一、妊娠合并系统性红斑狼疮
（一）发病特点：系统性红斑狼疮（SLE）是一种好发于青年女性，累及多脏器的自身免疫性结缔组织病，可累及皮肤、关节、肾、肺、神经系统的浆膜、肝脏及其他脏器。国外报道孕妇发生率1/5000。SLE合并妊娠后，约有1/3的患者病情加重，并能引起反复流产、死胎、胎儿生长受限、围生儿患病率及死亡率均较高。
（二）临床表现：SLE侵犯多系统器官和组织，皮肤、关节、肾脏、肝脏、血液及神经系统均可受累，各器官的病变可同时发生或先后发生，所表现的主诉及症状各不相同。主要有发热、面部红斑、对称性关节痛、水肿、肾损害、心包炎、肝损害、消化道症状、精神神经症状等，产科临床表现有反复流产、胎儿生长受限、胎死宫内、早产、胎儿窘迫、新生儿窒息等。
（三）诊断要点：
1、按照1985年中华医学会第二次风湿病学学术会议上修改与制定的诊断标准：日光过敏；口腔溃疡；非侵蚀性关节炎；浆膜炎（胸膜炎、心包炎）；肾病变（24h尿蛋白>0.5g，单次尿蛋白＋＋＋，尿镜检有细胞管型）；神经异常（抽搐或精神心理障碍）；血液异常（溶血性贫血、白细胞减少、淋巴细胞减少、血小板减少）；免疫学检查异常（红斑狼疮细胞阳性，抗DNA抗体阳性，抗Sm抗体阳性，梅毒血清反应假阳性）；抗核抗体（ANA）阳性。
2、妊娠期及产褥期须反复行血常规及肝肾功能检查以判断病变活动情况：
（1）血沉试验为临床广泛应用，但是即使血沉加速，在妊娠期也无助于诊断。
（2）出现溶血时，则Coomb试验阳性、贫血、网织细胞增多及出现不结合高胆红素血症，并有血小板减少和白细胞计数减少。
（3）如血清转氨酶活性增高，提示肝脏累及，同时血清胆红素浓度增加，以结合胆红素为主。
（4）持续蛋白尿并日益增高，还有其他肾病综合征表现或血清肌酐浓度异常时，提示病情加剧。
3、按SLE病情分期从妊娠开始将病情活动情况分为四期：
（1）缓解期：指患者已经停服皮质激素1年以上，无SIE临床活动表现。
（2）控制期：指在应用少量激素情况下，无SLE的临床活动表现。
（3）活动期：指患者有发热、皮疹、口腔溃疡、关节炎或脏器损害等，其中几项SLE活动的临床表现。
（4）妊娠初次发病：指妊娠时出现SLE初次临床症状、体征者。
（四）治疗方案：
1、免疫抑制剂治疗：
（1）皮质类固醇激素 妊娠期及产后常规应用皮质类固醇激素治疗。如激素治疗不够满意时可加用雷公藤。严重恶化者，大剂量甲泼尼龙静滴，以快速控制病情。病情稳定1～2周后逐渐减量，每天减量为总剂量的1/10，减至口服泼尼松（强的松）维持量。为防止分娩期或产后恶化，在临产及产褥早期应适当增加剂量。
（2）硫唑嘌呤 近年已较多用于重症病人，且常与泼尼松（强的松）联用，可增加疗效。
已发现IUGR发生率高，新生儿有暂时性淋巴细胞减少，免疫球蛋白合成明显减低，胸片见胸腺缩小为保安全应慎用或不用。
2、抗凝治疗：
（1）阿司匹林 口服阿司匹林，能降低血小板聚集，预防绒毛微血管血栓形成。但大剂量可增加分娩期失血量，引起胎儿、新生儿凝血障碍及动脉导管早闭导致围生儿死亡率增高。
（2）肝素 有建议对有死胎史者可应用低分子缓释肝素钠注射液，长期使用无须监测部分凝血活酶时间（FTT）等血凝参数，也无须反复调整药物剂量。具有溶栓、改善胎盘循环作用，争取胎儿存活，改进围生儿预后。
3、产科处理：
（1）孕期监护 按高危妊娠处理，校正孕周，常规胎儿监护，包括胎动、胎心监护。妊娠晚期则行胎儿生物物理学评分。
（2）分娩时处理 要行干预性早产时，须先行羊膜腔穿刺，抽羊水测L/S比值，同时将地塞米松10mg注入羊膜腔，促胎儿肺成熟。L/S≥2，可及时终止妊娠。单纯SLE并非剖宫产指征，宜按照病情个别考虑，应用低位产钳以缩短第二产程或做选择性剖宫产。
