一、卵巢肿瘤概论
（一）发病特点：卵巢肿瘤是指发生于卵巢上的肿瘤。它是女性生殖器常见肿瘤之一。卵巢恶性肿瘤还是妇科恶性肿瘤中死亡率最高的肿瘤。虽然近年来无论在卵巢恶性肿瘤的基础研究还是临床诊治方面均取得很大的进展，但遗憾的是其5年生存率仍提高不明显。
1、机体因素：卵巢瘤在月经初潮早、绝经晚、未产的妇女发病率高，而分娩次数多，哺乳和口服避孕药的妇女发病危险减少。这种“不断排卵”致癌学说，认为排卵造成卵巢上皮细胞的损伤，反复损伤和修复过程促发癌变。
2、遗传因素：是近年来研究的较多的病因之一，多数病例因常染色体显性遗传所致。
（二）临床表现：
1、良性肿瘤：较小的包块一般不产生症状，偶有患侧下腹沉坠或牵痛的感觉。可清楚触及腹部肿块，表面光滑，无压痛，有囊性感。多数良性肿瘤以输卵管形成一较长的柄蒂，因肿瘤与周围组织多无粘连，故移动性较大，常可将包块自下腹一侧推移至上腹部。
2、恶性肿瘤：生长迅速，包块多不规则，无移动性，可伴腹水，短期内出现全身症状如衰弱、发热、食欲不振等。
3、功能性卵巢肿瘤：如粒层细胞瘤，因产生大量雌激素，可引起性早熟的症状。女性特征如体格、乳腺、外生殖器均发育迅速，并出现月经，但不排卵。骨骼发育可超越正常范围。尿中雌激素增高，同时尿中促性腺激素亦升高，超出一般规律而达成人水平。
4、其他：中等大小、蒂部较长的卵巢肿块（包括潴留性卵巢囊肿）可发生瘤体和蒂部扭转。一旦扭转，可发生出血和坏死，临床上表现为急腹症，可有腹痛，恶心或呕吐，检查时肿瘤部位腹肌紧张，压痛明显，可有体温升高和白细胞计数增多。肿瘤较大时，压迫邻近器官，可致排尿及排便困难。
（三）诊断要点：
1、临床诊断：主要依靠临床征象，如患者感腹胀、便秘、尿频，自觉腹部有包块。有些肿瘤可引起性早熟、绝经后出血、男性化等等。应首先行妇科检查，若在子宫旁扪及一侧或双侧囊性或实质性球形肿块及其他盆腔异常情况，均应进一步采用各种方法加以确诊。
2、超声检查：可协助盆腔或腹部肿瘤的定位，其准确率高达90%以上；区分囊性或实性肿瘤、子宫或附件；鉴别卵巢肿瘤、腹水或包裹性积液。
3、细胞学诊断：卵巢肿瘤合并腹水可做腹水穿刺查癌细胞。阴道后穹隆涂片查癌细胞虽阳性率不高，但对病人完全无害，故也不失为一种诊断方法。在某些卵巢肿瘤中，因分泌雌激素，尤其在绝经后涂片呈雌激素高度影响，可协助诊断。
4、X线检查：在成熟性畸胎瘤的腹部平片上可见到牙齿、骨骼及透明阴影。乳头状囊腺瘤的X线片中可见到钙化灶。肠道造影可排除肠肿瘤，并协助了解肿块位置。气腹及子宫输卵管造影对鉴别盆腔肿块来源也有一定帮助。
5、腹腔镜检查：在内镜直视下能早期明确诊断，做活检，判断肿瘤性质、浸润范围，协助分期及观察化疗效果等，对判断预后及指导治疗方面均有一定价值。
6、激素测定：患女性化肿瘤时血、尿中雌激素水平升高，患男性化肿瘤时尿中17一羟、17一酮类固醇升高。如有卵巢绒毛膜癌，血、尿中绒毛膜促性腺激素量增高。
7、淋巴造影：可作为恶性肿瘤估计分期方法之一。
8、免疫诊断：生物化学诊断、染色体检查尚属实验研究，距临床应用还有一定距离但为发展的方向。
