一、持续性枕后位、枕横位
（一）发病特点：在分娩过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接。在下降过程中，胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者，称持续性枕后位或持续性枕横位。原因有以下几种：
1、骨盆异常：骨盆形态及大小异常是发生持续性枕后位、枕横位的重要原因。常发生于男型骨盆或类人猿型骨盆。
2、胎头俯屈不良；
3、子宫收缩乏力；
4、头盆不称；
5、其他。
（二）临床表现：临产后胎头衔接较晚，由于胎先露部不易紧贴子宫下段及宫颈内口，常导致协调性宫缩乏力。若枕后位，因枕骨持续位于骨盆后方压迫直肠，产妇自觉肛门坠胀及排便感，过早使用腹压，容易导致宫颈前唇水肿和产妇疲劳，影响产程进展。若在阴道口虽已见到胎发，历经多次宫缩时屏气却不见胎头继续顺利下降时，应想到可能是持续性枕后位。
（三）诊断要点：
1、腹部检查：胎背偏向母体后方或侧方，在对侧明显触及胎儿肢体。若胎头已衔接，有时可在胎儿肢体侧耻骨联合上方扪到胎儿颈部。胎心在脐下一侧偏外方听得最响亮。
2、肛门检查或阴道检查：当肛查宫口部分扩张或开全时，若为枕后位，查明胎头矢状缝位于骨盆斜径上，前囟在骨盆右前方，后囟在骨盆左后方则为枕左后位，反之为枕右后位。查明胎头矢状缝位于骨盆横径上，后囟在骨盆左侧方，则为枕左横位，反之为枕右横位。当出现胎头水肿、颅骨重叠、囟门触不清时，需行阴道检查借助胎儿耳廓及耳屏位置及方向判定胎位，若耳廓朝向骨盆后方，诊断为枕后位；若耳廓朝向骨盆侧方，诊断为枕横位。
3、B型超声检查：根据胎头颜面及枕部位置，能准确探清胎头位置。
（四）治疗方案：持续性枕后位、枕横位在骨盆无异常、胎儿不大时，可以试产。试产时应严密观察产程，注意胎头下降、宫口扩张程度、宫缩强弱及胎心有无改变。
1、第一产程：
潜伏期：需保证产妇充分营养与休息。让产妇向胎腹的方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。若宫缩欠佳，应尽早静脉滴注缩宫素。
活跃期：宫口开大3～4cm产程停滞除外头盆不称可行人工破膜，使胎头下降，压迫宫颈，增强宫缩，推动胎头内旋转。若产力欠佳，静脉滴注缩宫素。在试产过程中，出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术结束分娩。若经过上述处理效果不佳，无进展时，则应剖宫产结束分娩。宫口开全之前，嘱产妇不要过早屏气用力，以免引起宫颈前唇水肿，影响产程进展
2、第二产程：若第二产程进展缓慢，当胎头双顶径已达坐骨棘平面或更低时，可先行徒手将胎头枕部转向前方，使矢状缝与骨盆出口前后径一致，或自然分娩，或阴道助产（低位产钳术或胎头吸引术）。若转成枕前位有困难时，也可向后转成正枕后位，再以产钳助产。若以枕后位娩出时，需作较大的会阴后-侧切开，以免造成会阴裂伤。若胎头位置较高，疑有头盆不称，需行剖宫产术。中位产钳禁止使用。
3、第三产程：因产程延长，容易发生产后宫缩乏力，胎盘娩出后应立即静注或肌注子宫收缩剂，以防发生产后出血。有软产道裂伤者，应及时修补。
二、胎头高直位
