一、小肠癌的影像学诊断：小肠癌的发病率远低于大肠癌，仅占消化道恶性肿瘤的1%～3.6%。以十二指肠癌最多见，依次为空肠和回肠；十二指肠和空肠以腺癌最多见，类癌好发于回肠远端。小肠癌起病隐匿，其早期癌很少被诊断。
（一）十二指肠癌：十二指肠低张气钡双重对比造影，能很好观察十二指肠疾患，是目前被广泛采用的方法之一。十二指肠腺癌以降部多见，水平部及升部少见，球部更少见；降部又分为壶腹上部、壶腹部和壶腹下部，以壶腹区为多见。大体病理分为：息肉型、浸润溃疡型、缩窄型与弥漫型四型。
1、息 肉 型：X线表现为息肉样隆起性肿物，形态不规则呈分叶状，粘膜破坏消失。如果肿物较大可填塞十二指肠。也可同时伴有溃疡，肠壁僵硬、破坏。常见于壶腹上部，其次壶腹部。
2、浸润溃疡型：X线表现为粘膜破坏，较大不规则的腔内龛影，或部分腔内部分腔外，溃疡口部可有环堤、裂隙征和指压迹等恶性溃疡的征象，也可有不规则的隆起性改变。常见于壶腹部。
3、缩 窄 型: X线表现为肿瘤环周浸润肠管，肠管狭窄，粘膜破坏，近端肠腔扩张，可伴有溃疡及不规则隆起。常见于壶腹下部。
4、弥 漫 型：X线表现为肠管长段受侵，粘膜破坏，管壁僵硬，肠蠕动消失；常伴有溃疡及不规则隆起性病变。
（二）空、回肠癌：小肠钡餐造影和小肠钡灌肠是目前可选择的两种钡剂造影方法。前者是最常用、最简便的方法，已作为常规检查方法，但由于肠襻重叠及肠管扩张不充分，较小病变易漏诊。后者可使肠管充分扩张和有鲜明的对比，对病变的显示优于小肠钡餐造影，但操作复杂，医生受X线照射量较多。
1、腺 癌:多见于空肠上段,大体类型也分为以上四型,以缩窄型多见,易造成肠梗阻。回肠腺癌较少见,好发于远端。
2、类 癌:较为少见，但国外小肠类癌的发病率较高，87%见于回肠末段，其次多见于阑尾。胃肠道类癌是由分布于胃肠道粘膜层的内分泌细胞或它们的前体细胞所产生的肿瘤，可单发或多发，生长缓慢。好发于中老年。临床上可出现发作性脸部潮红、腹痛、腹泻、心跳加快、哮喘等类癌综合征。X线大多表现为突入肠腔的结节状肿物，边界清楚，可有分叶，或伴发龛影，大多数直径1cm～2cm大小；大于2cm的病灶一般恶性程度高，可呈不规则的肠腔内肿块，或呈浸润性生长，造成局部肠管狭窄。
二、大肠癌的影像学诊断：结、直肠癌是常见的恶性肿瘤，在经济发达国家结直肠癌往往是第1、2位常见的恶性肿瘤，在美国结、直肠癌占癌症死因的第二位。我国1988-1992年恶性肿瘤发病和死亡登记资料统计分析显示，我国11个试点市、县的结、直肠癌发病率和死亡率均居第4-5位，北京市结、直肠癌发病率占全部恶性肿瘤的9.1%，死亡率占全部恶性肿瘤的6.9%；结、直肠癌发病性别比在我国接近相等，年龄以40岁以上人群发病率高，发病高峰在50岁-60岁，但年轻人并非罕见。结、直肠癌的病因学尚未完全清楚，其发病因素多而复杂，是遗传和环境因素长期相互作用的结果。根据流行病学调查及动物试验研究结果，结、直肠癌的发生可能与高脂、高动物蛋白、低纤维素饮食以及遗传因素、多发性家族性息肉病、溃疡性结肠炎、血吸虫病等因素有关。
（一）影像检查方法及其选择：
1、X线检查：
（1）气钡双重对比造影法：结肠气钡双对比造影法安全、可靠、简便，能清晰显示结肠微小病变，大大提高了结肠病变检出率及诊断水平，它能够提供结、直肠病变的形态、类型、大小及部位，并能更好显示粘膜，是诊断结、直肠病变的首选方法。
（2）传统钡灌肠检查法：目前传统钡灌肠法已应用较少。但在遇到结肠梗阻，乙状结肠扭转及观察结肠的功能性改变时，传统钡灌肠法仍有一定的作用。