（四）治疗方案：
1、手术治疗：
（1）全面确定分期的剖腹术。
（2）再分期手术：指首次手术未进行确切分期。也未用药而施行的全面探查和完成准确分期。
（3）肿瘤细胞减灭术：尽最大努力切除原发病灶及一切转移瘤，使残余癌灶直径<2cm。最初手术彻底程度直接影响化疗的有效率和生存期。
（4）“中间性”或间隔的肿瘤细胞减灭术：某些晚期卵巢癌估计难以切净而先用几个疗程（少于6个疗程的非全疗程）化疗，再行肿瘤细胞减灭术。可能促使减瘤术易行，但对术后化疗不利，应力争先行肿瘤细胞减灭术。对于瘤体大，固定，有大量腹水者，先行1～2个疗程化疗，称先期化疗，使腹水减少，肿块缩小，松动，可提高手术质量。
（5）再次肿瘤细胞减灭术：指对残余瘤或复发瘤的手术，但如果无有效的二线化疗药物，该手术价值有限。
（6）二次探查术：指经过理想的肿瘤细胞减灭术后1年内，又行至少6个疗程的化疗，经临床体检及辅助或实验室检测（包括CA125等肿瘤标记物）均无肿瘤复发证据者再次剖腹探查术。
2、化疗：
（1）适应证：化疗是晚期卵巢癌的重要治疗措施，必须及时、足量和规范。化疗是手术疗效的保证，两种方法缺一不可。卵巢恶性肿瘤除ⅠA高分化肿瘤外，其余ⅠB期及ⅠB期以上者，术后均应辅助化疗。对ⅠA期病理3级（G3）也应考虑化疗。化疗疗效与初次肿瘤细胞减灭术残余瘤大小有关，残余瘤越小，疗效越好。
（2）常用的化疗药物：美法仑（L-PAM）、环磷酰胺（CTX）、异环酰胺（IFO）、塞替派（TSPA）、六甲蜜胺（HMM）、多柔比星（阿霉素）、氟尿嘧啶（5-Fu）、甲氨蝶呤（MTX）、顺铂（DDP）、卡铂（CBP）、紫杉醇（Taxol）、放线菌素D（更生霉素）、博莱霉素（BLM）、托布特肯（TPT）、长春新碱（VCR）、依托泊苷（足叶乙甙，Vp-16）、硝卡芥（消瘤芥，CLB）。
（3）常用化疗方案：治疗卵巢癌的化疗方案较多，应根据肿瘤的病理类型选择不同的方案。一般认为联合化疗优于单药化疗，通常多采用联合化疗：以DDP为基础的联合化疗方案已被广泛用于治疗卵巢癌，其总的有效率为70%～80%，40%～50%可达临床完全缓解（CR），其中的25%无瘤存活达5年以上。上皮性癌目前使用最多的是PAC方案和PC方案，作为一线标准化疗方案，而在欧美使用TP方案用于晚期卵巢癌，其有效率最高。
（4）化疗途径和期限化疗途径应以全身化疗为主（静脉或口服），也可配合腹腔化疗及动脉插管化疗或介入化疗。
二、卵巢上皮性肿瘤
（一）发病特点：卵巢上皮性肿瘤指肿瘤来源于卵巢表面的生发上皮。生发上皮由胚胎发育的时候所具有的原始体腔上皮衍生而来，具有分化为各种内生殖器上皮的潜能。这种上皮性肿瘤如果向输卵管上皮分化，就形成浆液性肿瘤，如果向宫颈黏膜分化，就形成黏液性肿瘤，如果向子宫内膜分化，就形成子宫内膜样肿瘤。各种上皮性肿瘤根据良恶性不同又分为良性、恶性和交界性肿瘤。卵巢上皮性肿瘤依照其组织发生可分为三类：
①上皮性肿瘤：浆液性肿瘤、粘液性肿瘤、子宫内膜样肿瘤、透明细胞肿瘤及移行细胞肿瘤；
②生殖细胞肿瘤：畸胎瘤、无性细胞瘤、内胚窦瘤、及绒毛膜癌；
