一、肾脏肿瘤：肾脏髓质、皮质及被膜均可发生各种组织肿瘤。肾皮质肿瘤占80%，其中恶性占85%，最常见的是肾癌及肾血管平滑肌脂肪瘤。肾髓质肿瘤占20%，发生几乎全部是肾盂癌。肾脏髓质及皮质的间叶组织和被膜也可发生肿瘤，仅占全部肾肿瘤1.1%，如血管瘤、脂肪瘤、神经源肿瘤及其各种组织的肉瘤。也就是说临床上最常见的是肾癌、血管平滑肌脂肪瘤和肾盂癌。
（一）肾脏的影像学检查方法：常用的方法有超声、CT、MRI及静脉肾盂造影。
1、静脉肾盂造影（IVU）的应用：
（1）KUB平片：操作简单，易行，价格便宜。可排除有无泌尿系阳性结石及钙化。肾脏结石多为阳性结石，占90%。肾区钙化常见于结核及肿瘤。肾癌钙化占14-18%，多呈斑片、斑点状小的钙化，偶尔见大的不规则斑块状钙化。
（2）造影时，对比剂通过肾脏分泌进入尿路，可观察肾实质显影情况、有无占位病变，粗略地判断肾脏功能。肾功能不好时，对比剂分泌缓慢，肾实质显影不佳、缓慢或不显影。
（3）对比剂进入尿路后，显示全尿路充盈情况，有无充盈缺损及狭窄，管壁是否光整及柔软，有无移位。造影观察肾脏形态，位置，效果较平片好。尤其尿路造影在显示尿路小病灶及多发病灶方面优于其它方法。IVU在检出小肿瘤、显示病变形态、组织特点、外侵范围、与周围关系及肿瘤分期方面受到限制。对≤2cm的病变检出率仅21%，2-3cm的检出率约52%，对肾癌诊断符合率仅30%～60%。另外碘过敏及肾功能衰竭患者禁做，尚需用其它方法检查。
2、ＣＴ检查的应用：CT扫描的密度及空间分辨率高，是肾脏肿瘤最主要的检查方法，尤其在肾脏小肿瘤的检出、诊断、鉴别诊断起重要的作用。CT对肾脏肿块的检出率近达100%，肿瘤诊断准确率达95%。CT扫描虽具有较多优点，但并不完美，主要表现在：
（1） 虽然薄层扫描改善了密度及空间分辨率，但对于肿瘤组织成分缺少对比时仍有较大局限性。
（2） 对于诊断淋巴结是否转移的定性只能根据大小确定，亦有较大局限性。
（3）螺旋CT扫描较常规CT扫描有了很大改进。采用薄层扫描可清晰显示肿瘤内密度，显示肿瘤组织成分，有利于肿瘤的正确诊断。快速薄层扫描加二维、三维重建，可清楚地显示肿瘤部位，与周围器官、组织结构的关系，有利于肿瘤的定位诊断，协助外科制定术前治疗计划。另外肾血管造影可观察肾血管是否狭窄、扩张及其分布，有利于诊断肾动脉狭窄，显示肿瘤的血供及分布，以利治疗计划的制定。
3、超声检查的应用：B超检查最为方便、快速、经济。检查时以多轴位或多体位观察，能清晰显示病变及与周围器官关系，在肿瘤定位及鉴别囊实性方面有较高准确性。B超检查的普及对早期小的无症状肾肿瘤检出起了重要作用，对肾肿瘤的显示率为79%～90%，诊断准确率86%。彩超有利于提供肿瘤的血供情况，提高肿瘤定位及定性诊断。由于超声显示视野小，不能观察大病变全貌，多重反射可造成假阳性，及操作者的细心熟练程度等均可影响病变诊断的准确性。
4、ＭＲＩ检查的应用：ＭＲＩ可直接多轴位成像，显示病变部位及与周围器官关系比其它方法好。不用对比剂可区别血管及淋巴结。在一定程度上可反映病变组织学特点，对泌尿系肿瘤定位、定性、诊断与分期起重要作用。MRI在肾脏肿瘤检查中显示率为92%～95%，诊断准确率为80%～90%。其缺点由于空间分辨率较CT低，对肾脏小肿瘤检出及显示不如CT，但随着MRI机场强增加机器性能的提高，病变的显示率也相应的有所提高。
(二)肾癌的影象表现：
（1）肾脏形态：正常或变形。肿瘤小，位于肾实质内肾脏形态可表现正常。肿瘤位于肾边缘区或肿瘤大时可引起肾脏变形，表现为肾脏不规则增大或局部膨隆。
（2）肾盂、肾盏改变：肿瘤可压迫肾盂肾盏移位、拉长、变窄或扩张。肿瘤可破坏肾盂肾盏，表现为肾盂肾盏边缘不光整、毛糙及消失。
