一、诊断依据
（一）发病特点：简称急性心衰，是发生在原发性心脏病或非心脏病基础上的急性血流动力学异常，导致以急性肺水肿、心源性休克为主要表现的临床综合征。急性心衰通常危及患者生命，需紧急抢救和治疗。对于慢性心功不全基础上加重的急性心衰，如治疗后症状稳定，，不应再称为急性心衰。
（二）临床表现：
1、症状：发病急剧，突然出现严重的呼吸困难，端坐呼吸，烦躁不安，呼吸频率达30～40次/分，频繁咳嗽，可咳白色泡沫痰或粉红色泡沫痰，恐惧、濒死感；
2、阳性体征：面色苍白，发绀，大汗，皮肤湿冷，心率增快，心尖第一心音减弱，舒张期奔马律，P2亢进，开始肺部无罗音，继之双肺满布湿罗音喝哮鸣音，心源性休克时血压下降，收缩压﹤90mmHg，少尿，神志模糊。
急性右心衰时，表现为低心血量综合征，右心循环负荷增加，颈静脉怒张，肝大，低血压。
（三）辅助检查：
（1）心电图：可提供心肌缺血、心肌梗死、和心率失常的证据，可供急性心衰诊断参考；
（2）X线胸片：可提供肺门淤血的证据；
（3）超声心动图：床边超声心动图检查有助于评价急性心肌梗死的机械并发症，室壁运动失调，心脏的结构与功能，心脏收缩/舒张功能的相关数据，了解心包填塞；
（4）脑钠肽检测：NT-proBNP〉300pg/ml，BNP＞100pg/ml，可诊断急性心衰；
（5）心肌标志物：心肌肌钙蛋白（cTnT或cTnI）和CK-MB异常有助于诊断急性冠状动脉综合征；
（6）有创导管检查：安置SWAN-GANZ漂浮导管进行血流动力学监测，有助于指导急性心衰的治疗，急性冠状动脉综合征的患者可酌情行冠状动脉造影及血管重建治疗；
（7）其他实验室检查：动脉血气分析、血常规、电解质、肝肾功、血糖、C-反应蛋白等检查对原发病及并发症都有重要的参考价值。
二、鉴别诊断
三、治疗方案
（一）抢救措施:
1、体位：取坐位，双脚下垂，减少回心血量，减轻心脏前负荷。
2、吸氧：高流量给氧开始2～3L/min，可增至6～8L/min，必要时面罩加压给氧。
3、镇静：吗啡是治疗急性肺水肿极为有效的药物。通过抑制中枢性交感神经，反射性降低外周静脉和小动脉张力，减轻心脏前负荷，降低呼吸中枢和咳嗽中枢兴奋性，减慢呼吸和镇咳，松弛平滑肌，改善通气功能；中枢镇静作用能减轻焦虑紧张和恐惧。用法：3～5mg静注，必要时每隔15分钟重复一次，共2～3次，或5～10mg皮下注射。禁忌证：低血压休克、慢阻肺、支气管哮喘、神志障碍、伴有呼吸抑制危重者。
4、快速利尿：強襻利尿剂可大量迅速利尿，降低心脏容量负荷，缓解肺淤血。呋塞米20～40mg或托塞米10～20mg，布美他尼0.5～1mg静注，根据反应调整剂量。利尿过程要特别关注水和电解质的平衡。
5、扩张血管：硝普钠和硝酸甘油在体内转化为一氧化氮，对动脉和静脉平滑肌作用，扩张外周静脉和小动脉，减轻心脏前后负荷，缓解肺淤血。
6、正性肌力药物：适用于低心排综合征，成心排出量减少伴有淤血的患者，加強心肌收缩力，增加心排出量，可减轻低灌注所致的重要脏器供血不足。
（1）多巴酚丁胺：中短期应用，缓解症状即可。起始量2～3ug/(kg•min)，最大剂量20ug/(kg•min)，滴注速度可根据患者病情进展随时调整。
（2）多巴胺：小剂量<3ug/(kg•min)可激活多巴胺受体，降低外周血管阻力，增加脑、肾、冠状动脉血流；中剂量3～5ug/(kg•min)刺激β受体增加心肌收缩力及心排量；大剂量>5ug/(kg•min)，可作用于α受体导致血管收缩不系统血管阻力增加，用于维持伴有低血压心衰患者的收缩压，但有心动过速、心律失常危险。
（3）磷酸二酯酶抑制剂：米力农，首剂为25ug/kg，稀释后15～20分钟静注，继之0.375～0.75/(kg•min)维持静滴。
（4）毛花苷丙：适应于低心排量心衰和房颤快速心室率心衰。首剂0.4mg用5%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，以后每2～4小时再给0.2～0.4mg总量1～1.2mg，禁忌证：洋地黄中毒者、急性心梗、急性心肌炎、低钾血症、房室传导阻滞、甲减等。
7、支气管解痉：地寒米松10mg静注可解除支气管痉挛，氨茶碱0.25g加入5%葡萄糖液40ml中缓慢静推也可解痉，但心梗时慎用。
8、机械通气治疗：（1）无创通气治疗包括持续气道正压通气和双水平气道正压通气，可进一步减少呼吸做功和提高全身代谢需求。（2）气管插管机械通气治疗，是有创治疗，主要用于病情危重者。
9、主动脉内球囊反搏治疗：是一种有效改善心肌灌注，降低心肌耗氧，增加心排量的治疗手段。适用于心源性休克、血流动力学障碍的严重冠心病、顽固性肺水肿。
10、其他方法：血压计袖带四肢轮流结扎；静脉放血适用于大量输液输血所致肺水肿。
（二）病因治疗:
1、急性冠状动脉综合征并发急性心衰：尽早行急诊经皮冠状动脉介入治疗或溶栓治疗，进行血运重建，改善心衰。
2、急性心脏机械并发症并发急性心衰：急性心梗并发心室游离壁破裂、室间隔穿孔、重度二尖瓣关闭不全、粘液性腱索断裂、心内膜炎、创伤引起急性二尖瓣关闭不全、主动脉瓣或二尖瓣严重狹窄以及联合瓣膜病的心功能急性失代偿，都需尽快外科手术。
3、其他病因和诱因的防治：应用静脉降压药控制高血压；治疗各种影响血流动力学的快速和缓慢心律失常；应用硝酸酯类药物改善心肌缺血；应用抗生素控制感染；输压积红细胞纠正严重贫血；围术期避免过快过多输液。
（三）急性心衰稳定期治疗：
1、先前有心衰的患者，稳定期处理方案与慢性心衰治疗方案相同；
2、收缩期心衰应用ACEI/ARB、、醛固酮拮抗剂、β-受体阻滞剂、利尿剂、地高辛治疗；
3、射血分数正常心衰患者，可ACEI/ARB联合应用β-受体阻滞剂；
4、高血压患者血压未控制时可加用钙通道阻滞剂，不推荐正性肌力药。
第二节 急性心力衰竭