一、骨产道异常
（一）发病特点：骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展，称为狭窄骨盆。 产道异常包括骨产道异常及软产道的异常。它可使胎儿娩出受阻，临床上以骨产道异常为多见，软产道异常导致难产少见。狭窄骨盆有以下几类：
1．骨盆入口平面狭窄：常见于扁平骨盆
2．中骨盆及骨盆出口平面狭窄：常见于漏斗骨盆
3．骨盆三个平面均狭窄：见于均小骨盆
（二）临床表现：
1、骨盆入口平面狭窄的临床表现：
（1）胎先露及胎方位异常：初产妇多呈尖腹，经产妇呈悬垂腹。狭窄骨盆孕产妇臀先露、肩先露等异常胎位发生率明显高于正常骨盆者，约为后者的3倍以上。即使是头先露，常见初产妇已临产，胎头迟迟不入盆。检查胎头跨耻征阳性；产程早期胎头常呈不均倾位或仰伸位入盆。
（2）产程进展异常：因骨盆入口平面狭窄而致相对头盆不称时，常见潜伏期及活跃期早期产程延长。经充分试产，一旦胎头衔接则后期产程进展相对顺利。绝对性头盆不称时，常导致宫缩乏力及产程停滞。
（3）其他：胎膜早破及脐带脱垂等分娩期发病率增高。偶有狭窄骨盆伴有宫缩过强者，出现病理性缩复环、肉眼血尿等先兆子宫破裂征象。若未及时处理则可发生子宫破裂。
2、中骨盆平面狭窄的临床表现：
（1）胎方位异常：易枕后位衔接。
（2）产程进展异常：胎头多于宫口近开全时完成内旋转，因此持续性枕后（横）位可使减速期及第二产程延长，尤其多导致第二产程延长及胎头下降延缓及停滞。
（3）其他：中骨盆狭窄易致继发性宫缩乏力，使胎头滞留产道过久，压迫尿道与直肠，易发生产时、产后排尿困难，严重者可致尿瘘或粪瘘。
3、骨盆出口狭窄的临床表现：常与中骨盆狭窄并存，若为单纯骨盆出口平面狭窄，第一产程进展顺利，而胎头达盆底后受阻，导致继发性宫缩乏力及第二产程停滞，胎头双顶径不能通过骨盆出口。
（三）诊断要点：狭窄骨盆除X线检查能够精确测量外，至今尚无其他精确的临床检查方法。但X线检查对母儿双方均不利，现已弃用。骨产道异常并非决定分娩方式的唯一指标，尚需参考产力、胎位、胎儿大小等因素综合考虑，但准确评估骨产道是否异常，仍是决定分娩方式的重要前提 。
1、、史注意有无佝偻病、骨质软化症、骨关节结核、骨外伤史，经产妇尚须了解既往有无难产史、新生儿体重及出生后情况等。
2、产前骨盆测量入口径线小，或初产妇接近预产期而儿头不入盆者，应作以下检查：①测量骶耻内径(即骨盆对角径)，应在妊娠36周以前测定(正常12.5cm)。②估计胎儿大小。③注意产妇有无悬垂腹、儿头有无骑跨现象。
3、中骨盆狭窄。直肠指诊检查坐骨棘(正常仅可触及或不突出)、坐骨切迹宽度(骶棘韧带，正常＞2横指即3cm)、骨盆壁内聚情况、骶骨形态(正常有中等弯度)及骶尾关节情况(正常可稍活动)。
4、骨盆出口径小者，查耻骨弓角度(正常为85°)。用手拳于两坐骨结节之间，向上推入，正常者能通过。
5、疑倾斜骨盆者，查：①双侧外斜径，正常相差＜lcm。②孕妇站立观察菱形，正常两个侧角对称。③孕妇平卧，两腿伸直，观察两侧髂前上棘是否对称。
6、超声探查测量儿头径线及骨盆内线。
7、要时做X线骨盆测量，了解骨盆形态，测量内径；头位时测量头盆比例。
（四）治疗方案：
1、骨盆各径线明显缩小，或有明显畸形及头盆不称者，行剖宫产术。
2、骨盆入口轻度狭小者可试产。规律宫缩开始后观察6～8h，如产程顺利、母婴情况良好，可经阴道分娩，否则行剖宫产术。
3、中骨盆狭窄多在产程中发现。如宫缩好、宫口迅速开大，但胎头始终停留在坐骨棘水平以上，应行剖宫产术。
4、出口横径＜8cm，坐骨结节间径与出口后矢状径之和＜15cm时，不宜试产，即行剖宫产术。
5、下列情况不予试产。①35岁以上初产妇。②头盆显著不称或胎位不正。③以往有死产、剖宫产或曾试产失败者。④切盼有子女或胎儿较大者。⑤有其他并发症须缩短产程者。