（3）肾 肿 瘤：肿瘤绝大部分肿瘤呈圆形、椭圆形或不规则的结节或肿块，可有分叶，位于肾实质内呈局限外凸性生长；呈等密度/回声/信号、高或低密度/回声/信号，边缘不清楚；肿块较小时密度均匀，肿块大时常出现出血、坏死，造成密度/回声/信号不均匀。肾癌绝大多数是高血供肿瘤，增强后在动脉早期肿瘤周围及边缘可见迂曲的肿瘤血管呈结节、弧状或条状；在实质期大部分肿瘤有中—高度强化，密度/信号不均匀增高。少部分肿瘤增强不明显或不增强。由于肿瘤血管常形成动静脉瘘，在增强早期肿瘤内对比剂已较早排出，因此增强后肾实质期时肿瘤密度均低于肾实质呈低密度/信号肿块。增强后显示肿瘤密度/信号较增强前更加不均匀，坏死区增多及明显；显示肿瘤边界较增强前清楚，大部分清楚，但不锐利，少部分肿瘤边界模糊。约有2%-3%的肿瘤呈浸润状生长致肾脏体积增大，或沿着肾周浸润生长，肿瘤边界显示不清。增强后，肿瘤呈不规则片状，弥漫浸润分布，密度/信号低及不均匀，或包绕肾脏。约有5%-7%的肿瘤呈囊状或囊实性，称为囊性肾癌，肿瘤增强前呈低密度，密度不均匀，低密度区明显。增强后肿瘤实性部分有中—高度强化，表现为不规则片状、结节或块状，如果有分隔，隔壁厚薄不均，囊壁厚且不规则。肿瘤与肾实质分界模糊。8%—18%肿瘤可有钙化，钙化形态为不规则点状、小曲线、条状、斑片状或不规则大块状，散在分布在瘤体内或边缘部。
（4）肾静脉及下腔静脉： 14%的肾癌出现肾静脉或下腔静脉瘤栓。表现血管增粗，增强后
血管内可见低密度软组织影，沿血管走行分布。瘤栓长者可达心房。
（5）区域淋巴结肿大：肾癌的淋巴结转移首先达肾周、肾门及腹膜后主动脉和下腔静脉周围，出现软组织孤立结节或融合成团。
二、膀胱肿瘤：膀胱肿瘤的95%是上皮发生的癌，发病年龄多为老年人；5%来源膀胱间叶组织，横纹肌肉瘤最多见，发病年龄多为青年、儿童。
（一）膀胱肿瘤影像学检查方法：膀胱肿瘤的检查方法有传统 X 线（ IVP ，膀胱逆行造影）， 超声、CT、核磁共振成像、血管造影及淋巴造影等。传统 X 线为常用检查方法，尤其 IVP 为必不可少的方法。传统 X 线可检出及诊断膀胱肿瘤，但容易遗漏小病变，检出率低，对≤5mm的肿瘤敏感度为 23％，定性不准确。IVP 最重要的是能够显示全尿路，检出尿路小病灶及同时检出多发肿瘤，是其他方法不可比拟的。
1、超 声：最常用的方法。可检出、诊断膀胱肿瘤，并能进行肿瘤分期，尤其是腔内超声对肿瘤诊断准确率达 92～95% ，对早期肿瘤分期更准确 。
2、CT ：能够检出、诊断膀胱肿瘤，进行肿瘤分期。横断面扫描对膀胱顶部、底壁肿瘤易丢失遗漏，螺旋 CT 多平面重组图像可减少遗漏。CT 对＜T3 的肿瘤分期、鉴别纤维化与复发有困难。CT 对中晚期肿瘤诊断及分期较准确， CT 分期准确率为33% ～ 96%。CT 仿真膀胱镜成像技术对进行膀胱镜检查有困难的病人有帮助。对膀胱肿瘤总检出率为85％～ 90％，对病变≤5mm病灶检出的敏感性为60％，＜10mm的敏感性为77％，≥10mm的敏感性为94％。CT 仿真内窥镜加横断面影像可提高 CT 仿真内窥镜的敏感性及特异性，对于≥ 5 mm肿瘤检出的敏感性及特异性可达100%。
3、磁共振成像（MRI）：以优良软组织对比及直接多轴位的扫描方式为膀胱肿瘤的最佳检查方法，但检查费用高，普及应用困难。磁共振成像能够检出、诊断肿瘤，能够进行肿瘤分期，对＜T3a的肿瘤分期准确率优于 CT，但可能不及腔内超声。对淋巴结的显示与 CT 相仿。磁共振成像分期总的分期准确率为72%～96％。
（二）膀胱癌的影像学表现：肿瘤常呈结节状、块状突向腔内生长，表面呈菜花状，较少呈地毯状生长。肿瘤侵犯膀胱壁时膀胱壁僵硬、内陷，侵犯膀胱壁外时膀胱壁不光整，膀胱周围脂肪组织内有软组织结节、条索，侵犯周围器官时膀胱病变与周围结构界限不清或其结构消失。肿瘤密度/回声/信号均匀或不均匀，增强扫描肿瘤有强化。