③性索间质肿瘤：颗粒细胞—卵泡膜细胞瘤、支持细胞-间质细胞瘤。
卵巢浆液性乳头状囊腺瘤（交界性）：肿瘤囊壁部分区域增生， 呈乳头状向囊内突起卵巢上皮性肿瘤是最常见的卵巢肿瘤，占所有卵巢肿瘤的90%，大致上分为良性、交界性和恶性。绝大多数上皮肿瘤来源于卵巢的表面上皮，由胚胎时期的覆盖在生殖嵴表面的体腔上皮转化而来。依据上皮的类型可分为浆液性、粘液性和子宫内膜样。
（二）临床表现：
1、良性卵巢上皮性肿瘤：早期卵巢肿瘤常无自觉症状。生长慢，常在普查或其他手术时发现的。肿瘤增大，患者可出现腹胀，并扪及下腹部肿块。妇科检查可发现单侧或双侧附件包块，多为囊性或囊实性，表面光滑，活动度好。增大明显时出现膀胱直肠压迫症状。
2、恶性卵巢上皮性肿瘤：早期常无症状，在查体时发现。晚期可出现腹胀、腹部包块及腹水。肿瘤向周围组织浸润或压迫神经时，可引起腹痛、腰痛，功能性肿瘤可出现雌激素或雄激素过多症状。晚期可出现消瘦等恶病质征象。妇科检查可在盆腔内触及质硬结节，肿块多为双侧，实性或囊实性，表面高低不平，固定不动，常伴腹水。有时在腹股沟、腋下或锁骨上可触及肿大结节。
（三）诊断要点：在诊断交界性肿瘤时，有无间质浸润是交界性肿瘤和恶性肿瘤的重要的鉴别依据。其次还有上皮细胞间质水肿，炎性细胞浸润，周围结缔组织增生等间质破坏现象等也是参考的指标，实际上交界性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别诊断有时是相当难的。
1、临床诊断：因BOT患者发现时多为早期，且无特征性临床表现，故其术前诊断低，阳性预测值仅为50%，多数患者在常规体检或妇科检查时偶然发现。
2、生物标记物：目前临床常用的血清标记物与卵巢上皮癌相同，包括CA125、CA199、CEA，但其诊断BOT的敏感性和特异性均较低。CA125主要在S-BOT患者的血清中表达增高，而CA199、CEAz在M-BOT中表达增高，且其水平与肿瘤的大小和分期成正比。P53（突变型）在BOT中表达率高达30%，且阳性表达者复发率高，预后差。P21蛋白在BOT组织中的表达与肿瘤有无微浸润有关。血管内皮生长因子VEGF在BOT组织的阳性表达率为30%，其表达与肿瘤复发和转移相关。
3、影像学检查：B超、CT或MRI均有各自特点的辅助诊断意义，但CT或MRI诊断BOT的敏感性、特异性并不优于超声，且费用高。但患者术前行MRI检查有助于评价肿瘤的分期及有无高危因素，可辅助判断手术能否保留患者的生育功能或卵巢。
4、病理诊断：术前确诊困难，主要靠组织病理学诊断，术中常需快速冰冻活检组织，建议即使术中冰冻病理为良性病变也应该常规行大网膜和腹膜探查。
（四）治疗方案：
1、良性卵巢上皮性肿瘤：一经确诊应手术治疗。若卵巢肿块直径<5 cm，疑为卵巢瘤样病变，可作短期观察。根据患者年龄、生育要求及对侧卵巢情况决定手术范围。年轻、单侧良性肿瘤应行患侧附件或卵巢切除术或卵巢肿瘤剥出术，保留对侧正常卵巢;即使双侧肿瘤，也应争取行卵巢肿瘤剥出术，以保留部分卵巢组织。绝经后期妇女应行全子宫及双侧附件切除术。术中必要时作冰冻切片组织学检查以确定手术范围。必须完整取出肿瘤，以防囊液流出及瘤细胞种植于腹腔。
