是指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变即动脉痉挛一起，统称为冠状动脉性心脏病（CHD），简称为冠心病，亦称缺血性心脏病（IHD）。可导致心肌缺血和缺氧的病因出冠状动脉硬化外，还包括炎症、栓塞、痉挛、结蒂组织病、创伤和先天性畸形等。由于冠状动脉粥样硬化是其最主要的病因，（占95％～99％），因此临床上常用冠心病一词代替冠状动脉粥样硬化性心脏病。临床常表现为心绞痛、严重者心肌梗塞和猝死。
第一节 动脉粥样硬化
一、诊断依据
（一）发病特点：动脉粥样硬化始发于儿童时代而持续进展，通常在中年或老年出现临床症状。由于动脉粥样硬化斑块表现为脂质和坏死组织的聚集，因此以往被认为是一种退行性变。目前认为本病变是多因素共同作用的结果，首先是局部平滑肌细胞、巨噬细胞及T淋巴细胞的聚集，其次是包括胶原、弹力纤维及蛋白多糖等结缔组织基质和平滑肌细胞的增生，再者是脂质的聚集，其中主要含胆固醇结晶及游离胆固醇和结缔组织。粥样硬化斑块中的脂质及结缔组织的含量决定斑块的稳定性以及是否易导致急性缺血事件的发生。
（二）临床表现：发病过程及其表现分为四期。
1、无症状期或隐匿期：
血管内粥样硬化斑块已形成，但管腔无明显狭窄。因此无组织或器官受累的临床表现。
2、缺血期：
（1）冠状动脉狭窄，心肌缺血，心绞痛，长期缺血可致心肌冬眠及纤维化；
（2）肾动脉狭窄，可引起顽固性高血压和肾功不全；
（3）四肢动脉硬化狭窄，血供障碍，下肢发凉，麻木、间歇性跛行，行走时持续性肌痛；
（4）其他内脏器官血管狭窄可产生靶器官缺血的相应症状。
3、坏死期：由于动脉官腔栓塞，靶器官组织断绝血供，产生坏死，可引起一系列相依临床症状。当冠状动脉闭塞时，表现为急性心梗（AMI）；下肢动脉闭塞时表现为肢体坏疽；等等。
4、纤维化期：
组织坏死后可经纤维化愈合，也有患者不经坏死而因长期缺血直接纤维化，而纤维化期的患者也可交替发生缺血期表现，靶器官组织纤维化，萎缩可引起相应症状，如心脏长期缺血纤维化，可导致心脏扩大，心功能不全，心律失常等表现；长期肾脏缺血可导致肾萎缩以至肾衰竭。
（三）阳性体征：
（1）主动脉粥样硬化大多无特异体征，叩诊时可发现胸骨柄后主动脉浊音区增宽，主动脉瓣区第二心音亢进而带金属音，伴收缩期杂音。收缩期血压升高，脉压增宽，切脉为促脉；
（2）主动脉粥样硬化还可形成主动脉瘤，腹主动脉瘤可因体检时发现腹部有波动性肿块，腹壁上相应部位可听到杂音，股动脉搏动减弱；胸主动脉瘤可引起胸痛、气急、吞咽困难、咯血、声嘶、气管移位或受压、上腔静脉或肺动脉受压等表现。
（四）辅助检查：
1、化验检查：血液检查有助于危险因素如脂质或糖代谢异常的检出，其中脂质代谢异常表现为TC增高、LDL-C增高、HDL-C降低、TG增高、Apo-A降低、Apo-B和Lp(a)增高。
2、X线检查：可见主动脉结向左上方突出，主动脉应增宽和扭曲，又是可见片状或狐状钙质沉着阴影；有主动脉瘤时，CT或磁共振可显示瘤样主动脉扩张。
3、血管内超声显像和光学相干断层扫描：是入侵性检查方法，可直接观察粥样硬化病变，检出敏感精准。
4、血管镜检查：在识别粥样病变的血栓形成方面有独特的应用。
二、鉴别诊断
1、梅毒性主动脉炎；
2、纵隔肿瘤；
3、肾结石；
4、原发性扩张型心肌病；
5、多发性动脉炎；
6、冠状动脉炎、冠状动脉畸形、冠状动脉栓塞等。
三、防治方案
（一）一般预防措施：
1、合理膳食：低脂、低盐、低糖、低胆固醇饮食，清淡饮食，多食蔬菜；
2、戒烟戒酒；
3、严禁暴饮暴食；
4、适当体力劳动和体育锻炼；
5、合理安排工作学习，保证睡眠，避免过劳；
6、保持精神愉悦、心理平衡，避免情绪波动；
7、积极治疗和预防身体各种疾病。
（二）药物治疗：
1、降血脂药：
（1）HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类药）：改善血管内皮细胞功能，抑制炎症，稳定硬化斑块，使部分硬化斑块消退，抑制胆固醇的合成，调节降脂。洛伐他汀40 ~80mg，普伐他汀20
~40mg，辛伐他汀10 ~40mg，氟伐他汀40
~80mg，阿托伐他汀10 ~40mg，瑞舒伐他汀5 ~20mg，均为每天1次。高龄、肾功不全、心功不全者服用时因密切监测肝肾功能和肌酸激酶变化。
（2）氯贝丁酯类：其降血TG的作用强于降总胆固醇，并使HDL-C增高，减少组织胆固醇沉积。菲诺贝特100mg，3次/日；吉非贝齐600mg，2次/日；苯扎贝特200mg，2 ~3次/日；环丙贝特50 ~100mg/日。长期服用有降低凝血的作用，应注意。
（3）盐酸类：有降低甘油三酯和总胆固醇、增高HDL-C以及扩张周围血管的作用。首次从0.1渐增加至1.0，3次/日，由于可引起皮肤潮红发痒、胃部不适，故不宜耐受，同类药阿昔莫司250mg，3次/日，不良反应较烟酸少。
（4）胆酸螯合树脂类：加速肝中胆固醇分解从而将血TC。考来烯安4 ~5，3次/日；考来替泊4 ~5，3 ~4次/日。近年来采用微粒型制剂降低了便秘等肠胃道不良反应，耐受性大大提高。
（5）其他：普罗布考0.5，2次/日，抗氧化降胆固醇，但也降HDL-C，有胃肠道反应和QT间期延长的缺点；不饱和脂肪酸类，亚油酸、亚油酸乙酯、20碳5烯酸；维生素类，有Vc、维生素B6、维生素E等降脂作用较弱。
2、抗血小板药物：阿司匹林50 ~300mg/d；氯吡格雷75mg/d，噻氯匹定250mg/d；血小板糖蛋白受体阻滞剂有阿昔单抗和替罗非班（静注制剂），主要用于ACS患者，口服制剂疗效不肯定；双嘧达莫（潘生丁）50mg，3次/日，；西洛他唑50 ~100mg，2次/日。
第一节 动脉粥样硬化