三、前列腺肿瘤：前列腺肿瘤最常见的是前列腺癌，多发生在老年人；其次是前列腺肉瘤，多发生在青年人。前列腺肿瘤的鉴别诊断主要是癌与增生的区别。
（一）影像学检查及表现：
1、常规X线检查：用于前列腺癌的常规X线检查方法有骨骼X线片及静脉尿路造影或膀胱造影及尿道造影。骨骼是前列腺癌好发转移的部位，尤以骨盆、腰椎、股骨等处常见，严重者侵犯全身骨骼。因此骨骼X线检查是前列腺癌的常规检查。如果骨骼有转移说明前列腺癌已属于晚期。转移瘤破坏骨40%以上才能在X线片上表现出来，因此有假阴性的可能。与骨扫描相比，骨扫描比骨X线片敏感，可较早发现骨转移灶。有学者报道23%的X线片阴性患者的骨扫描有阳性发现。前列腺癌的骨转移表现为成骨型、混合型（成骨和溶骨混合同时存在）及溶骨型，以成骨（80%）、及混合型（15%）更为多见。病变区骨质密度增高、硬化（成骨表现）或多个圆形、不规则形破坏区，骨小梁消失，边界模糊（移行带不清晰）。静脉尿路造影或膀胱尿道造影间接反映前列腺增大，不能定性诊断。
2、CT检查：CT扫描是前列腺疾病常用的检查方法。主要用于观察肿瘤范围及转移情况。
CT扫描能够清晰显示前列腺及其周围解剖，不能显示前列腺内的分区解剖，因此不能显示前列腺内的小肿瘤（B2期以下），仅能发现前列腺的形态不对称，如有局部结节状隆起，提示有癌瘤的可能。有文献报道认为前列腺边缘结节状隆起及边缘毛糙是CT诊断前列腺癌的较可靠的征象。CT有助于检出前列腺向外周侵犯（≥C期），表现为前列腺、精囊间脂肪层消失或向膀胱底部不规则隆起，精囊膀胱角不对称。精囊一侧增大或一侧输尿管、肾盂积水，说明肿瘤偏一侧生长，侵犯相应的结构。CT 诊断前列腺癌的敏感性在60%～72%，然而对包膜外侵犯的诊断准确性为72%～85%。CT对前列腺癌淋巴转移的诊断准确率为80%～90%，其标准为淋巴结直径＞1.5cm为转移，直径＞1cm为可疑转移。
3、超声检查：包括经腹及腔内两个途径。经腹B超的适应症同CT。经腔内的方法是鉴别前列腺增生与癌，是检出早期前列腺癌的首选方法。前列腺癌表现前列腺不规则增大，腺体内结构不清，有不均质回声区或低回声结节或团块，可侵犯包膜或达膜外。必要时可在B超引导下穿刺活检定性。
4、MRI扫描：MRI扫描是检查前列腺疾病重要的方法。尤其使用腔内线圈，对早期前列腺癌的检出更敏感。前列腺癌表现前列腺不规则增大，腺体内结构不清，各带消失，尤其边缘带出现不均质信号区，前列腺包膜不光整或不连续、中断，包膜外见软组织信号影。盆腔内可见肿大淋巴结。转移的淋巴结诊断标准同CT。
（二）前列腺肿瘤的鉴别诊断：前列腺癌的诊断中常要与前列腺增生及前列腺肉瘤鉴别。前列腺增生多发生在移行带，表现为前列腺增大，压迫、推压膀胱底壁，边缘光整。增生明显时前列腺可有分叶，明显凸入膀胱腔内，可类似膀胱肿瘤。前列腺增生与癌不同的是增生病变密度相对均匀很少有坏死，然而癌常常密度不均匀，有坏死，肿瘤较大时常伴有转移灶。前列腺肉瘤影像表现无特征性，不能与前列腺癌区别，需结合患者年龄，临床查体情况诊断。
四、睾丸肿瘤：睾丸肿瘤相对少见，约占男性全身肿瘤的0.5～1％。生殖细胞来源的肿瘤在全部睾丸肿瘤中占90％以上，性索-间质来源的肿瘤少见。
（一）影像学检查及表现：
1、超声成像：具有安全、经济、快捷等优点，是首选的检查方法，但对睾丸肿瘤的定性诊断和检出隐睾和异位睾丸的价值有限。