（一）发病特点：胎头高直位是指胎头以不屈不伸的姿态进入骨盆入口平面，即胎头的矢状缝落在骨盆入口平面的前后径上，大囟门及小囟门分别位于前后径两侧。其发病率仅次于持续性枕横位及枕后位，国外报道占分娩总数的0.06-1.6%；国内报道占1.08%。 胎头高直位分胎头高直前位及高直后位。高直位可因骨盆形态异常，尤其是横径狭窄，胎儿过大、过小等原因引起。
（二）临床表现：
1、高直前位多表现头入盆困难，活跃早期宫口开张延缓或停滞，活跃期晚期，若胎头衔接，产程进展顺利；若胎头不衔接，则活跃期停滞。高直后位可有胎头不下降，宫口开张缓慢或不开张；或活跃早期宫口开张3～5cm停滞；也可在宫口开全时，胎头先露部仍不下降，在棘平或棘上水平等表现。
2、高直前位时，腹部检查：腹部前壁触及胎背，触不到肢体，胎头横径短与胎儿大小不成比例，在腹中线偏左可听到胎心；高直后位时，腹部可全部触及肢体，在腹中线偏右听到胎心，耻骨联合上方可触及胎颏。
3、高直前(或后)位时，阴道检查：胎头矢状缝均位于骨盆入口的前后径上，偏离角度不超过15°，小囱门在耻骨联合下，大囟门在骶岬前，为高直前位，相反，则为高直后位。可触及胎头上有一与宫口开张大小一致，直径约3～5cm的局限性水肿，高直前位者位于枕骨正中，高直后位者位于两顶之间。
（三）诊断要点：
1.腹部检查：胎头高直前位时，胎背靠近腹前壁，不易触及胎儿肢体，胎心位置稍高在近腹中线听得最清楚。胎头高直后位时，胎儿肢体靠近腹前壁，有时在耻骨联合上方可清楚触及胎儿下颏。
2.阴道检查：因胎头位置高，肛查不易查清，此时应作阴道检查。发现胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致，后囟在耻骨联合后，前囟在骶骨前，为胎头高直前位，反之为胎头高直后位。
3.B型超声检查：可探清胎头双顶径与骨盆入口横径一致，胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致。
（四）治疗方案：
1、高直前位，骨盆正常，胎儿不大，产力好，应予试产6～8h；试产失败则行剖宫产。
2、高直后位，一旦确诊，应作剖宫产。
三、前不均倾位
（一）发病特点：Greenhill曾明确指出，如儿头以后不均倾势入盆应认为是枕横位的正常机转，若取前不均倾势入盆，分娩时将受到不良影响。我们同意这个意见，认为即使在头盆相称的情况下前不均倾位即可导致难产，若有头盆不称则分娩的困难更大。前不均倾位不论是否伴有头盆不称，常需以剖宫产结束分娩。骨盆倾斜度过大及悬垂腹，使胎体前倾，致使儿头前顶接近骨盆入口处，可能是前不均倾位的另一组原因。
（二）临床表现：
1、胎膜早破发生率高。
2、产程中容易出现尿潴留。
3、产程早期，腹部检查：可在耻骨联合上触及迟迟不衔接、不下降或出现骑跨征的胎头。
4、直肠指检或阴道检查，宫颈前唇水肿，骨盆前半部被塞满，而骨盆后半部有空虚感，胎头矢状缝在骨盆横径位上，且后移至接近或偏向骶岬。胎头局限性水肿，与宫口开张大小一致，位于左或右顶部。
（三）诊断要点：凡会引起前不均倾位的因素，应于产前或临产早期尽量予以去除。
1、腹壁松弛或悬垂腹者，可加用腹带纠正胎儿的倾斜姿势，避免前顶先入盆。
2、骨盆倾斜度过大，应在产程早期予以纠正，方法有两种：
（1）令产妇在第1产程时取坐位，这样可缩小骨盆倾斜度，有利胎头入盆。
（2）产妇取半卧位，并将床的中下段抬高，使产妇双下肢抬高伴膝关节屈曲这样也有利于缩小骨盆倾斜度，避免前顶骨先入盆，防止前不均倾位。
