一、鼻咽癌的影像学诊断
1、鼻咽癌的影像学检查方法及选择：传统Ｘ线摄片 包括鼻咽侧位、颏顶位、颅底位体层摄片等，因密度分辨率差，已基本为CT及MRI等影像学检查所取代。CT及MRI
CT扫描可详细显示鼻咽及其周围结构的解剖，目前为鼻咽癌的基本检查方法。MRI可多轴扫描，软组织对比度好，能明确显示肿瘤的范围及侵犯深度，为鼻咽癌极有价值的检查方法。观察颅底及周围结构骨质破坏情况，应首选CT，观察软组织侵犯及肿瘤沿肌肉、神经蔓延首选MRI。
2、鼻咽癌的影像学表现：约80％的鼻咽癌起自鼻咽侧壁，早期为鼻咽壁增厚，咽隐窝变浅，中晚期有明显肿物，可有咽隐窝消失、咽旁间隙变窄、颅底骨质破坏、副鼻窦炎症。另外，鼻咽癌常合并有单侧或双侧淋巴结肿大。
3、鼻咽癌颈部淋巴结转移的特点：咽后淋巴结为鼻咽癌转移的第一站，其它好发部位为颈深组及颈后三角区淋巴结，放疗后可出现颏下、枕突等罕见部位淋巴结转移，有时转移淋巴结大小与原发肿瘤不成比例。
二、喉及下咽癌的影像学诊断
1、喉癌的影像学表现：主要表现有喉腔肿物，呈侵润性或息肉样生长，可使喉腔变形和阻塞气道。会厌前脂肪间隙、喉旁间隙受侵，咽后间隙脂肪消失，喉软骨受侵及喉旁结构受侵。颈部淋巴结肿大。声门下区癌很少见，在喉癌中仅占1％。常累及气管。
2、下咽癌的影像学表现：梨状窝、咽后壁及环后区软组织肿物，常伴有颈部淋巴结转移。
三、颈部软组织病变的影像学诊断
（一）颈部淋巴结的分区：近年来结合外科颈清扫术的实际操作以及头颈部肿瘤的转移规律，将颈淋巴结简化为七分区，已为国际临床界普遍接受及应用。
I区：颏下及颌下淋巴结，位于颏下及颌下三角区内，其边界为舌骨、下颌骨体及二腹肌后腹。
II区：颈内静脉链上组，位于颈内静脉周围，由颅底（二腹肌后腹）至面静脉（舌骨）水平。
III区：颈内静脉链中组，舌骨至肩胛舌骨肌，相当于环状软骨下缘水平。
Ⅳ区：颈内静脉链下组，肩胛舌骨肌（环状软骨下缘）至锁骨水平。
Ⅴ区：颈后三角区淋巴结，自颅底至环状软骨下缘，位于胸锁乳突肌后缘的后方；自环状软骨弓下缘至锁骨水平，位于胸锁乳突肌后缘和前斜角肌后外缘连线的后方；斜方肌前缘的前方。
Ⅵ区：中央区淋巴结，包括喉前、气管前和气管旁淋巴结。上缘为舌骨，下缘为胸骨上切迹，两侧外缘为颈动脉间隙。
VII区：上纵隔淋巴结。
其 他：包括咽后组、颊组、腮腺内、耳前、耳后、枕下组淋巴结，不包括在上述七分区内。
（二）淋巴结病变诊断及鉴别诊断：淋巴结病变主要包括：淋巴结转移、淋巴瘤、淋巴结结核、淋巴结炎。颈动脉间隙为各种淋巴结病变的好发部位，淋巴结多位于颈动静脉
的前、后、外侧，淋巴结较大时血管向内侧移位。鉴别诊断分述如下：
1、转移淋巴结病灶：淋巴结最大横径≥８mm为诊断转移的大小指标，如近期无颈部手术感染及放疗病史，淋巴结边缘强化、内部呈低密度坏死为淋巴结转移最有特征性的密度变化。
2、淋 巴 瘤：多密度均匀，呈中等度强化，亦可有内部低密度坏死征象。
3、淋巴结结核：青年女性多见，可有结核中毒症状，淋巴结相互融合，内有多个分隔及多个低密度坏死区为其影像特点。
4、神经源肿瘤包括：神经鞘瘤、神经纤维瘤、颈动脉体瘤、颈静脉球瘤。
（1）神经鞘瘤和神经纤维瘤：位于颈动脉间隙时肿瘤处于颈动、静脉的内、后方，多使颈动、静脉向外或向前移位，茎突前移，咽旁间隙内的脂肪向前及内侧受压并变窄。迷走神经肿瘤则可以使颈动、静脉分离。颈丛及臂丛神经肿瘤可以压迫推移邻近的肌肉，主要使前斜角肌前移，也可经椎间孔延伸至椎管内，使椎间孔扩大。恶性神经源肿瘤可以浸润邻近肌肉及破坏邻近骨骼。