2、CT检查：由于CT扫描有放射线辐射，软组织分辨率不高，尤其是CT平扫，所以不作为检查睾丸原发肿瘤的首选手段。CT扫描的意义在于临床或超声发现睾丸原发肿瘤后，观察腹盆腔转移情况，从而进行正确的肿瘤分期；或应用于评估有远出转移患者放化疗后的疗效。3、MRI检查：具有良好的软组织分辨率，不仅可以清晰的观察睾丸肿瘤的大小及外侵情况，还可以分辨肿瘤内囊变、坏死、出血等不同的组织成分，有其他影像方法不可比拟的优势。其劣势在于费用高，耗时长等，可作为辅助方法解决某些疑难问题。
（二）睾丸肿瘤影像表现：为边界清楚的单个或多个结节，超声大多数病变以低回声为主，也可以是中等回声伴有灶状低回声区；肿瘤较大时回声不均匀，偶尔可因出血、坏死出现囊状无回声或极低回声区，约1/3的病变内可见钙化，表现为较为密集的细小强回声光点。CT显示正常睾丸均匀低密度结节（与肌肉相比），肿瘤呈等密度结节或肿块，增强后轻度或中度强化。精原细胞瘤多为回声/密度均匀，非精原细胞瘤回声/密度多不均匀，有时无法鉴别。
当睾丸肿物内有显著坏死或出血时，CT可显示睾丸内密度不均匀的肿物。隐睾是目前已经明确的睾丸肿瘤的重要病因。影像学检查在寻找异位睾丸、追随观察其变化以及诊断隐睾恶变等方面，具有重要的临床应用价值。
五、女性生殖系统肿瘤
（一）子宫肿瘤的影像学表现：其方法较多，包括超声、CT、MRI。子宫常见的良性肿瘤及瘤样病变有平滑肌瘤，息肉，宫内膜增生；恶性肿瘤有宫颈癌、子宫内膜癌及肉瘤等。
1、超 声：经腹超声对宫颈癌及宫内膜癌的诊断及分期价值有限，仅能检查有无肾盂积水，宫腔积液以及肿大的淋巴结。经阴道（EVS）或经直肠（TRUS）超声提高了空间分辨率，能为宫颈癌及宫内膜癌的诊断和分期提供一定有价值的诊断信息，常作为首选的检查方法。TRUS对宫颈癌的分期准确性为83%，对宫内膜癌的诊断准确率为80%，分期准确性为85%。
2、CT扫描：CT扫描对子宫早期病变的检出非常不敏感，CT平扫时因子宫肿瘤与宫体呈等密度而不能显示，对宫颈肿瘤也只能根据宫颈增大，密度不均匀而怀疑。增强扫描增加病变与正常子宫肌肉的对比，可以显示局限在子宫内的肿瘤（83%～92%），但仍不能区别癌与息肉、内膜增生。CT对显示子宫恶性肿瘤向宫外、宫旁侵犯及盆腔转移有帮助。CT对宫颈癌ⅠB～ⅡA期肿瘤的准确率仅为30～58％。对ⅡB期以上的晚期肿瘤准确率达92%。CT评估宫内膜癌分期总的准确率约为84%～88%，CT显示子宫外播散的准确率为83%～86%。CT可以发现盆腔或腹主动脉旁淋巴结转移或腹膜、网膜转移而使肿瘤期别上升，约7%～22%，也可以因为不能显示微小的宫旁组织受侵、淋巴结转移或膀胱、肠管粘膜受侵而低估肿瘤期别。
3、MRI扫描：MRI可以做多轴面扫描，特别是矢状位扫描可以显示最佳的子宫、宫颈、阴道及其与膀胱的关系。MRI的软组织对比度高， MRI不必接受造影增强。MRI对宫颈癌和宫体癌的分期准确性优于CT，总的分期准确率为76%～84%；诊断宫旁浸润的准确率为87～88%，如果采用直肠内线圈则可提高至95%。对转移淋巴结的诊断，MRI与CT相同，根据大小作为诊断指标，有相同的局限性，即增大的淋巴结不一定是转移，可为炎性或反应性淋巴结（假阳性）；正常大小的淋巴结内也可包括微小的转移灶（假阴性）。MRI诊断淋巴结转移的准确率约为86%。MRI对鉴别放射后肿瘤复发或纤维化有重要价值，优于CT。对临床工作而言，对子宫恶性肿瘤的诊断和分期应首选MRI。
4、常规X线检查：用在子宫肿瘤检查的方法是静脉肾盂造影。过去常用于观察宫颈癌是否侵犯输尿管，有否肾盂积水。如果有输尿管侵犯说明肿瘤宫外侵犯，已属中晚期肿瘤，预后不佳。随着超声、CT等检查技术广泛应用，其单纯作为诊断方法已失去价值。
（二）宫颈癌的影像学表现：
1、宫颈外形变化：增大，边缘清晰或不清晰，可有软组织外侵。