2、交界性卵巢上皮性肿瘤：
（1）早期（包括I期和Ⅱ期）：行全子宫及双侧附件切除术。年轻、希望保留卵巢功能及生育功能的I期患者可考虑行患侧附件切除或卵巢肿瘤剥出术，术后不必加用化疗或放疗。
（2）晚期（包括Ⅲ期及Ⅳ期）：治疗方法同晚期卵巢癌。
3、恶性卵巢上皮性肿瘤：治疗原则是手术为主，加用化疗、放疗的综合治疗。
（1）手术：一经疑为恶性肿瘤，应尽早剖腹探查;先吸取腹水或腹腔冲洗液作细胞学检查;然后全面探查盆腔、腹腔，包括横膈、肝、脾、消化道、腹膜后各组淋巴结及内生殖器等。对可疑病灶及易发生转移部位应多处取材作组织学检查。根据探查结果，决定肿瘤分期及手术范围。手术范围：I a、I b期应作全子宫及双侧附件切除术。I c期及其以上同时行大网膜切除术。肿瘤细胞减灭术是指对晚期（Ⅱ期及其以上）患者应尽量切除原发病灶及转移灶，使肿瘤残余灶直径≤1 cm，必要时切除部分肠曲，行结肠造瘘、切除胆囊或脾等，同时常规行后腹膜淋巴结清扫术（包括腹主动脉旁及各组盆腔淋巴结）。
（2）化疗：因卵巢上皮性癌对化疗较敏感，即使已广泛转移也能取得一定疗效。既可用于预防复发，也可用于手术未能全部切除者。已无法施行手术的晚期患者，化疗可使肿瘤缩小，为以后手术创造条件。常用药物有顺铂和卡铂等铂类。腹腔内化疗不仅能控制腹水，又能使种植病灶缩小或消失。其优点在于药物可直接作用于肿瘤，局部浓度明显高于血浆浓度。副反应较全身用药为轻。主要用于早期病例、腹水和小的腹腔内残余种植癌灶。
三、卵巢生殖细胞瘤
（一）发病特点：卵巢生殖细胞肿瘤是卵巢肿瘤的一种，发病率仅次于上皮性肿瘤，好发于青少年及儿童，青春期前生殖细胞瘤的发生率高达60~90%。绝经期后仅占6%。原始生殖细胞具有向不同方向分化的潜能，由原始性生殖细胞组成的肿瘤称作无性细胞瘤；原始生殖细胞向胚胎的体壁细胞分化称为畸胎瘤；向胚外组织分化，瘤细胞和胎盘的间充质细胞或它的前身相似，称作卵黄囊瘤；向覆盖在胎盘绒毛表面的细胞分化，则称为绒毛膜癌。仅成熟畸胎瘤为良性，其他类型均属恶性。其中除单纯型无性细胞预后较好外，其他均恶性度高，预后差。
（二）临床表现：
1、发生率：卵巢生殖细胞肿瘤占全部卵巢肿瘤的15％～20％。说明卵巢恶性生殖细胞肿瘤在我国相对常见。
2、年龄：卵巢生殖细胞肿瘤主要发生在儿童及年轻妇女。20岁以下的卵巢肿瘤患者中，近60％为生殖细 胞肿瘤。9岁以下儿童，这类肿瘤有82％（44/54）为恶性。
3、症状和体征：大多是非特异性的。主要表现为腹痛伴有腹盆腔肿块， 10％患者常以 急腹症就诊（可因肿瘤的破裂、出血或扭转引起）。这些情况多见于内胚窦瘤患者，如肿瘤在右侧常容易误诊为急性阑尾炎。肿瘤晚期可出现腹水和腹胀。
4、肿瘤的单侧性：卵巢恶性生殖细胞肿瘤绝大多数来源于单侧卵巢，仅无性细胞瘤有8～15％的双侧性肿瘤。
（三）诊断要点：多数患者无任何临床症状。仅为妇科检查时或偶尔发现的附件肿块，