6、试产时注意事项有：①必须取得家属及产妇同意，并说明可以发生的后果。②密切观察产程进展，注意宫缩与儿头下降、宫口扩张是否一致；如宫缩规律而胎头无下降趋势、或胎心有变化，或子宫出现压痛，则停止试产，行剖宫产。
二、软产道异常
（一）发病特点：软产道包括子宫下段、宫颈、阴道及外阴。软产道本身的病变可引起难产，生殖道其他部分及其周围病变也可影响软产道使分娩发生困难，但以前者较常见。软产道异常所致的难产远比骨产道异常所致的难产少见，因而易被忽略，造成漏诊。故应于妊娠早期常规行阴道检查，以了解生殖道及盆腔有无异常。
（二）临床表现：
1、子宫颈部异常：
（1）高龄初产妇，颈管坚韧，弹性差，宫颈扩张缓慢，易水肿，致使产程延长。
（2）宫颈电熨、锥形切除、部分截除成形术后，瘢痕形成。此类病史明确。产程若有停滞，行阴道检查可辨明原因。
2、生殖器肿瘤：
（1）子宫颈癌：孕期多有白带增多和不规则流血。若孕期未发现，产程中可有出血或宫颈扩张缓慢等；若用窥器检查不难辨识。
（2）子宫肌瘤：一般子宫肌瘤合并妊娠，分娩方式应根据胎头与肌瘤的位置作出判断，如肌瘤在盆腔上方，胎头已入盆，如宫缩好，产程正常进展，可自然分娩，如肌瘤位于先露部以下，胎头浮动，则阴道分娩有一定困难应行剖宫产。剖宫产时一般不做肌瘤摘除术。
（3）卵巢肿瘤：若占据小骨盆腔之一部分，可发生产道梗阻。若肿瘤在腹腔，可扪及宫体外包块，若无扭转等并发症多无感觉。但分娩中有诱发肿瘤破裂者，症状酷似子宫破裂。
（4）阴道壁囊肿或肿瘤：肛诊和阴道检查多能发现异常，明确诊断。
3、产道畸形：
（1）阴道纵隔、横隔、双阴道、双子宫等，因灼伤、手术、炎症所致的阴道瘢痕性狭窄。
（2）残角子宫妊娠，多须辅助检查方可明确诊断，如B型超声波检查或X线摄影等。
（3）双角子宫经过Strassmann矫形手术后妊娠者。
4、会阴坚韧、外阴部水肿、静脉瘤等。
（三）诊断要点：根据病情、临床表现、症状、体征选择做X线、B超等检查。
1、宫颈口扩张程度、厚度、软硬度(以宫缩高峰对比为准)，宫颈有无水肿及水肿部位、程度，宫颈与胎头间在宫缩高峰时是否有空隙。这些对难产的种类、性质和程度的判断都很有帮助。
2、查清胎方位：其中矢状缝的走向与前后囟门的位置最重要。应特别注意在胎头严重水肿时及颅骨重叠明显时有前囟、后囟被误认和矢状缝摸不清楚的可能。在第二产程，手术助产之前的阴道检查中常以扪清耳廓方向来协助判断胎方位查得是否准确。
3、明确先露高低：这对于诊断难产(包括判断胎先露能否通过骨产道)和决定处理方式(阴道助产还是剖宫产)都极为重要，不容明显误差，故应对那些严重胎头水肿者在检查时特别注意以颅骨的最低点为胎先露高低的标准，有时还需要以另一手在产妇腹部(耻骨联合上)配合检查胎头双顶径是否确已通过骨盆入口平面，特别对那些胎头变形严重者，有时胎头最低点甚至已经拨露。然而双顶径还卡在骨盆入口之上。
（四）治疗方案：
1、外阴异常：
（1）会阴坚韧或瘢痕，应作会阴侧切术。
（2）会阴水肿，用50％硫酸镁连续湿热敷(多用于产前产后)。消毒下刺破皮肤放液(多用于产前或产时)；或作会阴侧切(仅用于产时)。
2、阴道异常：
（1）阴道瘢痕缩窄 缩窄位置低者，可在分娩时行单侧或双侧会阴侧切。位置高或瘢痕面积大者，应作剖宫产。
（2）先天性阴道隔 阴道纵隔可临产后剪断。横膈位置低而薄者可临产后行“X”形切开，膈厚且高者，应作剖宫产。
（3）阴道肿瘤或囊肿 如在早、中、孕时发现，估计产时可阻碍胎头下降者，应行肿瘤切除。如在孕晚期或产时始发现，应先行剖宫产，随即作肿块切除，切除的肿块送冰冻切片病检，以决定是否须进一步治疗。
3、子宫异常：
（1）子宫颈坚韧或瘢痕 临产后观察宫颈不扩张者、行剖宫产。
（2）子宫颈水肿 产程中宫颈水肿而扩张缓慢者，可行1％奴佛卡因10ml宫颈封闭，观察1～2h仍未好转者，则作剖宫产。
第三节 产道异常