2、肿瘤表现：平扫呈等或低密度/信号（T1W），T2W 像肿瘤呈中、高信号，B超呈等回声、低回声或不均匀回声。增强扫描CT呈低密度，密度不均匀，边缘模糊，MRI呈中等强化，信号不均匀。肿瘤外侵时宫颈间质环中断，肿物向宫颈外伸延时，提示宫旁受侵。肿瘤包绕髂血管或侵犯盆壁肌肉提示盆壁受侵。
3、伴发征象：肾盂积水出现说明肿瘤宫外侵犯已侵犯输尿管。阴道区软组织增多及强化，说明肿瘤侵犯阴道。
4、淋巴结和远处转移：髂内外区或双腹股沟区可见肿大淋巴结，单个或融合成团。淋巴结内可有坏死低密度区，边缘可有强化。
（三）子宫内膜癌的影像表现：子宫内膜癌多发生在绝经后和围绝经期。子宫内膜癌大体病理可分为弥漫型和局限型。弥漫型肿瘤累及大部分或全部子宫内膜。病变呈绒毛状、息肉状或菜花状，表面可有溃疡形成或坏死，常侵犯宫颈管。局限型肿瘤限于宫体某一区域，呈菜花状或结节型突入宫腔，瘤体多位于宫底及宫角。其主要表现为：
1、子宫形态：子宫增大，宫腔增大。
2、肿瘤表现：
（1）超 声：显示子宫内膜增厚、中断或呈不规则低回声，回声不均匀；宫腔内出现息肉样肿物，边缘不光整，回声不均匀及液体积聚也是子宫内膜癌的诊断指征。
（2）CT：显示宫腔内有软组织密度肿物，其密度低于强化的正常子宫肌。肿瘤呈菜花状或结节状，周围可为更低密度的宫腔内积液所环绕，肿瘤侵入肌层时强化的正常子宫肌内有局限或弥漫性低密度，肌层变薄，肿瘤外侵时常表现为子宫边缘模糊或有软组织条索或结节影。（3）MRI表现：T1W像显示肿瘤与子宫肌呈等信号。T2W 像肿瘤呈中高信号，其信号强度在正常内膜与子宫肌之间，增强扫描后由于肿瘤血供低于正常子宫肌，呈中等信号，有时在宫腔积液低信号衬托下肿瘤呈高信号；子宫连接带节段性中断者，为肌层受侵。
3、宫外侵犯：子宫边缘模糊，有索条或结节软组织影。盆腔内也可见肿大淋巴结。
（四）卵巢肿瘤：卵巢肿瘤根据组织病理学分为上皮肿瘤，性索间质肿瘤，生殖细胞肿瘤，混合成分肿瘤及组织来源未定的肿瘤；根据其细胞分化程度又分为良性、交界性和恶性。卵巢转移瘤约占全部卵巢肿瘤的5%～10%。最多来自胃肠道，其次为乳腺癌，宫内膜癌，然后为肺、甲状腺、肝、胆胰肾、宫颈、输卵管等部位的癌及女性生殖道癌，还有绒癌、恶性淋巴瘤、黑色素瘤等。70%～90%累及双侧。转移的途径有表面种植、淋巴道和血行转移，还有一部分为直接侵犯而来。
1、卵巢肿瘤的生物学行为特点：
（1）肿瘤早期无症状，可以长的巨大占据盆、腹腔；
（2）肿瘤可伴有内分泌症状；
（3）恶性肿瘤表面易破溃发生种植转移，出现腹水被视为全腹性病变（4）肿瘤易通过膈下淋巴网转移到膈上心膈组、胸骨后淋巴结及出现胸水。
总之，卵巢肿瘤类型众多，但以良性居多，约占51%～80%，其中以畸胎瘤、皮样囊肿最多，占50%。恶性肿瘤占20%，其中以上皮恶性肿瘤最多，占60%～90%。
2、卵巢肿瘤的影像学检查方法：目前常用的方法有传统X线检查（胃肠造影、钡灌肠），超声、CT、MRI等。
（1）传统X线检查：
1）腹部平片：可以显示巨大肿物内钙化，如畸胎瘤内的骨骼、牙齿、大钙化。
2）消化道钡剂造影：卵巢恶性肿瘤往往瘤体大，发生盆腔内种植转移，压迫或侵蚀肠管。钡剂灌肠有助于观察盆腔内肠管有无受侵。全消化道造影有助于观察胃及小肠有无受侵。另外卵巢转移瘤的原发肿瘤常来源于消化道，因此对于年轻妇女及卵巢肿瘤实性成分多时，应做消化道造影，以排除原发于胃肠道的肿瘤。
（2）超 声：经腹部B超为首选方法，简便、易行、价廉。能够根据肿物的形态做诊断，鉴别囊、实性及良、恶性的作用已被认可。对于中晚期肿瘤的诊断及分期也起着重要作用。彩色多普勒可检测肿物内外血流，协助鉴别肿瘤的良、恶性也具有重要价值。良性肿瘤内多无血流信号或有规则的细小血管。恶性肿瘤由于高代谢和快速生长，出现新生血管或动静脉瘘形成，构成较大压力差，表现为血流速度高和低阻力特征。
