一、妊娠合并肺结核
（一）发病特点：肺结核是由结核杆菌引起的呼吸系统慢性传染病，通常侵害生育年龄妇女。据统计，妊娠合并肺结核的发生率为5%～7%。研究表明，非活动性肺结核对妇女妊娠经过和胎儿发育并无多大影响，且妊娠对肺结核的病情也无明显影响。但是，病变范围较大的活动性肺结核，如血型播散型肺结核和浸润型肺结核，易发生流产和早产。妊娠分娩会加重病情，甚至导致产妇死亡。由于抗结核药物的发展，对孕期的肺结核患者可有良效，使妊娠合并肺结核不再是一个严重的问题。
（二）临床表现：
1、在妊娠期，遇有低热、盗汗、咳嗽、消瘦及肺尖部听到湿啰音等临床表现时，应想到肺结核的可能。
2、活动性肺结核患者，尤其是中、重度患者，妊娠与分娩均能促使结核病情恶化，特别是重度而又未经抗结核治疗，且又无产前检查的孕妇，妊娠和分娩将使病情加剧甚（或）死亡。活动性肺结核患者一旦怀孕，则有使病情进一步恶化的可能。
3、从肺结核对妊娠的影响来看，特别是重症患者由于疾病可致慢性缺氧，则死胎或早产的发生率增加。
（三）诊断要点：
1、若孕妇有低热、消瘦、乏力、盗汗等症状时，应重视查找原因，以排除肺结核的可能。痰检抗酸杆菌以明确诊断。
2、对疑诊者先以1/10万稀释液皮试，如阴性，再用1/万稀释液皮试，如仍为阴性，则结核的可能性不大。若呈强阳性反应，则有辅助诊断价值。
3、对可疑或确诊的肺结核病人，应作痰液涂片抗酸染色找结核菌，或收集24小时痰浓缩检菌。必要时进行痰结核菌培养及药敏试验。
4、正常妊娠血沉可高达60mm/h，因此，血沉对孕期结核病的诊断意义不大。
（四）治疗方案：
1、播散性或纤维空洞型肺结核未经治疗者：应在孕6～8周内行人工流产术，经治疗病情稳定后再妊娠。
2、药物治疗：孕期结核病的第一线药物为异烟肼（INH）、乙胺丁醇，如再加用维生素B6则可防止INH对胎儿潜在的神经毒性。第二线药物则以利福平，氨硫脲或卡那霉素为主。利福平在孕16周以后使用则更安全。用药的疗程为病情基本控制后，再继续应用1～1.5年。对于伴有高热、毒性症状明显的患者，可用对氨水杨酸加于5%葡萄糖液中，每日静脉滴注，持续1～2个月。待病情好转后，再选用联合抗结核药物治疗。
3、产科处理：
（1）孕期处理：抗结核治疗和孕期保健同时进行。
（2）分娩期的处理：注意热能的供应和休息，防止宫缩乏力。第二产程适时助产。如需剖宫产者，行硬膜外麻醉为妥。产后注意出血感染。
（3）产褥期的处理：对于活动性肺结核产妇，必须延长休息和继续抗结核治疗，增加营养，并积极防治产褥期感染。
4、必须注意的是，如遇有产后原因不明的发热，不能以宫内感染解释时，则应考虑是否有肺结核病灶的扩散。
二、妊娠合并支气管哮喘
（一）发病特点：妊娠合并哮喘是一种常见的可逆的呼吸道阻塞性疾病，其临床特点是阵发性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷和咳嗽。喘息发作特别是重症哮喘和哮喘持续状态不仅危及母亲，而且由于母体严重缺氧可致胎儿宫内缺氧，发育迟缓窘迫，甚至胎死宫内因此对妊娠期哮喘发作的处理是否得当，直接影响母儿安全。妊娠合并哮喘是一种多基因疾病患哮喘的母亲的后代易患哮喘，如果第1胎有哮喘，第2胎患哮喘的可能性更大若双亲均系哮喘患者，那么他们的后代几乎均患此病。
（二）临床表现：哮喘病情轻重不一，刚开始发作时，可能只有单纯咳嗽，常易漏诊发作明显时有呼吸困难、咳嗽及哮鸣，由于急性支气管痉挛致气道梗阻，病人常有胸部发紧、喘鸣，可发生严重缺氧。体格检查：病人有缺氧表现，有辅助呼吸肌运动，呼气比吸气更为明显，听诊可听到弥漫的哮鸣音，胸部有过度充气的表现——胸腔前后径增大，横膈下降。哮鸣音与病情严重程度不成比例病情严重时，因无足够的气流而无哮鸣音存在。
（三）诊断要点：根据哮喘发作的历史、体检化验检查可作出诊断。诊断标准：对症状不典型者（如无明显喘息或体征），应最少具备以下一项试验阳性：
（1）若基础FEV1（或PEF）15%。
（2）PEF变异率（用呼吸峰流速仪测定，清晨及入夜各测1次）>20%。
（3）支气管激发试验（或运动激发试验）阳性。
（四）治疗方案：
1、哮喘发作的处理：包括应用支气管扩张药物治疗和对症治疗。
（1）β2肾上腺素能受体兴奋剂 有极强的支气管舒张作用，是控制哮喘的一线药物。该类药物与β受体结合促进cAMP合成，使支气管平滑肌松弛，并且能稳定肥大细胞膜减少细胞介质释放。常用的β2受体兴奋剂有特布它林、沙丁胺醇、异丙喘定，妊娠合并高血压者禁用有α、β受体兴奋作用的制剂如麻黄碱、肾上腺素等茶碱类药物，也能使支气管痉挛松弛，治疗哮喘有效。