神经源肿瘤为少血供肿瘤，其密度与肌肉相仿，神经鞘瘤强化后可以是低密度区包绕中央团状或岛状的高密度区，也可以是高密度区包绕裂隙状的低密度区或是高低密度区混杂存在。神经纤维瘤大多为实性，但也可见中央单发或多发囊性改变，神经纤维瘤可以侵犯同一区域内多条神经，表现为囊状或多个团状肿物。
（2）副神经节瘤：颈动脉体瘤位于舌骨水平，肿瘤使颈动、静脉向外侧移位，也可以突向咽旁间隙。肿瘤血供丰富，CT增强扫描时强化明显, 密度与邻近的血管相仿，小的肿瘤密度均匀，大的肿瘤中可见有小的低密度区。瘤周可见有小的供血动脉及引流静脉。
（3）颈静脉球瘤：可使颈静脉孔扩大，呈浸润性骨破坏。
（4）迷走神经球瘤：起源自迷走神经的颅外部分，多见于咽旁间隙内。
四、腮腺间隙肿瘤的影像学诊断
（一）腮腺的影像学检查方法及选择：随着现代影像医学的发展，传统的X线检查方法在腮腺肿瘤检查中已经很少使用。目前主要采用CT、MRI和超声做为主要检查手段。CT能显示肿瘤的部位、形态、大小、密度变化及与周围结构的关系，提供有关颅底骨质破坏、颈动脉间隙及咽旁间隙有无受侵等信息。MRI软组织分辨率高，能显示面神经及邻近间隙内的脂肪，直接多断面成像对判断肿瘤在腮腺内或腮腺外及肿瘤的深、浅叶定位，均能提供极有价值的信息。高频超声有助于鉴别腮腺内病变的囊、实性，也有助于导引穿刺活检。
（二）腮腺病变的影像学表现：腮腺肿瘤的病理学分类复杂，一般将腮腺肿瘤分为腺瘤、癌、非上皮性肿瘤、恶性淋巴瘤、继发性肿瘤、未分类的肿瘤及瘤样病变七大类。腮腺的上皮性肿瘤包括腺瘤和癌，腺瘤主要有多形性腺瘤或良性混合瘤、Warthin瘤或腺淋巴瘤、单形性腺瘤、肌上皮瘤等，癌则包括粘液表皮样癌、腺泡细胞癌、腺样囊性癌、肌上皮癌、涎腺导管癌、腺癌、鳞状细胞癌等。腮腺深叶与咽旁间隙紧邻，有时准确区分肿瘤来源于腮腺深叶或咽旁间隙非常困难，但肿瘤的来源决定外科手术方案的选择，因此，腮腺深叶与咽旁间隙肿瘤的鉴别有明显临床价值。咽旁脂肪间隙的移位为其鉴别的重要依据，腮腺深叶肿瘤一般推压咽旁脂肪间隙向内侧移位，而咽旁间隙肿瘤常使咽旁脂肪间隙向外侧移位；另一重要鉴别点为肿瘤与茎突下颌骨间隙的关系，腮腺深叶肿瘤使茎突与下颌骨之间的间隙增宽，而咽旁间隙肿瘤常向前推压茎突使下颌骨间隙变窄。
1、多形性腺瘤：约占所有腮腺良性肿瘤的80%，肿瘤一般在2～4cm 之间，增强CT示肿物轻度或中等度强化，一般与颈后三角区的肌肉或胸锁乳突肌的密度相似或略高，CT值差异在30Hu之内，内部密度多不均匀，常可见多个大小不等的低密度灶。
2、Warthin瘤：多生长在腮腺浅叶的后部(尾叶)，大多数CT表现为边缘规则的圆形或椭圆形肿物，常有囊性变，囊壁薄而光滑，囊腔内可有结节，增强后多呈中等度强化。Warthin瘤容易多灶起源，当一侧或双侧腮腺内出现多个结节，边缘规则，结节呈轻至中等度强化时，Warthin瘤为最可能的诊断。