2、CT检查：CT的密度分辨力高，配合对比剂的应用，能清晰地显示结、直肠管壁的断面，正确判断管壁的厚度和病变的形态，同时也能清楚地显示管壁外的情况；因而CT检查能提供病变侵犯肠壁的情况，向壁外蔓延的范围，局部淋巴结有否肿大，以及有否远处转移等有价值的信息，并能发现其合并症，从而有助于作出结、直肠癌术前分期的诊断，为选择合适的治疗方案提供依据；CT扫描对手术后病例的随诊也有重要作用。
3、MR扫描：MR扫描具有较好的软组织分辨力，并能同时行冠状、矢状和横断面扫描，对直、乙状结肠癌的检查及分期有较大帮助。MRI在显示肿瘤侵犯肌肉、神经、骨骼等方面优于CT。在发现肿大淋巴结方面，MRI与CT相同，但二者对于良性增生性肿大与转移等均难鉴别；对于10mm的淋巴结，由于空间分辨力高，CT优于MRI。MRI无需注射造影剂亦容易区别淋巴结与血管。CT检查时间较MRI 短，同时由于口服造影剂的应用，CT较MRI能更好地显示消化道管腔的外形。
4、超声扫描：可显示胃肠病变的范围、壁厚的程度、肿物的大小，同时还有可能协助临床发现恶性肿瘤向外浸润和转移。内窥镜胃肠超声可清楚显示肠壁各层，有助于癌瘤的分期。
（二）影像学表现：
1、X线表现：
（1）早期结肠癌：在双对比造影中，早期癌多显示为隆起性病变，仅有极少数为凹陷溃疡性病变。大小：多为1.0cm-2.0cm。形态：多不规则，轮廓较毛糙、不整或分叶状；病变基底部有切迹或凹陷。部位：绝大多数发生在直肠与乙状结肠。双对比造影对于早期癌的检出率较高，可发现0.5cm的小病变。
（2）进展期结、直肠癌：在我国大多数病人初次就诊时即为进展期病变。X线表现主要为病变区结肠袋影消失，有充盈缺损，肠腔狭窄，粘膜紊乱、破坏及溃疡形成，肠壁僵硬不能扩张。病变多数局限，与正常肠管分界清楚。
1）隆起型结、直肠癌：X线表现主要为充盈缺损。早期仅限于肠壁一侧，呈不规则类圆形和分叶状，表面不规则，若表面有溃疡，则可见龛影。病变处肠壁平直僵硬，局部肠袋消失。双对比相上可清楚显示突出于肠腔内的软组织肿块和病变处肠壁僵硬不能扩张。临床常见的隆起型病变多在2cm-3cm以上，大的可达7cm-8cm。粘膜相上常见粘膜纹破坏、变平或不规则粗大突起，有些可出现浅表溃疡。
2）溃疡型结肠癌：X线表现主要是不规则的充盈缺损及腔内龛影。龛影的形态具有胃肠道恶性龛影的一般征象：多为单个，位于腔内，大小不等，常见者在1.5cm以上，巨大者可达6cm-7cm; 其形态多样，可为圆形、椭圆形或不规则扁平形；多沿肠管纵轴走向；龛影周围粘膜紊乱，不规则破坏，有时溃疡周围可见不规则的结节样隆起或环堤。
3）浸润型结肠癌：主要表现为肠管向心性或偏心性狭窄，肠壁明显增厚，形成肿块。由于癌瘤生长不平衡，可呈高低不平或偏于一侧的环行狭窄。狭窄长度多在4cm以下。双对比造影可见肠管局部扩张受限，病变部分与正常肠管截然分界，近端肠管可扩张。常可发生肠梗阻。
（3）进展期癌的其它X线表现：
1）回肠末段受侵：过去认为结肠癌很少侵犯回肠，盲肠和末段回肠受累为结核和炎性肉芽肿的特点，现已证明回盲部的结肠癌可直接沿粘膜、粘膜下层或肌层浸润破坏回盲瓣并累及回肠末段。此种回肠末段改变的范围较局限，多在靠近回盲瓣2cm-3cm处，出现肠腔狭窄及粘膜破坏，有时侵犯范围较广，形成一大肿块。
