一、胃癌影像学检查方法：随着医学影像学的迅速发展，有关胃肠道疾病的检查方法越来越多，包括X线钡餐造影检查、超声检查（包括体表和腔内）、CT和MRI等。目前，X线钡餐造影检查是胃肿瘤的首选检查方法。特别是胃气钡双重对比造影在胃肠道疾病检查中已得到广泛应用，将胃气钡双重对比造影与胃镜配合检查大大提高了对早期胃癌的检出率和诊断准确率。X线钡餐造影检查对观察胃腔内病变部位、大小、形态及定性等方面效果较好，而对于肿瘤在胃壁内、腔外生长情况以及肿瘤与周围脏器的关系，或有无局部、远隔转移则需超声、CT和MRI等检查手段。
（一）X线钡餐造影：包括双对比法，粘膜法，充盈法 ，压迫法 。双对比法能够清晰地显示细微的粘膜结构，有利于检出胃内微小的隆起或凹陷性病变。
（二）超声检查：对于胃癌患者行超声检查的主要目的在于判断肿瘤侵犯深度，有无淋巴结转移和远处转移。当胃内用水适度充盈的情况下，通常可将正常胃壁显示为五层高-低回声相间的带状结构。体表超声和内窥镜超声在临床分期中各有优劣。
1、体表超声：因受分辨力的影响，体表超声对早期胃癌的诊断不准确，同时在检出胃底和胃大弯病变方面也存在较大困难。但方便易行，对发现有无淋巴结转移和远处转移有很大价值。
2、内窥镜超声检查：分辨力高，内窥镜超声对于肿瘤侵犯深度的判断较为准确，诊断早期胃癌的准确率可达90%以上。由于其换能器透力较低，在发现远处淋巴结转移和远处脏器转移方面远不及体表超声。另外，其检查操作较复杂，患者不适感明显以及设备较贵等原因，使其在临床上尚未广泛应用。
（三）CT检查：随着CT机器性能的改善、技术的提高，包括口服对比剂，加上增强扫描，能获得较好的胃壁图像，提高了病变的检出率，对胃癌分期的准确性亦有较大提高。特别是螺旋CT的出现，它具有扫描速度快，无呼吸运动伪影，采用容积扫描和采样，同时还具有多项图像后处理功能，更有利于检出微小病变，并对判断肿瘤与邻近脏器的关系提供更多信息。螺旋CT的二维（2D）多平面重建技术对胃癌的分期有价值，而三维（3D）多平面重建技术和仿真内窥镜技术能够提供胃腔内肿块的大体图像，因此有助于CT对肿瘤的大体分型。然而3D图像和仿真内窥镜技术也有其局限性：
（1）重建图像较费时。
（2） 不能显示肿瘤外侵及转移情况。
（3） 同样不易检出平坦型病变。
（4） 不同于真正的胃镜，无法获得组织学诊断。因此，在使用螺旋CT对胃癌进行检查时，仍要以其横断扫描图像为主，配合其它重建技术。
（四）MRI检查：既往由于MR仪器扫描速度慢，胃的蠕动、呼吸伪影和胃扩张度不一等原因而严重影响了MRI的图像质量，认为MRI不如CT。然而随着MR仪器快速扫描技术的应用，MRI用于胃癌的诊断研究也得到进一步发展。有关文献报道MRI判断胃癌浆膜外侵犯的敏感性为88%－93%，这一结果可以与CT相比。水作为MRI检查的口服造影剂被普遍接受。
二、胃癌影像学表现
（一）早期胃癌的X线钡餐造影表现：早期胃癌系指肿瘤局限于粘膜层或粘膜下层，而不管其范围大小及有无淋巴结转移。胃低张双重对比造影结合胃镜检查是发现和诊断早期胃癌的主要手段。早期胃癌的X线表现与其病理形态相对应。
1、I型（隆起型）：表现为息肉状、圆形或椭圆形充盈缺损，如肿瘤伴有糜烂或溃疡，则可见浅龛影，局部胃壁多数柔软。
2、II型（表浅型）：
（1) IIa型（表浅隆起型）：多表现为花坛状，平盘状或表面平坦的息肉状隆起，采用压迫法能较好地显示病变形态。
（2) IIb（平坦型）：造影诊断比较困难。主要表现为胃小区粗大、紊乱及不规则。
（3) IIc型（表浅凹陷型）：该型在早期胃癌中最多见。胃双重对比造影表现为斑片状密度增高影，浅淡的存钡区或周围白边、中间透亮的环形影；充盈压迫像可表现为较致密钡斑，呈圆形、椭圆形、条形或不规则形。
3、III型（凹陷型）：X线表现有时类似进展期胃癌的溃疡型，有时也类似于良性溃疡。可根据以下四个方面进行分析：
（1) 病变处胃壁边缘变形。