鉴别良、恶性肿瘤的正确率：常规B超形态学诊断为65%～94%，彩色多普勒血流为35%～88%，多普勒动脉血流阻力指数为48%～99%，其中以形态学诊断及形态学诊断加其他方法联合应用效果更好，特异性为93%～100%，敏感性为88%～97%。对于恶性肿瘤的分期B超检查的准确率明显不如CT及MRI。局限性在于显示腹膜及大网膜小的转移病灶困难，另外显示肿大淋巴结不如CT及MRI敏感。经腔内（阴道或直肠）B超检查，对盆腔内小病变能够提供较高的分辨率，图像清晰，有60%患者可获得新的诊断信息，24%改变经腹B超诊断，但也有2%所获得信息不如经腹扫描。由于腔内B超扫描野小，卵巢癌的肿块一般较大，显示病变范围受到限制，对肿瘤无法分期。
（3）CT扫描：CT扫描在女性盆腔肿瘤的检查方法中最重要、最常用。卵巢肿瘤细胞易发生脱落种植在腹腔，出现广泛腹腔转移，故被视为全腹性病变。CT扫查范围广，对小病变的显示及发现小量的脂肪与钙化较其它方法敏感，因此最常用。CT检查的目的是为盆腔肿瘤进行诊断、鉴别和确定病变范围，尤其是为肿瘤患者提供肿瘤分期信息，以便临床术前制定合理的治疗计划。CT扫描在鉴别卵巢良、恶性肿瘤的准确率为91%～94%，对恶性肿瘤分期的准确率为70%～91%，对腹膜转移诊断准确率为96%，敏感性达92%。CT扫描的缺点：有放射性；软组织分辨率差，平扫时信息量少，因此应尽量行增强扫描；CT对腹膜、网膜、肠系膜及肠管表面的小病灶＜0.5cm不能检出，对＜2cm的病灶检出率低。CT扫描方法的改进及机器性能的提高有助于整个诊断正确率的提高。
（4）MRI扫描：具有能够直接提供多轴面图像，软组织分辨率高以及多序列扫描程序的特点。优势在于清晰显示肿瘤结构，提供某些肿物特异征象，提供肿瘤与周围正常组织器官的清晰关系以更准确判断肿瘤位置、性质及侵犯范围。鉴别卵巢肿瘤的良、恶性的准确率为78%～91%，恶性肿瘤分期的准确率可达96%。缺点有：扫描时间长，肠道活动产生伪影影响图像质量，如肠道不做准备，易丢失小病变及误诊病变，不能显示小钙化。价格高于CT和超声。
3、卵巢肿瘤影像学表现：
（1）卵巢癌：是最常见的恶性肿瘤，发现时70%为Ⅲ 期或Ⅳ期的晚期肿瘤。可与其他器官肿瘤同时发生，最常见的是与子宫内膜癌同时发生，其发生率为14.7%～18.6%。因此在卵巢癌影像诊断中一定要注意子宫内膜的改变，以免漏诊。卵巢癌以浆液性囊腺癌为最常见类型，瘤体较大，常呈囊性或囊实性，以单房或少量间隔为主；少数肿瘤以实性成分为主或完全实性，部分肿瘤有明显钙化；少数肿瘤仅发生在卵巢表面，病灶小、卵巢大小正常，较早发生广泛腹腔转移者称为浆液性乳头状表面癌或卵巢表现大小正常但及转移灶明显者，需要与原发腹膜癌鉴别。粘液性囊腺癌是第二种常见类型，瘤体常较浆液性肿瘤大，呈囊性或囊实性，以多房为主，因囊内粘液蛋白量高及常有出血，密度较浆液性肿瘤高，也常发生腹腔假粘液瘤。子宫内膜样癌的瘤体常较前二者小，以实性或囊实性多见。透明细胞癌的肿瘤边界常较清楚，瘤体较小以实性居多，常伴有不规则坏死区，囊性区少。卵巢癌的影像（B超、CT、MRI）表现：肿瘤呈囊性或以囊性为主时，显示肿瘤为无回声/低密度/T1WI呈低信号T2WI呈高信号区，囊壁及分隔厚且不规则，有时可见软组织结节或肿块，软组织成分内可见肿瘤血管或增强后明显强化。肿瘤边缘清楚。压迫周围肠管或器官移位。肿瘤呈囊实性时，肿瘤形态多不规则，边缘不清晰，压迫周围肠管或器官移位，二者界限常不清楚。肿瘤内囊实性部分的形态亦不规则，界限可不清晰，软组织实性部分增强后有强化或可见肿瘤血管。肿瘤呈实性时，形态不规则，边缘模糊与周围肠管或器官粘连或侵蚀，致肠管狭窄，肠壁增厚不规则，致周围膀胱或子宫形态不规则，边缘模糊，膀胱腔内可有软组织影或子宫密度不均匀。卵巢肿瘤内回声/密度/信号因肿瘤坏死可显示不均匀，增强后肿瘤有强化或有肿瘤血管。卵巢癌常常有钙化，CT对钙化显示及检出敏感性高。