2）肠 套 叠：多见于盲肠或升结肠的隆起型癌。病变区域肠壁僵硬，肠腔狭窄，由于其上方正常肠管的蠕动推进可发生肠套叠。肿块一般不大，位于套入的头部，在气钡双对比造影下常可见杯口状充盈缺损，局部可见几圈环形粘膜，称“弹簧征”。有时在气体衬托下，于套叠的远端可清晰显示肿瘤软组织块影。
3）结肠癌并发穿孔：肿瘤溃疡过深可穿透肠壁，包括穿入胃、小肠、膀胱、阴道或穿向体外。X线检查对肠瘘病例很重要，常可得出明确的临床诊断，但对急性穿孔患者不能作过多的X线检查。
4）结肠癌并发肠梗阻：钡灌肠造影可了解梗阻的确切部位，对手术治疗有指导意义。钡灌肠造影见造影剂不能通过病变区，病变近端肠管可扩张。
5）结、直肠多发癌与合并息肉的癌：结、直肠多发癌并非罕见。同一次检查发现两个以上癌肿者，称同时性多发癌；而在术后一段时间又在结肠另一部位发生癌肿者，称异时性多发癌，其间隔时间可为数月或数年。癌肿数目可两个或更多。对结肠癌拟行手术的患者，应进行详细、全面的检查，避免遗漏近端肠管可能存在的多发癌。手术随诊复查时，也应注意大肠其余部分有无癌瘤发生。应注意结、直肠癌也常同时合并肠息肉，需仔细鉴别。
2、CT表现：
（1）进展期结、直肠癌的CT征象：
1）原发肿瘤：
①肠壁增厚：在结、直肠腔适度扩张的情况下，正常肠壁厚度<3mm，3mm-6mm为临界值，>6mm时提示异常。肠腔的充分扩张是评价肠壁增厚的关键，癌肿主要表现为肠壁局限性或环周性增厚，表面可不光整，局部肠壁可因侵犯深度而有不同表现。增强扫描病变肠壁多表现为较明显的强化。
②腔内肿块。癌肿可形成向腔内生长的肿块，多呈偏心性；肿块表面不规则，可有溃疡形成；肿块与周围肠壁分界清楚，周围肠壁厚度正常。增强扫描肿块亦多表现为明显的强化，肿块较大时，强化常不均匀，有时见小低密度区。
③肠腔狭窄。癌肿侵犯肠壁全周时，可见局部肠腔狭窄，病变处与正常肠壁边界清楚。
2）浆膜及邻近器官受侵：与双对比造影相比，CT扫描不仅能显示结、直肠原发肿瘤，还能显示肿瘤向肠腔外侵犯情况。若肠壁外缘模糊、不规则，或见条索影、结节影或周围脂肪间隙模糊，则提示肿瘤侵出肠壁；肿瘤与周围脏器脂肪间隙消失，提示外侵至邻近器官；肿块亦可直接长入或包饶邻近器官，则肯定侵犯邻近器官。
3）淋巴结转移：CT图像能显示原发灶周围及其引流区域等处的淋巴结。以淋巴结短径≥8mm作为CT判断转移淋巴结的指标。但CT不能显示淋巴结的内部结构，仅以大小作为判断其转移的标准，有一定的局限性。
4）远处转移：CT腹部扫描尚可显示腹内其它脏器是否有转移灶。结、直肠癌最常见为肝转移，占70%，转移灶平扫为低密度，增强扫描后病变于门静脉期与正常肝实质差别最明显，常可见环形边缘增强，中央不均匀的低密度。大肠癌肝转移可有钙化。
（2）CT扫描对肿瘤分期的价值：CT扫描是结、直肠癌术前分期的重要依据，与传统CT相比，螺旋CT评价肿瘤浆膜外侵犯的敏感性较前提高；但对N分期的评价仍有一定局限性。
3、MRI：MRI主要用于直、乙状结肠癌的检出与分期。
（1）在T1权重相上，直、乙状结肠肿瘤为中等信号强度（近似或略高于肌肉），可表现为息肉结节、环状增厚及菜花状肿块等。肠周脂肪组织受侵亦在T1权重相上显示较好，表现为斑点状、结节状、条索状中等信号影，浆膜面出现不整齐、较锐利的锯齿状、毛刺状改变，甚至团块状软组织影。
（2）在T2权重相上，肿瘤的信号强度略高于肌肉；由于肠周脂肪和肿瘤均为长T2，表现为高信号，二者的对比较低，因此在评判有否肠壁外受侵时，T2权重相不如T1加权相好。但是如果子宫或盆壁受侵，则T2权重相显示较好。肿大淋巴结为圆形、卵圆形，在T1权重相上为低信号，与周围脂肪对比明显，显示较佳。与CT一样，MRI亦仅能从淋巴结大小上判别其是否异常，但不能鉴别肿大淋巴结是肿瘤转移或是炎性增生所致。
