一、妊娠合并TORCH综合征
（一）发病特点：TORCH是指可导致先天性宫内感染及围产期感染而引起围产儿畸形的病原体，它是一组病原微生物的英文名称缩写，其中T(Toxopasma)是，R(Rubella.Virus)是风疹病毒，C(Cytomegalo.Virus)是，H(Herpes.Virus)等于单纯疱疹I/II型。弓形虫、风疹病毒(RV)、巨细胞病毒(CMV)及单纯疱疹病毒(HSV)，梅毒构成了一组不同来源的病原体，简称TORCH，是引起胎儿宫内感染及新生儿出生缺陷的重要原因之一。妊娠期妇女感染TORCH后，病原体可经胎盘循环引起母儿间垂直传播，此外，也可经孕妇生殖道上行扩散。
（二）临床表现：感染是造成胎儿和新生儿发病及死亡的重要原因,病因可以是细菌、病毒、霉菌及原虫等,感染可发生于宫内、产时或生后。宫内感染后可引起、死胎或早产,早期感染可致先天畸形、宫内发育缓慢、智力低下,晚期感染可在生后急性发病.根据Overall等统计,活产儿中合并病毒感染者约6～8%,细菌感染者约1～2%。孕妇因为内分泌转变和免疫力降落易发生原发感染，既往感染的孕妇体内潜在的病毒也轻易被激活而发生复发感染。孕妇发生病毒血症时，病毒可通过胎盘或产道传布感染胎儿，引起早产、流产、死胎或畸胎等，以及引起新生儿多个系统、多个器官的侵害，造成不同水平的智力障碍等症状。特殊在怀孕初的三个月胚胎处于器官造成期，此时受病毒感染，可破坏细胞或抑制细胞的决裂和增值。器官构成期当前感染病毒，可损坏组织和器官构造，并可形成连续感染，出生后持续排毒，能引起相应的病变。固TORCH的感染影响者人口素质，与优生优育有主要关联。
（三）诊断要点：
1、孕妇病史的了解及受感染孕妇的筛选：受感染的孕妇可有关节痛、皮疹、发热或淋巴结肿大史；接触血和体液的医务人员及保育员等感染CMV可能性大；有进食生肉习惯或养猫、狗等宠物者易受弓形虫感染；性生活紊乱则是HSV感染的高危因素。受感染孕妇的筛选目前认为以血清特异性免疫抗体的测定较为准确。
2、胎儿先天性感染证据的获取：对诊断为活动性TORCH感染的孕妇，可通过前述方法获取标本，根据不同病原体的特点，选择病原体分离培养、特异性抗原、抗体及基因检测，进行胎儿宫内感染的诊断。
3、胎儿宫内状况及预后的评估：胎血或羊水中检测出病原体或其特异性抗原、抗体或基因片估，只说明胎儿有宫内感染，并不能提示哪些会发生严重后遗症。定期的超声检查及胎血非特异性指标分析则可初步评估被感染胎儿的预后。研究表明，如胎儿超声检查有异常表现，如脑室扩大、胎儿生长迟缓、羊水过少，颅内钙化、脑积水等，提示胎儿器官受累重，一般是终止妊娠的指标。胎血非特异性指标异常者，如总IgM升高、血小板减少、嗜酸性粒细胞血症、肝酶升高等，胎儿预后多数较差。
（四）治疗方案：
1、药物治疗：
（1）巨细胞病毒感染：近年来有报道研制CMV减毒活疫苗，但其临床效果尚有待进一步证实。孕妇应尽量避免与CMV感染患者接触，婴儿室发现患者时应予隔离，以防传播。确诊新生儿先天性CMV感染后，患儿与其母亲均应隔离。研究表明，约25%血清反应阳性的妇女，产后乳汁中可含有病毒，故CMV活动性感染的孕妇不宜哺乳。目前对CMV感染尚无特殊疗法。可用干扰素、转移因子及病毒拮抗剂，如疱疹净或阿糖胞苷，但尚无足够的报道以评估这些药物的疗效。
（2）弓形虫感染：妊娠期尽量避免与猫狗接触，不要食用不熟的肉，以尽量避免弓形虫的感染。非妊娠期弓形虫病可用乙胺嘧啶治疗，口服25～50mg/d，5～7天为一疗程。每一疗程结束后10天开始第二疗程。亦可选用螺旋霉素，每次0.5～1.0g，每日4次，持续3周，停药2周后开始第二疗程。
（3）风疹病毒感染：对先天性风疹的治疗目前尚无有效的方法，故早孕期确诊孕妇患风疹后应劝告作治疗性人工流产。
（4）单纯疱疹病毒感染 生殖器疱疹可采用局部及全身治疗。局部用药主要有疱疹净软膏或5%阿昔洛韦(无环鸟苷)软膏，它们能减少病毒排泄，缓解症状，加速愈合。全身用药可采用阿昔洛韦5～7.5mg/kg静脉注射，每8小时1次，连续一周，或阿糖胞苷2mg/kg，每8小时1次，连续一周，但妊娠期均不宜使用。