3、腮腺恶性肿瘤中粘液表皮样癌：最常见，粘液表皮样癌的恶性程度差别很大，主要根椐其组织学成分而定。组织学上将粘液表皮样癌分为低级、中级、高级，级别越高肿瘤的预后越差。低分级的粘液表皮样癌大多生长缓慢，为无痛性肿块，CT表现似多形性腺瘤，为边缘较规则肿物；高分级的粘液表皮样癌呈恶性肿瘤影像学表现，CT表现为边缘不规则肿物，有时肿物无具体边界，明显向周围侵润性生长，常侵犯周围结构。腮腺恶性肿瘤血供丰富，增强后常有明显强化，一般明显高于颈后三角区的肌肉或胸锁乳突肌的密度。
五、甲状腺病变的影像学诊断
（一）甲状腺病变的检查方法及选择：超声、高频超声成像可良好地显示甲状腺内部结构，鉴别囊实性，超声导引下穿刺活检有助于获得组织学诊断。目前为甲状腺肿物的首选影像检查方法。CT增强扫描 显示解剖关系清晰，对观察甲状腺大肿物有无侵犯周围结构有重要意义，也可以显示肿物内部的钙化、出血、坏死、囊性变和颈部淋巴结的改变。但对于显示小的甲状腺病变不如超声。MRI 对于禁忌注射碘对比剂的患者、甲状腺癌术后随诊鉴别纤维化和复发可采用MRI。但显示钙化不如CT。此外，核素显像和正电子发射体层成像（PET）对诊断及鉴别诊断亦有帮助。
（二）甲状腺癌的分类：甲状腺癌分为滤泡源性癌和C细胞源性癌。前者来自滤泡上皮细胞，包括分化型癌（乳头状癌、滤泡癌）和未分化癌；后者为甲状腺髓样癌。
（三）甲状腺病变的影像表现
1、甲状腺良性病变：
（1）甲状腺炎：包括化脓性甲状腺炎、桥本氏甲状腺炎、慢性甲状腺炎及亚急性甲状腺炎等。桥本氏甲状腺炎又称慢性淋巴细胞甲状腺炎，是一种自身免疫性疾患，镜下见间质内广泛的淋巴细胞及浆细胞浸润，是最常见的甲状腺炎。CT扫描呈低密度，均匀或不均匀，有时呈小片状密度不均，增强扫描时更为明显。双侧腺体的密度改变相仿，无明确的低密度结节。
（2）单纯性甲状腺肿：单纯性甲状腺肿分为弥漫性或结节性甲状腺肿。CT扫描为单侧或双侧甲状腺肿大，内部密度不均，可有多个边界不清的低密度结节，可有囊变或钙化。甲状腺肿物较大时可在颈部表面突起，或向下延伸至纵隔，压迫气管使之变窄或移位，即使肿物较大，与邻近的器官结构仍有脂肪间隙相隔。
（3）甲状腺瘤：肿瘤局部强化，但不如正常甲状腺显著。密度可均匀或不均匀肿瘤边缘清楚，常可见完整的低密度包膜。少数可见边缘钙化。
2、甲状腺癌：
（1）乳头状癌：在甲状腺癌中占60%～70%，为青年最常见的甲状腺恶性肿物。患者无碘缺乏病史。有1/4的青年患者在初诊时已有颈淋巴结转移。即使临床触诊颈淋巴结阴性者，术后病理检查也约有50%有颈淋巴结转移。CT或MRI见肿瘤囊性变及囊壁明显强化的乳头状结节，并有沙粒状钙化，是乳头状癌的特点。
（2）滤 泡 癌：常见于长期缺碘的患者，也可有散发病例。影像表现为大的边缘模糊的肿物，密度不均，强化较明显，常可见侵犯邻近器官结构。
3、甲状腺癌淋巴结转移特点：转移部位为颈静脉链周围淋巴结，其中又以颈下深组（包括锁骨上窝）最多，颈上中深组次之，其它依次为气管食管沟，甲状腺周围，颈后三角区、上纵隔。与上呼吸消化道鳞癌相比较，甲状腺癌颈部转移淋巴结相对较小，尤其以气管食管沟区更为突出。甲状腺癌转移淋巴结边缘大多规则，无明显外侵征象，尤以甲状腺乳头状癌更为显著，甲状腺癌转移淋巴结血供丰富，且有甲状腺组织的吸碘特性，可明显强化，略低于或与正常甲状腺密度一致。
滤泡癌、髓样癌、透明细胞癌原发或复发的甲状腺肿瘤多较大，肿物边缘不规则，常呈浸润性生长，增强后明显强化，内部密度不均匀，有散在不规则低密度灶，且其转移淋巴结密度大多与原发或复发甲状腺肿瘤一致。
第一节 头颈部肿瘤影像诊断