（2）浆液性囊腺瘤和粘液性囊腺瘤：为良性，肿瘤为薄壁囊性肿块，没有软组织成分及乳头结构，壁规则，可有斑点状钙化。浆液性囊腺瘤大部分单房或少量多房改变，囊内液体一般清亮。粘液性囊腺瘤是典型多房肿块，囊内液体为粘液、蛋白量高，其内可有少量出血。肿瘤CT显示为低密度（接近水密度）肿块；MRI显示T1WI呈低信号，T2WI为高信号；B超显示为无回声团块，后方透声增强。CT及MRI增强后显示肿瘤囊壁及间隔更加清晰，无不规则乳头或结节。如果肿瘤内蛋白含量高或有出血，CT的密度值增高，MRI T1WI，T2WI均可表现为中～高信号。
（3）纤维瘤和腺纤维瘤：为良性，多数呈实性，边缘清晰锐利，密度均匀。部分腺纤维瘤可呈囊性又称为囊腺纤维瘤。CT显示为软组织密度肿块，密度均匀，无强化。MRI显示肿瘤T1WI及T2WI均呈均匀低信号。B超显示肿块呈低或中等回声。肿瘤有囊变时，囊性部分与实性部分分界清楚，密度/回声都均匀。
4、卵巢恶性肿瘤的诊断标准为：肿瘤大，不规则的壁，不规则的间隔，不规则实性成分，囊内外有乳头突起或结节，有肿瘤血管，腹膜转移。
5、卵巢癌转移灶的影像表现为：
（1）种植转移：是主要形式，伴发腹水。腹膜转移灶呈小结节状、斑片状或饼状，也可呈大片状腹膜增厚改变，或大结节状、块状。卵巢癌细胞自卵巢表面脱落后因腹腔液体重力关系首先聚集在盆腔和右结肠旁沟，以子宫直肠窝最多见；转移细胞可在呼吸的负压吸引下常沉积在膈下及肝脏表面；压迫肝脏表面呈弧状或波浪状；肿瘤也可种植在肠系膜表面及远侧肠管表面，压迫肠管；肿瘤种植到大网膜，大网膜呈网状及饼状改变。如果种植转移灶很小或很薄，很难与腹内的其他软组织例如肠管、血管鉴别。CT扫描的敏感性仅为11%。增强扫描使转移结节或斑块强化有助于诊断，但远不及剖腹探察准确。腹腔的假粘液瘤表现为限局性囊肿，边缘清楚，其内呈水或接近水的回声/密度/信号，且均匀。
（2）转移淋巴结：卵巢癌的转移淋巴结是第二常见部位。为盆腔或腹主动脉周围、腹股沟的＞1.0 cm的结节。心膈组淋巴结也是卵巢癌常见转移部位。心膈组淋巴结肿大占初诊卵巢癌患者的28%，其中有腹膜转移者的30%，无腹膜转移者仅2%。心膈组淋巴结是输入来自前胸、腹膜及横膈的淋巴管，是腹膜的主要引流部位。卵巢癌膈下腹膜转移又非常常见，因此很易出现心膈组淋巴结的转移，也较其他部位的肿瘤发生心膈组淋巴结的转移常见。
（3）发生血行转移较其它器官肿瘤罕见，发生肝转移5%～10%，肺转移少于5%，骨及脑转移少于1%。
六、性索间质肿瘤：索间质肿瘤多见于较高年龄妇女，临床上往往有内分泌症状。
（一）卵泡膜细胞瘤及纤维卵泡膜细胞瘤：瘤一般为实性，少许囊性变，多数为良性，偶尔低度恶性。肿瘤囊性变及水肿多出现在肿瘤中心或偏心部为片状或小簇状，肿瘤大小3.2 cm～18 cm，呈圆形或卵圆形，可有分叶。CT显示肿瘤为软组织密度肿块，囊变时可呈水样密度，囊变区边界清楚。增强扫描肿瘤有轻度强化。B超声像图显示肿瘤呈实性低回声肿块，伴有显著的声衰减，内回声均匀。MRI显示T1WI肿瘤呈均匀低信号，T2WI为稍高信号，如果肿瘤纤维成分多时，T1WI及T2WI均显示为低信号肿块，如果肿瘤囊变或水肿明显时，T2WI显示肿块信号明显增高。增强扫描肿瘤可有轻度强化。
卵泡膜细胞瘤有分泌激素的作用，可引起或合并子宫内膜增生、息肉或内膜癌，子宫肌瘤，乳腺等处肿瘤，因此在影像检查及诊断过程中应注意这些器官有无病变同时存在，有助于卵泡膜细胞瘤的术前诊断。