（5）梅毒：孕期首选青霉素，可预防传播给胎儿力，且对胚胎期梅毒有治疗作用，用法及用量与非孕期妇女相同。最好于妊娠初期及末期各进行一个疗程治疗。先天梅毒儿亦可用青霉素治疗。
2、分娩方式：无产科指征、产道病原体检测阴性者，尽量争取经阴道分娩，凡产道病原体检测阳性者，经产前积极治疗无明显好转，可根据胎儿畸形严重程度必要时选择剖宫产。
3、产后应警惕母乳传播，乳头感染及巨细胞病毒感染者不宜哺乳。母婴均应定期复查减少母婴传播。
二、妊娠合并获得性免疫缺陷综合征
（一）发病特点：AIDS又称艾滋病，是由人免疫缺陷病毒(HIV)感染引起的性传播疾病。 HIV感染引起T淋巴细胞损害，导致持续性免疫缺陷，多器官机会性感染及恶性肿瘤，最终导致死亡。艾滋病病毒可通过胎盘血液循环造成宫内感染，分娩过程中接触的产道分泌物、血液及产后的母乳喂养亦可感染新生儿。
（二）临床表现：本病临床表现复杂多样，易与许多疾病相混淆。
1、本病急性期与传染性单核细胞增多症及其他感染性疾病如结核、结缔组织疾病等表现极其相似，应予以鉴别。
2、其淋巴结肿大与血液系统疾病相似，特别要注意与良性性病性淋巴结病综合征相鉴别。后者淋巴结活检为良性反应性滤泡增生，血清学检查提示多种病毒感染。
3、本病的免疫缺陷改变须与先天性或继发性免疫缺陷病相鉴别。
（三）诊断要点：实验室检查HIV感染的确诊必须依靠实验室检查。应对高危人群进行HIV：抗体检测，HIV抗体阳性方可确诊为急性HIV感染。无任何临床表现，HIV抗体阳性，CD4淋巴细胞总数正常，CD4/CD8值>1，血清p24抗原阴性应诊断为无症状HIV感染。诊断艾滋病除具有流行病史、临床表现外，应有抗HIV抗体检测阳性，CD4淋巴细胞总数<200/mm3或200～500／mm3、CD4／CD8<1，血清p24抗原阳性，周围血WBC，Hb下降，血β2微球蛋白水平升高。AIDS合并机会性感染病原学或肿瘤病理依据，均可协助诊断。
（四）治疗方案：妊娠合并获得性免疫缺陷综合征治疗原则为恢复免疫功能、抗病毒治疗及治疗机会性感染和机会性肿瘤。输血和营养支持疗法，补充维生素。抗病毒药物等使用，在治疗过程要注意各种事项。
1、艾滋病患者和HIV抗体阳性者均不宜妊娠，一旦妊娠应早期终止;如继续妊娠，应告知胎儿的危险性。
2、支持及对应治疗：包括输血和营养支持疗法，补充维生素特别是B12叶酸，乙酸甲地孕酮能刺激患者食欲妊娠合并获得性免疫缺陷综合征的治疗可用于进行性消瘦者。
3、抗病毒药物：常用的有如下三种。
(1)苷类反转录酶抑制剂(NRT1)：奇多夫定产前：500mg/d，口服，从14～34周到分娩；产时：首次2mg/kg，静脉注射;以后lmg/(kg·h)直至分娩；产后：2mg/kg，每6小时1次，静脉注射，直至产后6周。口服;司坦夫定40mg，每日3次，口服;扎西他滨0.75 mg，每日3次，口服。
(2)白酶抑制剂(P1)：茚地那韦800 mg，每日3次，口服;尼非那韦750mg，每且3次，口服;利托那韦600mg，每日2次，口服。
(3)核苷类反转录酶抑制剂(N-NRT1)：台拉维定400 mg，每日3次，口服;奈韦拉平200 mg，妊娠合并获得性免疫缺陷综合征的治疗每日1次，口服，2周后改为400mg，每日1次，口服。
（4）联合应用可增加疗效：2种NRTI+1种PI;2种NRTI+l种N-NRTI。
4、免瘦调节药物：干扰素α、1L-2、中药香菇糖片等。
5、分娩方式：剖宫产是否能减少分娩过程中HIV的传播尚有争议。尽可能缩短破膜距分娩的时间;尽量避免使胎儿暴露于血液和体液危险增加的操作，如胎儿头皮电极、胎儿头皮pH测定。注意分娩时新生儿眼和脸的保护。
6、产后新生儿8～12h开始服用ZDV，2mg／次，q6h，持续6周，保护率可达67.5％。禁忌母乳喂养。
第五节 妊娠合并感染性疾病