（四）治疗方案：
1、早期诊断后，及时处理，除极少数胎儿小、骨盆宽大者可试产外，均应及时行剖宫产结束分娩。
2.剖宫产切开子宫下段时，应上推胎肩，谨防胎儿前臂从切口脱出阻碍胎头娩出。
四、额 先 露
（一）发病特点：额先露，胎头以最大径线枕颏径入盆通过产道，持续以额为先露称为额先露。额先露是胎头枕先露与面先露之间的过渡姿势，若胎头俯屈良好可成枕先露，若仰伸则成面先露，多于临产后发生，比较少见，且多见于经产妇，其原因为：产妇多有头盆不称，胎头入盆前胎膜破裂、脐带绕颈等因素。有额前位和额后位两种方位。
（二）临床表现：持续性额先露时以胎头最大径线（枕頦径）入盆，使胎头衔接受阻。枕頦径通常为13.3cm，大于骨盆入口平面任何径线，除非胎儿畸形如无脑儿或胎儿过小，一般情况下胎头枕頦径很难通过骨盆入口，导致继发性宫缩乏力及产程停滞。
（三）诊断要点：
1、腹部检查：额先露时可在耻骨联合上方触及胎儿下颏，或胎儿枕骨隆突。偶尔可在耻骨联合上方两侧同时触及胎儿下颏及枕骨隆突。
2、阴道检查：可触及额缝（额缝一端为鼻根以及鼻根内侧的眼眶）。
（四）治疗方案：一般额先露通过产道的径线较大，不能很好入盆、下降，除外胎儿小或死胎，足月胎儿常难以自然顺利娩出，一经确诊，应行剖宫产。
五、面 先 露
（一）发病特点：胎头以面部为先露时称为面先露，多于临产后发现。面先露以颏骨为指示点，有颏左（右）前、颏左（右）横、颏左（右）后6种胎位，以颏左前及颏右后较多见。我国15所医院统计发病率为0.08%~0.27%，国外资料为0.17%~0.2%，经产妇多于初产妇。
（二）临床表现：胎儿颜面部不能紧贴子宫下段及宫颈，引起子宫收缩乏力，产程延长。由于颜面部骨质不易变形，容易发生会阴裂伤。颏后位可发生梗阻性难产，处理不及时时，可治子宫破裂。
（三）诊断要点：
1、腹部检查：因胎头极度仰伸入盆受阻，胎体伸直，宫底位置较高。颏前位时，耻骨联合上方为过度仰伸的颈部，胎头轮廓不清。在孕妇腹前壁容易扪及胎儿肢体，因胸部向前挺，胎心由胸部传出，故在胎儿肢体侧的下腹部听得最清楚。颏后位时，于耻骨联合上方可扪及胎儿枕骨隆突与胎背之间有明显凹沟，胎心较遥远而弱。
2、肛门检查和阴道检查：可触到高地不平、软硬不均的颜面部，若宫口开大时可触及胎儿口、鼻、颧骨及眼眶，并依据面部所在位置确定其胎位。
3、B超检查：可看到过度仰伸的胎头，确定胎头枕部及眼眶的位置，可以明确面先露并能确定胎位。
（四）治疗方案：颏前位时，若无头盆不称，产力良好，有可能经阴道自然分娩。若出现继发性宫缩乏力，第二产程延长，可用产钳助勉，但会阴后-侧切开要足够大。若有头盆不称或胎儿窘迫征象，应行剖宫产术。持续性颏后位时，难以经阴道分娩，应行剖宫产术结束分娩。颏横位若能转成颏前位，可经阴道分娩，持续性颏横位常出现产程延长或停滞，应剖宫产结束分娩
六、臀 先 露
（一）发病特点：臀先露是最常见的异常胎位，占妊娠足月分娩总数的3%～4%。因胎头比胎臀大，且分娩时后出胎头无明显变形，往往娩出困难，加之脐带脱垂较多见，使围生儿死亡率增高，是枕先露的3～8倍。臀先露以骶骨为指示点，有骶左前、骶左横、骶左后，骶右前、骶右横、骶右后6种胎位。
（二）临床表现：孕妇常感肋下有圆而硬的胎头。由于胎臀不能紧贴子宫下段及宫颈，常导致子宫收缩乏力，宫颈扩张缓慢，致使产程延长。
（三）诊断要点：