一旦儿童及年轻妇女有附件肿块，伴腹痛、腹胀等症状，病程发展快，应警惕这类肿瘤的可能。可进行血清肿瘤标记物检测。照胸片以排除肺或纵隔转移。腹盆腔B超或CT扫描。进行剖腹探查切除肿瘤，病理诊断为最终确定诊断。
1、体检要点：产后妇女进行妇科检查，可于子宫一侧扪及中等大小的包块、囊实件、表面光滑、无压痛、活动度好。发生蒂扭转时，妇科检查附件区腹部侧可扪及压痛的肿块，以蒂部压痛最显著。
2、辅助检查：
（1）B超检查可发现附件囊肿、囊壁较厚、囊内有密集而反光强的光点或光团。
（2）少数患者摄腹部X线平片可发现盆腔有齿状钙化影。
（四）治疗方案：
1、手术：手术对卵巢恶性生殖细胞肿瘤起到明确诊断及治疗的作用。对于有手术指征、并能被切除的附件包块应首选手术治疗。
（1)正规的手术分期：首次手术时分期标准应该按照卵巢上皮癌的原则。
（2)原发肿瘤的切除：卵巢恶性生殖细胞肿瘤大多位于单侧卵巢，对早期、年轻、有生育要求者首次手术时行单侧附件、大网膜、阑尾、腹盆内转移肿瘤及腹膜后肿大淋巴结切除，一般不常规行淋巴清扫。，保留正常的对侧卵巢和子宫是合理的手术措施。如果对侧卵巢肉眼正常可不行剖探。但无性细胞瘤有8～15％双侧卵巢发生率，其中近半数为显微镜下转移，因此对无性细胞瘤应剖视对侧卵巢并行楔形切除术。子宫及对侧卵巢受侵、已生育、年龄大者则行全宫附件切除。
（3)晚期及复发肿瘤的手术治疗：对晚期及复发患者能行减瘤手术切除者，首选减瘤手术，原则以可行和安全为主，包括全宫双附件、大网膜、阑尾、腹盆内转移肿瘤及腹膜后肿大淋巴结切除，一般不常规行淋巴清扫。肠转移瘤大者行部分肠切除手术。因为生殖细胞肿瘤对化疗敏感，残存的小量癌组织依靠术后化疗解决。
2、化疗：卵巢恶性生殖细胞肿瘤恶性度较高、肿瘤发展快、过去如术后未治疗或术后采用放疗、单药烷化剂化疗仅无性细胞瘤和部分I期I级未成熟畸胎瘤患者可长期存活外，大多数患者终因肿瘤复发而死亡。胚胎癌及内胚窦瘤患者术后采用VAC（长春花硷＋更生霉素＋环磷酰胺）联合方案化疗，75%获得长期存活。VAC方案曾广泛应用于卵巢恶性生殖细胞肿瘤的治疗。1985年Gershenson、Slayton报道了VAC方案10年的临床应用结果，认为VAC方案对早期病人疗效好，治愈率72～88％，而对晚期、复发转移和恶性度高的生殖细胞肿瘤（如内胚窦瘤、胚胎癌和2、3级未成熟畸胎瘤）疗效较差，复发率高，只有32～45％的长期生存率。
四、卵巢性索间质肿瘤
（一）发病特点：卵巢性索间质肿瘤起源于原始性腺中的性索和间质组织，分别在男性和女性衍化成各自不同类型的细胞，并形成一定的组织结构。女性的性索间质细胞称作颗粒细胞和卵泡膜细胞，男性则为支持细胞和间质细胞，它们可各自形成女性的颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤，或男性的支持细胞瘤和间质细胞瘤。亦可混合构成颗粒-卵泡膜细胞瘤或支持-间质细胞瘤。由于性索间质可向多方向分化，卵巢和睾丸可查见所有这些细胞类型来源的肿瘤。卵泡膜细胞和间质细胞可分别产生雌激素和雄激素，患者常有内分泌功能改变。