（3）免疫抑制剂应用 为了避免产时或产后SLE病情加重，临产开始泼尼松（强的松）剂量加倍，并加用氢化可的松静滴，持续至产后2～3天。产后2～4周起逐渐减少泼尼松用量。严重肾型SLE伴大量蛋白尿，产后加用环磷酰胺静滴，每4周1次或加用硫唑嘌呤口服。肝脾大，血小板进行性下降者，可长春新碱静滴。
（4）母乳喂养问题 因泼尼松可通过乳汁排出，产后不宜哺乳。雌激素可诱发SLE活动，不能用以回乳。
二、妊娠合并抗磷脂抗体综合征
（一）发病特点：抗磷脂综合征（APS）由抗磷脂抗体（APA）引起，是一种以反复动脉或者静脉血栓形成、习惯性流产、血小板减少同时伴有抗心磷脂或者狼疮抗凝物实验持续阳性为主要表现的综合征。妊娠期部分患者还出现网状青斑、心瓣膜赘生物、小腿溃疡、偏头痛、横贯性脊髓病、舞蹈症及溶血性贫血等表现。该疾患可继发于系统性红斑狼疮或者其它自身免疫病，但也可单独出现（原发抗磷脂综合征）。
（二）临床表现：主要临床表现为血栓形成，习惯性流产血小板减少和精神神经症状。血栓可发生在动静脉，以深部静脉血栓最常见。蜕膜螺旋小动脉血栓形成，造成胎盘缺血，在孕早期胚胎停止发育死亡，妊娠中期常表现为胎儿生长受限、胎死宫内等。中枢神经系统血栓形成或APA直接与脑内磷脂发生交叉反应，可出现脑血栓、脑出血、精神行为异常和癫痫等症状。
（三）诊断要点：目前国内外公认的标准为：临床标准两项，血管内血栓形成和产科不良结局中具有任何一项和实验室检测到狼疮抗凝物质及中到强滴度的抗心脂抗体IgG或IgM。
（四）治疗方案：治疗原则是早期预防血栓形成，孕期监测胎儿的生长发育和宫内状态，及时发现先兆子痫和血栓疾病的症状和体征。本病的主要治疗药物有阿司匹林，肝素和肾上腺皮质激素等。
1、阿司匹林：能抑制血小板聚集，降低前列腺素合成酶的活性，从而有抗血栓形成和缓解血管痉挛的作用。妊娠12周后持续应用小剂量阿司匹林50mg～75mg/d,直至妊娠35周以前停药。注意：12周以前有引起胎儿先心病的危险。本药能通过胎盘，分娩前用药有致新生儿出血的危险。目前国际上较为提倡的治疗方案为：肝素或低分子肝素联合阿司匹林治疗，肝素（低分子肝素用药剂量为：5000U/d）用药剂量为：10000～15000U/d，每12小时一次，分开两次给。用药期间监测凝血功能使APTT值保持为正常人均值的1.5倍。阿司匹林用量为50mg～75mg/d。
2、肝素：主要用于有血栓栓塞性疾病病史者或单独应用阿司匹林效果不佳者，每次7000～10000U,持续静滴或每12小时皮下注射，具有抗栓和改善循环的作用。注意：长期使用肝素可导致骨质疏松、血小板减少、诱发出血等不良反应。
3、肾上腺皮质激素：可单独应用或在上述治疗效果欠佳时联合应用。能抑制抗体产生和抗原抗体反应，减少血小板破坏。一般使用小剂量5mg/d，可以和阿司匹林联合用药，阿司匹林用量为25mg/d。多用于严重血小板减少和溶血性贫血的患者。
4、丙种球蛋白：能减少被致敏的血小板在网状内皮系统的破坏，故血小板减少的患者可在应用肾上腺皮质激素效果不佳时应用，剂量400～1000mg/d/kg，也可与阿司匹林或肝素联合治疗。
5、产科处理：
（1）产前有产科和内科医师联合管理；
（2）开始预防性抗凝治疗（通常用小剂量阿司匹林及皮下注射低分子量肝素），适当采取措施预防骨质疏松和血小板减少（最初2～3周监测血小板计数）；
（3）监测胎儿生长和孕妇健康状态；
（4）孕30～32周开始产前监管；
（5）近预产期分娩，避免过期；
（6）分娩期注意调整抗凝治疗的剂量，使血栓栓塞风险降到最低。
第八节 妊娠合并免疫性疾病