1、腹部检查：子宫呈纵椭圆形，胎本纵轴与母体纵轴一致。在宫底部可触到圆而硬、按压有时有浮球感的胎头；在耻骨联合上方可触到不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐左（或右）上方听得最清楚。
2、肛门检查及阴道检查：肛门检查时，可触及软而不规则的胎臀或触到胎足、胎膝。若胎臀位置高，肛查不能确定时，需行阴道检查。阴道检查时，了解宫颈扩张程度及有无脐带脱垂。若胎膜已破可直接触到胎臀、外生殖器及肛门，此时应注意与颜面相鉴别。若为胎臀，可触及肛门与两坐骨结节连在一条直线上，手指放入肛门内有环状括约肌收缩感，取出手指可见有胎粪。若为颜面，口与两颧骨突出点呈三角形，手指放入口内可触及齿龈和弓状的下颌骨。若触及胎足时，应与胎手相鉴别。
3、B型超声检查：能准确探清臀位类型以及胎儿大小、胎头姿势等。
（四）治疗方案：
1、妊娠期：于妊娠30周前，臀先露多能自行转为头先露。若妊娠30周后仍为臀先露应予矫正。常用的矫正方法有：
（1）胸膝卧位：让孕妇排空膀胱，松解裤带，胸膝卧位的姿势，每日2次，每次15分钟，连续做1周后复查。这种姿势可使胎臀退出盆腔，借助胎儿重心的改变，使胎头与胎背所形成的弧形顺着宫底弧面滑动完成。
（2）外倒转术：应用上述矫正方法无效者，于妊娠32～34周时，可行外倒转术。因有发生胎盘早剥、脐带缠绕等严重并发症的可能，应用时要慎重，术前半小时口服舒喘灵。行外倒转术时，最好在B型超声监测下进行。孕妇平卧，露出腹壁。查清胎位，听胎心率。步骤包括松动胎先露部（两手插入先露部下方向上提拉，使之松动）、转胎（两手把握胎儿两端，一手将胎头沿胎儿腹侧轻轻向骨盆入口推移，另手将胎臀上推，与推胎头动作配合，直至转为头先露）。动作应轻柔，间断进行。若术中或术后发现胎动频繁而剧烈、胎心率异常，应停止转动并退回原始位并观察半小时。
2、分娩期：应根据产妇年龄、胎产次、骨盆大小、胎儿大小、胎儿是否存活、臀先露类型以及有无合并症，于临产初期作出正确判断，决定分娩方式。
（1）选择性剖宫产的指征：狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于3500g、胎儿窘迫、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等，均应行剖宫产术结束分娩。
（2）经阴道分娩的处理：
1）第一产程：产妇应侧卧，不宜站立走动。少做肛查，不灌肠，尽量避免胎膜破裂。
2）第二产程：接产前，应导尿排空膀胱。初产妇应作会阴侧切术。有3种分娩方式：①自然分娩 胎儿自然娩出，不作任何牵拉。极少见，仅见于经产妇、胎儿小、宫缩强、产道正常者。②臀助产术 当胎臀自然娩出至脐部后，胎肩及后出胎头由接产者协助娩出。脐部娩出后，一般应在2～3分钟娩出胎头，最长不能超过8分钟。③臀牵引术 胎儿全部由接产者牵拉娩出，此种手术对胎儿损伤大，不宜采用。
3）第三产程：产程延长易并发子宫乏力性出血。胎盘娩出后，应肌注催产素，防止产后出血。行手术操作及有软产道损伤者，应及时缝合，并给抗生素预防感染。
七、肩 先 露
（一）发病特点：肩先露是指胎体纵轴与母体纵轴相垂直，胎儿横卧在骨盆人口之上，先露部为肩称肩先露，是对母儿最不利的胎位，除死胎及早产儿胎体折叠娩出外，足月活胎不能经阴道娩出。病因与早产儿、前置胎盘、羊水过多、骨盆狭窄、子宫异常、腹壁松弛等有关。