（二）颗粒细胞瘤：颗粒细胞瘤是性索间质肿瘤中最常见的恶性肿瘤，占所有卵巢肿瘤1%～2.5%。肿瘤常发生在绝经前后，虽为恶性但发展慢，肿瘤为圆形或卵圆形，可有分叶，边缘光整有包膜。肿瘤可呈不均质实性、多房囊性或单房囊性肿块。肿块的囊壁及间隔较厚及其内的实性部分在影像检查中可见血流征象。CT显示肿瘤为软组织不均质肿块，增强后实性部分、囊壁及间隔有明显强化，实性部分密度不均匀。B超声像图显示肿块呈囊性时后方透声增强，实性部分回声低、可不均匀，彩色多普勒超声示瘤内及间隔内肿瘤血管。MRI显示肿瘤为实性伴有不同程度的囊性变，部分肿瘤有出血，T1WI肿瘤实性部分为中等低信号，囊性部分呈明显低信号，出血为高信号区；T2WI显示肿瘤信号有增强呈中等不均匀高信号，囊变区及出血区为明显高信号；可呈散在小的多囊状改变或大囊变区位于中心部。
（三）生殖细胞肿瘤：生殖细胞肿瘤中90%为良性畸胎瘤，恶性仅占5%。恶性肿瘤多发生于年轻育龄妇女、性成熟前的儿童、少年。
1、畸 胎 瘤：畸胎瘤是卵巢最常见肿瘤，可为单个或多个胚层结构，其中95%为囊性成熟畸胎瘤又名皮样囊肿，少数为不成熟畸胎瘤。畸胎瘤的影像表现一般都有特征性表现。肿瘤可为实性，也可为囊性或混合成分，轮廓可光滑或分叶；当肿瘤有外侵或伴有感染时，其边缘不清、模糊。肿瘤内如有牙齿或骨骼，腹部平片即可检出并确诊。
（1）B超扫描：肿瘤大多数呈混合回声，瘤内有脂肪的回声呈高回声，后方伴有声衰减；有钙化或牙齿时高回声之后方有声影。皮样囊肿的囊内有脂液分层或头发与液体分层，体位改变时有活动的强光点影漂动。
（2）CT扫描：可以较完整显示肿瘤的大小及范围，肿瘤多数呈混合密度，其内可见高密度的牙齿、骨骼及钙化，低密度的脂肪或脂液分层，增厚的囊壁及不均质的软组织肿块。肿瘤边缘不清与周围结构粘连或肿瘤内脂肪、骨骼、钙化等特征性组织不明显时，诊断有一定困难。另外CT图像及投照时窗位调整不佳（太窄），容易把脂肪组织结构显示不清，也可造成误诊。
（3）MRI扫描：畸胎瘤在MRI图像上因内容不同在T1WI上呈高、中等、较低信号，瘤体不规则，常呈混杂信号以高信号为主，囊性区多数可见较厚的低信号纤维包膜和分隔。发现肿瘤内脂肪对诊断最为重要，因此MRI最常用且有效的脂肪抑制及化学位移等技术对鉴别出血及脂肪有重要作用。脂肪组织在T1WI及T2WI像上均呈高信号，在脂肪抑制图像上为低信号，与出血仍呈高信号不同。皮样囊肿在T1WI、T2WI图像上均呈高信号。
2、无性细胞瘤：大部分（80%）发生于30岁以下儿童、年轻人。肿瘤多表现为较大的卵圆形或不规则形实性肿块，边缘较清楚，内部呈分叶状，密度均匀，可有少量出血、坏死。
（1）B超声像图：显示肿瘤为中等回声，内回声欠均匀或不均匀。
（2）CT显示：肿瘤为实性，密度相对均匀或不均匀，可有少量低密度坏死区。
（3）MRI显示：T1WI呈低信号，T2WI呈中等信号，内信号欠均匀有高信号间隔构成分叶状。肿瘤在CT或MRI增强扫描时有强化，其内间隔有明显强化。无性细胞瘤的诊断特点：患者年轻，肿瘤为实性，其密度/回声/信号欠均匀，增强后间隔有明显强化。
3、内胚窦瘤（卵黄囊瘤）和胚胎癌：发病年龄绝大多数在30岁以下，均伴有血清胎甲球（AFP）升高改变。肿瘤生长快，恶性度高，常侵犯单侧卵巢。影像表现：肿瘤瘤体大呈不规则或圆形，为实性、囊性或混合成分，肿瘤可伴有出血。
（1）CT显示：肿瘤为混杂密度，密度不均匀，常有囊性区，增强后囊壁及实性部分有明显强化。其淋巴结转移瘤也有同样表现。
（2）B超显示：肿瘤呈不均质、混合回声，可有无回声区，肿瘤内有动脉血流。
（3）MRI显示：T1WI肿瘤呈低信号，不均匀，T2WI肿瘤呈明显不均匀中高信号
第十一节 泌尿生殖系统肿瘤影像学诊断