（二）临床表现：
1、激素刺激相关症状：60%-70%的患者出现与激素刺激相关症状，雌激素相关症状：绝经后阴道流血，月经过多，经期长，性早熟。肺癌的早期症状雄激素相关症状：声音嘶哑、体重增加、多毛、月经稀发、闭经、乳房不发育。
2、腹块：60%左右可扪及腹块、少数病人以腹块就诊。腹块首诊者肿瘤较大。
3、腹痛、腹胀： 约22%-59%肿瘤破裂、扭转引起腹痛。腹块、腹水引起腹胀，一般腹水不多见，纤维瘤可发生Meigs综合征。
（三）诊断要点：
1、出现与激素刺激相关症状：应该想到此肿瘤之可能。
2、妇科检查：发现实性肿瘤、中等大小、光滑、活动。
3、B超、CT检查多为实性肿物。
4、实验室检查：监测激素水平：雌激素、雄激素水平。
5、子宫内膜检查：诊断性刮宫。
6、鉴别诊断：有些上皮性肿瘤也分泌激素-特别是粘液瘤。
（四）治疗方案：
1、手术治疗：该病以手术治为主：
（1）全宫双俯件大网膜阑尾切除
颗粒细胞瘤，其余恶性性索间质肿瘤，绝经后、无生育要求的良性性索间质肿瘤。
（2）单俯件大网膜阑尾切除：年轻、有生育要求、I期。
（3）单俯件切除：年轻、良性性索间质肿瘤。
（4）淋巴结取样或清扫其余恶性性索间质肿瘤，绝经后、无生育要求的良性性索间质肿瘤。淋巴结取样或清扫存在不统一的看法国内国外有文献报道做淋巴结清扫或淋巴结取样，但较多数文献报道不做常规淋巴结清扫或取样。
（5）术后辅助治疗：
①术后无辅助治疗：I期。
②术后辅助治疗：II期以上，复发转移患者。
③术后辅助治疗方法：放疗：80年代前-移动条形野+盆腔野，目前放疗多用于盆腔内小的残存肿瘤。
2、化疗：II期以上，复发、转移患者，
3、激素：复发、转移患者。
4、具体方案：
（1）CAP方案（4周重复）CTX400-500mg/m2 d1；ADM 40-50mg/m2 d1；DDP40-50mg/m2 d1。
（2）BVP方案（4周重复）BLM20mg/m2 d1-3；VCR0.15mg/kg d1-2；DDP20mg/m2 d1-5。
5、术后辅助化疗疗程：
（1）无残存肿瘤一般4-6程；
（2）有残存肿瘤治疗至肿瘤消失后巩固2-3疗程，化疗2-3程，肿瘤缩小后手术，再巩固2-3疗程。
五、卵巢转移性肿瘤
约占卵巢性肿瘤的1/5。常见的原发部位是胃肠道、乳腺及生殖器（子宫、输卵管）。因系晚期肿瘤，预后不良。库肯勃瘤，是一种特殊类型的转移性腺癌，含有典型的能产生粘液的印戒细胞，原发部位为胃肠道。肿瘤为双侧性，中等大小，与周围器官无粘连，切面实性，胶质样，多伴有腹水，预后极坏，多在术后一年内死亡。
卵巢恶性肿瘤有的来自身体其他器官的原发性恶性肿瘤，特称为卵巢的 “ 转移性肿瘤 ” 。一般愈易发生肿瘤的器官成为转移部位的可能愈小，但卵巢却是例外，某些部位如胃及乳房的原发癌，较其他器官的癌瘤转移到卵巢的倾向更大，占卵巢转移瘤的 80 ％， 80% 的卵巢转移瘤为双侧生长。 卵巢肿瘤种类复杂，变化多端。几乎任何部位的原发性恶性肿瘤，都可转移至卵巢，但最多来自乳房、胃肠道及生殖器官。
第六节 卵巢肿瘤