（2）重度哮喘和持续状态的处理 由于严重缺氧，可引起早产、胎死宫内必须紧急处理。首先使患者半卧位，气管插管正压给氧[氧压不宜超过1.96kPa（20cmH2O）]，以减轻缺氧症状，除按上述方法给予支气管扩张药物外，给予肾上腺皮质激素可迅速有效地控制哮喘持续状态。一般可用氢化可的松加入5%葡萄糖液静脉点滴，或用地塞米松加入到50%葡萄糖液静脉推注，每天用量视病情而定，一般可重复2～4次，也可口服泼尼松（强的松）。
（3）对症治疗 患有支气管哮喘的孕妇，常表现精神紧张烦躁不安，可适当给予抑制大脑皮质功能的药物如苯巴比妥（鲁米那）、安定等，但应避免使用对呼吸有抑制功能的镇静剂和麻醉药如吗啡哌替啶（度冷丁）等，以防加重呼吸功能衰竭和对胎儿产生不利影响。必要时静脉补充液体，注意纠正水电解质紊乱和酸中毒。为预防或控制呼吸道感染可做痰培养加药敏试验，选用有效且对胎儿无不良影响的广谱抗生素。
（4）哮喘发作支气管痉挛时，支气管分泌物增多，如不及时清除就会阻塞气道，加重缺氧和二氧化碳潴留，使炎症介质产生增多，加重病情的发展，因此促进排痰、保持呼吸道通畅至关重要，用雾化吸入法，使痰变稀薄，易于咳出必要时可用导管机械性吸痰，禁用麻醉性止咳剂。碘化钾可影响胎儿甲状腺功能，故不宜使用。
2、妊娠的处理：
（1）分娩期 孕妇临产后，首先应尽量使产妇保持精神安静状态。为防止哮喘发作临产后肌注可的松（醋酸可的松）12小时后重复1次。为避免产妇用力使用腹压，减少体力消耗，可用低位产钳或胎头吸引器助产以缩短第2产程。哮喘病不是剖宫产的指征，若合并其他产科情况需行剖宫产者可于手术前1～2小时静脉注射地塞米松或氢化可的松，术后再给维持量，以预防哮喘发作。手术麻醉以硬膜外麻醉为宜，应避免全麻，因全麻气管插管时可诱发支气管痉挛发作，硫喷妥钠有使哮喘恶化的可能不宜使用。术后加强监护，氧气吸入，适当给予支气管扩张剂和给予抗生素预防感染。
（2）产褥期 由于分娩时体力消耗精神紧张，大脑皮质功能失衡，通过丘脑兴奋迷走神经易诱发哮喘发作，因此产后要充分休息，减少哺乳次数。重症哮喘患者不宜哺乳。
（3）关于终止妊娠问题 一般认为哮喘病不是终止妊娠的指征，但是长期反复发作的慢性哮喘且伴有心肺功能不全的孕妇应考虑终止妊娠。
三、妊娠合并胸廓畸形
（一）发病特点：胸廓畸形合并妊娠是产科一种复杂的合并症。母、婴死亡率均较高。随着孕周的增长,心肺功能可由代偿期转入失代偿,定期随访孕妇肺功能和血气分析测定,使孕妇能发挥最大的心肺代偿功能而使胎儿达到成熟阶段,适时分娩,这对母、婴的安危是有决定性意义的。分娩方式以选择性剖腹产术较为安全。
（二）临床表现：
1、反复肺部感染：由于胸廓畸形，导致肺部活动度受限，妊娠合并胸廓畸形患者易反复发生肺部感染，出现发热、咳嗷、咳痰等。胸廓变形缩小，呼吸音增强，呼吸频率增加。心界扩大，心率快，剑突下心脏搏动明显，提示右心室肥大。
2、水肿：严重的胸廓畸形，妊娠合并胸廓畸形的表现如漏斗胸，可压迫肺，心脏等脏器，可导致心功能不全，表现为双下肢对称性水肿、肝大、乏力等。
3、发绀：肺部疾病及先天性胸廓畸形严重时可造成肺部通气功能下降，长期缺氧，可造成患者发绀。肺功能受限者，常有胸式呼吸障碍并伴有口唇、面色青紫等乏氧表现。
4、胸廓不对称：脊柱畸形，脊柱前凸、后凸、侧凸等可导致双侧胸廓不对称，可见于先天性畸形，脊柱外伤和结核，外观多呈驼背畸形(多在胸段或胸腰段)，消瘦、身体矮小。
5、腹部检查多呈悬垂腹，子宫较正常月份小，胎位不止，多为臀位或横位。
6、骨盆检查可发现畸形，多为类人猿型或漏斗骨盆。
（三）诊断要点：应注意身材、体态、脊柱弯曲等情况，肺功能受限者，常有胸式呼吸障碍并伴有口唇、面色发绀等缺氧表现，肺功能检查，肺活量明显下降，肺活量<1000ml妊娠者，预后差。
（四）治疗方案：
1、妊娠前肺活量<1000ml者不宜妊娠，一旦妊娠应尽早终止。妊娠20周后定期行肺功能及血气检查，发现异常及早住院。妊娠后期肺活量<600ml者应终止妊娠，孕期应积极治疗贫血、妊高症、上呼吸道感染等疾病，尽量减轻心肺负担。
2、分娩方式以剖宫产为宜。术中应密切监护血气变化，持续低流量给氧，防止肺不张，术后给予广谱抗生素预防感染，术后补液量应限制在1000ml以内。
第四节 妊娠合并呼吸系统疾病