一、发病特点：1967年Richart提出子宫颈上皮内瘤变的概念并很快得到国际公认，将宫颈上皮内瘤变(CIN)作为宫颈癌前病变的统一名称，它反映了子宫颈癌发生发展的连续过程。CIN的病理特点是局限于子宫颈鳞状上皮层的瘤变，表现为细胞排列异常和核异常。随着筛查技术的进步和推广，子宫颈癌的发病率和病死率已显著下降，成为肿瘤防治的典范。子宫颈癌发病率和病死率的降低，相当程度上得益于对子宫颈癌前病变—子宫颈上皮内瘤变（CIN）的识别和合理有效的早期干预。
二、临床表现：临床上，子宫颈上皮内瘤变常无特殊症状。常表现为阴道分泌物增多、色黄或异味。偶为接触性出血，常发生在性生活或妇科双合诊或三合诊检查后出血。妇科体检时可见子宫颈表面无明显病灶或仅见子宫颈局部红斑、白色改变，或子宫颈糜烂等慢性宫颈炎的表现。
研究表明，子宫颈上皮内瘤变的发生发展过程是一缓慢而可变的过程，其过程可达10数年之久，并可发生自然消退或逆转。虽然只有少部分的CIN有可能进展为宫颈癌，但目前我们没有一个可靠的指标来预测什么样的病变能够自然消退。
三、诊断要点：临床上CIN常无特殊表现，其诊断主要依据病理学检查。现在，随着检查技术的进步，一些辅助检查手段有助于提高病理学检查的准确性和针对性。
1、肉眼检查:肉眼检查是指在宫颈表面涂化学溶液，在没有放大的条件下，凭医生肉眼直接观察宫颈表面上皮对染色的反应，以诊断宫颈病变。肉眼检查是一个相对简单，较少依赖操作设施的方法，但灵敏度和特异度均相对较低，大约分别在50％～70％和85％之间。检出的病例大部分并非是早期病变。由于对操作人员易于培训、费用低廉和快速可行，适于大人群筛查，在经济不发达地区仍具有推广前景和实用价值。
2、液基细胞学检查：改变了常规涂片的操作方法，标本取出后立即洗入装有特殊细胞保存液的容器中，几乎保留了取材器上的所有细胞。因细胞是均匀分散于样本中，与常规巴氏涂片方法比较，提高了样本的收集率并使细胞单层均匀地分布在玻片上。在制片过程中，去除了血液、黏液及过多炎性细胞的干扰，避免了细胞过度重叠。玻片上的不正常细胞容易被观察，并且使固定的细胞核结构清晰、易于鉴别，识别高度病变的灵敏度和特异度分别为85％和90％左右。与巴氏细胞学涂片技术相比，使发现低度和高度病变的敏感度提高10％～15％。
3、HPV检测:检测方法很多，如细胞学、斑点印迹、原位杂交、PCR以及杂交捕获法(Hybrid Capture 2 HPV DNA TEST，HC2)、以及新一代cobas 4800 HPV test(它有三个结果：HPV16/18，以及其它12种高危类型的合并结果)；高危型HPV检测和16/18型HPV检测是两种不同的方法。初筛时仅使用前者(检测14中高危HPV中任何一种是否存在)，而后者(检测HPV16或18是否存在)仅用于前者异常时决定后续处理。高危型HPV DNA现今以HC-2最佳，其检测的敏感性为88％-100％，特别是阴性预测值高达99％。目前，高危HPV检测不应作为单独的筛查项目，并不能取代细胞学检查和妇科检查等项目，因为HPV感染常是一过性的，只有持续感染才会导致宫颈癌。
4、阴道镜检查:阴道镜通过对被检组织的放大观察，可了解病变区域血管、上皮的形态和分布等细微情况。对细胞学可疑或阳性者行阴道镜检查，可进一步确定病变的部位和大小范围，通过阴道镜对细微结构的观察，使活检目标更具准确性，对其病变性质进行区分，提高活检的阳性率。达到早期筛查早期诊断。阴道镜观察主要以病灶的边界形态、颜色、血管结构和碘反应四个征象反映病灶的异常。
5、子宫颈活组织检查:子宫颈活组织检查是确诊子宫颈上皮内瘤变的最可靠方法。任何肉眼可见或阴道镜下病灶均应做单点或多点活检。多点取材或在碘试验阳性区取材，可提高准确性。
6、宫颈管搔刮术:宫颈管搔刮术也是活组织检查的方法之一。子宫颈上皮内瘤变不仅发生在子宫颈阴道部表面，还可来源于宫颈管柱状上皮或鳞状上皮内瘤变向宫颈管蔓延，而阴道镜只能观察子宫颈表面的病变情况而不能了解子宫颈管的病变情况。因此，应刮取子宫颈管内组织作病理学检查。
四、治疗方案：治疗方法的选择主要取决于CIN的级别、病变范围、患者年龄以及对生育的愿望等。随着CIN和早期子宫颈癌的深入研究和认识提高，治疗前必须注意以下几个问题：①治疗前诊断必须明确，必须排除浸润癌；②宫颈管刮术病理阴性或颈管病灶表浅；③治疗时间最好在月经干净5-7d内，并在阴道镜和碘试验下进行操作；④治疗范围须包括全部病灶、整个转化区和颈管下段；⑤治疗深度足够；⑥治疗后必须定期随诊，包括细胞学、阴道镜和病理，有条件者可包括HPV-DNA检测。保守治疗的常用方法包括电烙、电凝、冷冻、激光及超声聚焦；手术治疗包括LEEP、宫颈锥切术及全子宫切除等。
1、CINI：阴道镜检查满意、活检确诊的CIN I中，近达70%的病变可自然消退或维持不变，进展为浸润癌的机会极少，目前推荐此类病变可仅作随访观察即可，无需积极干预治疗。但对于细胞学结果为不典型腺上皮细胞（AGC），宫颈管刮的病理也为CINI甚至更高级病变，应予以宫颈锥切术，明确诊断。
2、CINII、III ，CINII、III的病灶持续率和进展率均显著高于CINI。研究表明，未经治疗的CINII，大约43%可自然逆转，35%持续存在，而22%将进展为原位癌或浸润癌；而未经治疗的CIN III，仅32%发生自然逆转，56%持续存在，而进展率高达14%。因此，大多数学者主张对组织活检证实的CINII、III均应进行积极治疗。治疗方法的选择：如阴道镜检查满意，排除了浸润癌，冷冻、激光汽化、电凝、超声聚焦或LEEP、激光锥切和冷刀锥切等切除性手术均可采用；阴道镜检查不满意者，应行诊断性切除手术。属复发者主张行LEEP、激光锥切或冷刀锥切手术。以往盛行的子宫切除术已经不再作为首选治疗方法。
3、诊断性切除手术后切缘或宫颈管残留CIN者，可于术后4-6月随诊时行阴道镜检查和宫颈管刮术，一旦残留病灶诊断为CINII或III，大多主张再次行切除性手术。如再次手术困难或组织活检证实复发/持续存在的病灶为CINII、III，也可考虑行子宫切除术。
第一节 宫颈上皮内瘤变