（2) 粘膜皱襞尖端的改变。
（3) 凹陷病灶的形态。
（4) 粘膜形态异常。要观察到此征像，就要十分注意与周围正常粘膜进行对比，局限性胃小区结构不清、破坏，其中散在大小不等的钡斑是诊断早期胃癌的关键。
（二）中、晚期胃癌的X线钡餐造影表现：进展期胃癌又称中、晚期癌，其X线征像一般较典型，与大体病理分型关系密切，一般分为以下四种类型：
1、肿 块 型(Borrmann I型)：以充盈缺损为主，边缘不规则；肿块表面可有小龛影，肿块多数向腔内突出，也可向腔外生长。
2、溃 疡 型(Borrmann II型、BorrmannIII型)：X线表现为大小不等的不规则龛影，主要位于胃腔内，病变区粘膜破坏，周围有不规则环堤，常伴有指压痕和裂隙征等。Borrmann III型较Borrmann II型的龛影大而深，且病变与正常胃界线常常不清楚。
3、浸 润 型(Borrmann IV型)：X线表现可分为局限浸润型和弥漫浸润型。钡餐造影检查显示为局限性或弥漫性胃壁僵硬，胃腔缩窄变形，扩张受限，病变境界不清，胃粘膜似水洗样，弥漫浸润型可呈典型的皮革样胃。
4、混 合 型：X线表现有上述两种以上类型同时存在，并难以说明是以哪一种征像为主。
（三） 超声检查：超声可将正常胃壁显示为由内向外的五层高-低回声相间的带状结构，它们是高回声的粘膜浅层，低回声的粘膜肌板，高回声的粘膜下层，低回声的固有肌层和高回声的浆膜面。早期胃癌表现为不规则低回声病变，使粘膜层或粘膜下层（前三层）增厚，中断或缺损。进展期胃癌主要表现为胃壁增厚或不规则肿块，呈低回声，低回声病变与正常胃壁分界清楚或不清楚，肿物如伴溃疡则于溃疡处可见气体声影或充填的液体回声，肿瘤向胃腔内突出或向腔外生长，胃壁蠕动减弱或消失。经腹超声可多方位扫查，对判断胃癌有无侵犯周围其他脏器如胰、肝和周围重要血管有很大帮助。同时高分辨力超声对腹腔、腹膜后肿大淋巴结和肝转移等检出、诊断的准确性较高。特别是术中超声对检出肝内微小转移灶的优势已被广泛接受和应用，明显提高了临床分期的准确性。
（四） CT检查表现：
1、早期胃癌CT扫描：主要表现为胃壁局限性增厚，表面可不光滑，增强扫描可有强化。
2、进展期胃癌：主要表现为胃壁局限性或弥漫性增厚，可见向腔内或腔外突出的肿块，也可伴有溃疡，增强扫描有不同程度强化。
3、肿瘤向周围直接侵犯：当肿瘤侵透浆膜层时表现为浆膜面不光整，周围脂肪间隙内有点、条状影；当病变与邻近脏器间脂肪层消失，提示有脏器受侵的可能；当强化的肿瘤明显伸入邻近脏器则为诊断受侵的可靠依据。反之，当病变与邻近脏器间脂肪间隙清晰存在则为脏器无侵犯的可靠表现。螺旋CT由于采用容积扫描技术，并能够实现对肿瘤的多时期扫描及其多项图像重建功能有利于提高肿瘤T分期的准确率。但无论怎样，螺旋CT对判断肿瘤的浸润深度仍存在高估或低估问题。在胃的邻近器官中，大网膜受累最常见，其次是胰腺、肝脏、结肠等。
4、局部和远处淋巴结转移：淋巴结转移是胃癌扩散的主要方式。CT检出淋巴结除与CT机的性能和检查方法有关外，还有赖于淋巴结的大小和部位。CT对腹膜后淋巴结显示可靠。螺旋CT增强扫描，大大提高了血管与淋巴结的对比，更有利于胃周淋巴结的检出，如胃左动脉旁淋巴结。目前，CT仍以淋巴结大小作为判断淋巴结有无转移的标准。多数学者以淋巴结直径≥8mm为诊断转移标准。
5、远处转移：肝脏是胃癌最常见的转移脏器。胃癌也可以种植的方式转移到网膜、肠系膜和盆腔，表现为网膜、系膜的增厚、腹水或盆腔结节、肿块。胃癌的MRI表现与采用的扫描序列有关。一般来说，胃癌在T1加权像和T2加权像呈低或中等信号。与CT同样，影响MRI对病变检出的主要因素是病变大小、部位、肿瘤浸润程度和胃壁增强形式。在胃癌分期方面，MRI在鉴别早期癌（pT1）与早期浸润癌（pT2）上仍有困难。在胃壁周围，由于化学位移伪影而形成一条低信号带，因此当这条低信号带不连续或肿瘤侵透该带则说明肿瘤已侵透浆。
第六节 胃癌影像诊断