（四）超 声：经腹B超仅能发现较大的结肠肿瘤。声象图特征是内含强回声核心的低回声肿块，低回声区代表肿物所在，强回声核心代表肠腔。当环形生长的肿瘤，其切面与肠道长轴垂直时，声象图上显示为强回声核心的低回声区，称为“靶环征”；切面偏斜时，肿块与核心变为长圆形，酷似肾的声象图，称为“假肾征”。超声扫描可观察肿瘤是否直接浸润邻近组织和器官，有无肝转移、淋巴结转移等。肿大淋巴结呈低回声，可单发，也可多发，并可融合成大分叶状。
经直肠腔内超声能较好显示肿瘤的形状、大小、边缘和肿瘤的回声结构，最主要的是其能显示直肠壁的各层结构，从而能显示粘膜下浸润，并能观察浸润深度。声象图表现为低回声肿物，并能显示与肠壁哪层结构相连。这对于鉴别癌、淋巴瘤及平滑肌肉瘤很有帮助。
三、术后随诊：结、直肠癌术后易复发，且多发生在术后2年-3年内，故术后定期复查对诊断早期肿瘤复发有重要意义。
（一）气钡双重对比造影：双对比造影可以很好地显示吻合口，同时也能全面观察残余结肠，对行结肠吻合术的病例是首选的随诊方法。结肠癌吻合术后早期，有些病人吻合口因肉芽组织增生，在双对比造影上可见充盈缺损样改变，随诊过程中可见其逐渐变小或消失。因此术后3个月-4个月行双对比造影留作基线片是很重要的。
在双对比造影片上，吻合口复发的表现为吻合口狭窄及充盈缺损，狭窄常为偏心性或不规则性；吻合口附近的肠壁不规则狭窄、僵硬，肠壁边缘不光整。与吻合口良性狭窄的鉴别点有：良性狭窄无充盈缺损；呈对称性，边缘光滑；狭窄段邻近肠管轮廓光整。
（二）CT和MRI检查：向腔外生长或沿粘膜下生长的肿块，双对比造影不能显示，纤维结肠镜也可能漏诊，断面体层扫描（CT或MRI）是发现腔外肿块及显示病变范围的最好方法；直、乙状结肠癌行造瘘术的病人，断面体层扫描是主要的随诊方法；断面体层扫描不仅能发现局部复发，还能检出区域淋巴结及远处脏器转移。
多数学者主张，术后3个月－4个月应行CT或MRI检查，留作基线片，这是因为此时术后的出血和水肿已基本消退；以后可每半年复查一次至2年-3年，以后每年复查一次至5年。
吻合口复发的CT和MRI表现与原发结肠肿瘤相似，表现为肠壁增厚及腔内肿块，常常呈偏心性。
四、CT和MRI还可显示复发肿瘤向外侵犯情况:
直、乙状结肠癌术后易盆腔复发。局部复发的主要CT表现为骶前不规则肿物，为球形或不规则形；肿物偏心生长是诊断复发的有利依据；肿物可向外延伸至盆壁或引起邻近骨质破坏，也可侵犯邻近器官。术后早期手术床可充满软组织影，可能是肉芽组织增生、血肿、水肿或纤维化，这些手术后形成的良性肿物在随诊过程中可见逐渐缩小。术后纤维变有时与肿瘤复发不易鉴别，术后纤维变多位于中心，前缘平直或凹陷，呈片状软组织影；随诊过程中一旦出现肿物增大或外缘膨隆或发现局部淋巴结肿大，均提示肿瘤复发。MRI对术后纤维瘢痕与复发鉴别有重要帮助。术后纤维瘢痕的特点：T1及T2权重相均为低信号，长时间内无改变，以术后6月-2年多见。肿瘤复发MR的典型表现为：骶前区软组织肿物，T1权重相为低信号，T2相为高信号；肿块不对称，常侵入临近器官。但T2高信号的软组织可为肿瘤坏死、存活的肿瘤、炎性肉芽肿或水肿，为非特异性表现。对于不易鉴别的病例，可行增强扫描，复发肿瘤呈不均匀强化，纤维瘢痕不强化。
第七节 肠癌的影像学诊断