浆细胞病是一组克隆性浆细胞或浆细胞样淋巴细胞增生性疾病，血清或（和）尿中出现单克隆免疫球蛋白（M蛋白）。
第一节 多发性骨髓瘤（MM）
一、诊断依据
（一）发病特点：MM是一种以骨髓单克隆浆细胞大量增生为特征的恶性疾病，克隆性浆细胞直接浸润组织和器官及其分泌的M蛋白直接导致临床上各种症状，其中一贫血、骨骼疼痛或溶骨性骨质破坏、高钙血症和肾功能不全为特征。
（二）临床表现：
1、症状：慢性起病，早期可无明显症状，发病年龄(多40岁以上)、骨痛、神经受压迫症状、易感染、出血倾向、贫血、慢性肾功能不全和反复出现的蛋白尿。
（1）骨质破坏：骨髓瘤分泌破骨活性因子致使骨质破坏，骨痛是最常见的早期症状。
（2）贫血：瘤细胞浸润骨髓，肿瘤细胞因子抑制造血，肾损害导致内源性促红细胞生成素减少以及红细胞寿命缩短等多种因素导致轻中度贫血。
（3）肾功能不全：循环中大量游离轻链超过了近曲小管的重吸收能力，致使肾小管堵塞，可引发急慢性肾衰。
（4）高钙血症：是因广泛溶骨和肾功能不全所致。
（5）发热与感染：主要与免疫球蛋白严重缺乏有关，晚期粒细胞缺乏更加重发生的风险。
（6）出血倾向：M蛋白粘附与血小板表面，包裹凝血因子并沉积于血管壁，导致凝血功能障碍，引起出血。
（7）髓外浸润：瘤细胞可从骨髓迁移治随外任何部位生长。严重时累计外周血，造成外周血浆细胞计数〉20×109／L，称之为浆细胞白血病。
（8）淀粉样变性：系轻链沉积于器官或组织所致，常累及皮肤、舌、心脏等部位。临床表现为皮肤黏膜出血、舌和腮腺肥大、心肌肥厚、腹泻、关节痛以及周围神经病变将常见于IgD型及λ轻链型骨髓瘤。
（9）多发性周围神经病变：M蛋白作用于神经鞘膜，为淀粉样变的典型症状。临床表现为非对称性运动和感觉神经病变，肌无力，肢体麻木和痛觉迟钝。
（10）高粘滞综合征：临床表现为视力模糊、充血性心衰、头痛、眩晕、复视、嗜睡、昏迷等。多见于IgA、IgM型和M蛋白浓度很高的IgG型MM。
2、体征：
（1）脊椎尤其是腰椎、骨盆、胸廓、颅骨等部位的压痛、骨肿瘤和病理性骨折；
（2）神经系统被压迫体征；
（3）有肝、脾、淋巴结肿大以及淀粉样变所致的舌肥大、心脏扩大等。
（4）贫血貌，可导致中度贫血。
（三）辅助检查：
1、血象：血红蛋白减少、血沉加快，血片观察注意红细胞排列成钱串状；
2、骨髓涂片：异常浆细胞≥10%，典型的瘤细胞为未成熟，分化较差的浆细胞；
3、骨髓活检：在骨髓或髓外组织中浆细胞可呈散在、成片、结节或肉瘤样增生。
4、血清与尿M成分的检测：血清蛋白电泳(或免疫电泳)、尿凝溶蛋白（本-周氏蛋白）；
血清免疫球蛋白定量；
5、血生化检查：
血钙、血碱性磷酸酶定量、尿素氮、肌酐均升高，乳酸脱氢酶反应肿瘤负荷具有一定的预后价值；
6、免疫表型：①细胞质中限制性表达单一类型轻链κ或λ；②正常浆细胞的特征性标记CD38和CD138常呈较低水平表达；③CD19和CD20双阴性；④多数CD56阳性而CD45阴性。根据上述特点可将其与正常浆细胞和其他B细胞肿瘤相鉴别；
7、影像学检查：脊柱、肋骨、肩胛、头颅、骨盆、长骨近端是最常受累部位，其X线平片有溶骨性病变，骨质疏松，重者发生病理性骨折。CT、MRI都能较好的反映此类病变图像。
8、细胞遗传学分析：荧光原位杂交可发现90以上MM患者存在细胞遗传学异常，对MM预后评估具有重要价值。如13染色体单体、亚二倍提体、t（4；14），t（14；16）或17p-均提示预后差。
（三）MM及其变异型的诊断标准：
二、鉴别诊断
1、良性单株性高丙球蛋白血症；
2、骨转移癌；
3、甲状旁腺机能亢进症；
4、反应性浆细胞增多症。
三、治疗方案
（一）化学治疗：可选用MP方案（马法兰+强的松）和M2方案（卡氮芥+环磷酰胺+马法兰+强的松+长春新碱），也可选用其他联合化疗方案，例如VAD，VMCP，VBAP等。对难治性病例尚可应用大剂量马法兰，50~100mg/m2溶于5%葡萄糖液，静脉滴注1h，一次性用药。
（二）重组干扰素α2b，与MP或M2方案合并应用较好。
（三）现代药物治疗：
1、沙利度胺（THAL）：单药50~400mg/d口服，可通过多种机制抑制骨髓瘤生长，MPT方案（美法仑＋泼尼松＋THAL）已成为老年患者标准的一线方案；THAL与细胞毒药物联合能明显提高疗效；TD（THAL＋地塞米松）已成为auto-HSCT前诱导的重要方案。其主要不良反应是周围神经病变和深静脉血栓形成。
2、硼替佐米：为蛋白酶体抑制剂，己广泛用于MM治疗，与地塞米松联合可提高疗效。主要副作用为周围神经病变、带状疱疹和血小板减少。
3、来那度胺：是THAL的衍生物，疗效优于THAL，副作用主要是骨髓抑制和静脉血栓形成，周围神经病变极少见。
（四）骨髓移植：对年龄较轻，一般状况较好可考虑进行异基因骨髓移植和患者自身骨髓或周围血干细胞移植治疗。
（五）血浆交换：伴有高粘滞综合征和严重高钙血症的患者，可进行血浆交换，以迅速降低血液M成分和血钙。
（六）放射治疗：适用于病灶较局限或因压迫出现神经症状者，一般用局部放疗。
第一节 多发性骨髓瘤（MM）