特发性室速其V1、V2导联为rS型，移行区在V3或V4导联，而左心室流出道特发性室速，V1导联R波较高，时限较宽＞QRS波群的50%，移行区多在V2导联。
3）尖端扭转性室速：多发生在先天性和继发性QT间期延长的基础上，是多星星世俗的一种特殊类型，时速发作前有心动过缓、QT间期延长和高大的U波，落在T波的终末部的室性早搏易诱发室速，频率200次/分以上，QRS波群和T波相融而不易分辨，其振幅和波群呈周期性改变，围绕基线连续扭转，每次发作持续数秒至10秒后自行终止，极易反复发作。
（二）治疗方案
终止室速并复转窦性心律，预防室速复发和防治心脏性猝死是室速治疗的重要原则。
1、控制心室率和终止室速：
（1）稳定持续性室速：
1）对于血流动力学稳定的室速，首先考虑抗心律失常药物控制心室率和终止心动过速；
2）与器质性心脏病有关的室速，可静注胺碘酮150mg，然后1mg/min静脉维持6小时，后0.5mg/min静脉维持24～48小时；利多卡因50~100mg静推，如无效10分钟后可重复给药50～100mg，负荷量﹤300mg，有效后1～4mg/min静脉维持；
3）于洋地黄类药中毒有关的室速：在停用洋地黄、补充钾和镁的同时，静注苯妥英钠100mg，如无效5～10分钟后重复，负荷量﹤300/h；
4）左室特发性室速可静推可静祝维拉帕米，5～10mg；
5）流出道特发性室速可静注普罗帕酮1.5～2.0mg/kg，如无效15～20分钟后可追加35mg，总量﹤280mg，有效后可0.5～1mg/min静滴维持。
（2）不稳定的持续性室速：血流动力学不稳定的室速首先考虑同步电复律，复律成功后可静注胺碘酮、利多卡因等药，以防止室速短时间内复发。
（3）尖端扭转性室速静注硫酸镁，先天性长QT综合征并发的尖端扭转性室速可选择β受体阻滞剂。
2、预防复发：
（1）治疗原发病，改善心功能，去除诱因。
（2）器质性心脏病伴持续性室速，症状明显者可选择β受体阻滞剂、ACEI治疗。
（3）稳定的持续性室速，尤其是单形性室速或特发性室速可选择射频消融治疗。
3、预防心脏猝死：治疗原发病和改善心功能，加服ACEI、β受体阻滞剂、胺碘酮可降低室速患者的心脏性猝死率。
三、心室扑动和心室颤动
（一）诊断依据
1、发病特点：简称室扑和室颤。是指心室发生快速无序的激动，只是心脏规律有序的激动和舒缩功能消失，心脏已处于功能性停搏，是致死性心律失常。多见于器质性心脏病。少数患者原因不详，称为特发性室颤。
2、临床表现：突然发病，表现为意识丧失，抽搐、呼吸停顿、直至死亡。体检无心音，无大动脉搏动，血压测不出，明显发绀、瞳孔散大。
3、心电图特征：
P波、QRS波群、ST段和T波无法辨认，仅见相对规则、振幅相等的正弦样波，称室扑波，频率200～250次/分；持续时间较短，多于数秒内蜕变为形态、振幅和间隔绝对不规则的震颤波，称室颤波，频率250～500次/分，持续时间短，如不及时抢救一般心电活动在数分钟内迅速消失。
（二）治疗方案
1、对于院外患者，目击者应立即实施徒手心肺复苏，对住院患者，应立即体外非同步电击除颤和心肺复苏。
2、预防心脏性猝死：心肺复苏成功者，应积极治疗原发病，改善心功能，并考虑植入ICD。
第五节 室性心律失常