（二）临床表现：先露部胎肩不能紧贴子宫下段及宫颈，易发生宫缩乏力；胎肩对宫颈压力不均，易发生胎膜早破。破膜后羊水外流，胎儿上肢或脐带容易脱出，导致胎儿窘迫甚至死亡。随着宫缩加强，胎肩及胸廓一部分挤入盆腔内，胎体折叠弯曲，胎颈拉长，上肢脱出于阴道口外，胎头和胎臀仍被阻于骨盆入口上方，形成嵌顿性（或称忽略性）肩先露。宫缩继续加强，子宫上段越来越厚。子宫下段被动扩张越来越薄，子宫上下段肌壁厚薄悬殊，形成环状凹陷，此环状凹陷随宫缩逐渐升高，可高达脐上，形成病理缩复环，是子宫破裂先兆，若不及时处理，将发生子宫破裂。
（三）诊断要点：
1、腹部检查：子宫呈横椭圆形，子宫横径宽。宫底部及耻骨联合上方空虚，在母体腹部一侧触到胎头，另一侧触到胎臀。胎心在脐周两侧最清楚。
2、肛门检查及阴道检查：胎膜未破者，肛查不易触及胎先露部。胎膜已破、宫口已扩张者，阴道检查可触到肩胛骨或肩峰、肋骨及腋窝。腋窝尖端指向胎儿头端，据此决定胎头在母体左（右）侧。肩胛骨朝向母体前（后）方决定肩前（后）位。如胎头在母体右侧，肩胛骨朝向后方，则为肩右后位。胎手若脱出阴道口外，可用握手法，检查者只能与胎儿同侧手相握。例如肩右前位时左手脱出，检查者用左手与胎儿左手相握。
3、B型超声检查：能确定肩先露具体胎位。
（四）治疗方案：
1、妊娠期处理：妊娠后期发现肩先露应及时矫正。可采用胸膝卧位、激光照射至阴穴。上述矫正方法无效，试行外倒转术，若外倒转术失败，应提前住院决定分娩方式。
2、分娩期处理：
（1）足月活胎伴产科指征（如狭窄骨盆、前置胎盘、有难产史等）：应于临产前剖宫产。
（2）初产妇、足月活胎：应剖宫产。
（3）经产妇、足月活胎：应剖宫产。若宫口开大5cm以上，破膜不久，羊水未流尽，可在乙醚深麻醉下行内倒转术，转成臀先露，待宫口开全助产娩出。
（4）出现先兆子宫破裂或子宫破裂征象，无论胎儿死活，均应立即剖宫产。术中发现宫腔感染严重，应将子宫一并切除。
（5）胎儿已死，无先兆子宫破裂征象，宫口近开全，在全麻下行断头术或碎胎术。术后应常规检查子宫下段、宫颈及阴道有无裂伤。有裂伤应及时缝合。预防产后出血，给抗生素预防感染。
八、复合先露
（一）发病特点：胎先露部伴有肢体同时进入骨盆入口，称复合先露。临床以一手或一前臂沿胎头脱出最常见，多发生于早产者，发病率为0.80‰-1.66‰。病因多为胎先露部不能完全充填骨盆入口或在胎先露部周围有空隙均可发生。以经产妇腹壁松弛者、临产后胎头高浮、骨盆狭窄、胎膜早破、早产、双胎妊娠及羊水过多等为常见原因。
胎头与手复合先露
（二）临床表现：仅胎手露于胎头旁，或胎足露于胎臀旁者，多能顺利经阴道分娩。只有在破膜后，上臂完全脱出则能阻碍分娩。下肢和胎头同时入盆，直伸的下肢也能阻碍胎头下降，若不及时处理可致梗阻性难产，威胁母儿生命。胎儿可因脐带脱垂死亡，也可因产程延长、缺氧造成胎儿窘迫，甚至死亡等。
（三）诊断要点：当产程进展缓慢时，行阴道检查发现胎先露部旁有肢体即可明确诊断。常见胎头与胎手同时入盆。诊断时应注意和臀先露及肩先露相鉴别。
（四）治疗方案：发现复合先露，首先应查清有无头盆不称。若无头盆不称，让产妇向脱出肢体的对侧侧卧，肢体常可自然缩回。脱出肢体与胎头已入盆，待宫口近开全或开全后上推肢体，将其回纳，然后经腹部下压胎头，便胎头下降，以产钳助娩。若头盆不称明显或伴有胎儿窘迫征象，应尽早行剖宫产术。
第四节 胎位异常