一、子宫脱垂
（一）发病特点：子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，称为子宫脱垂，子宫脱垂常合并有阴道前壁和后壁膨出。分娩造成宫颈、宫颈主韧带与子宫骶韧带的损伤及分娩后支持组织未能恢复正常为主要原因。未产妇发生子宫脱垂者，系因生殖器官支持组织发育不良所致。
（二）临床表现：患者自觉腹部下坠，腰酸、走路及下蹲时更明显，严重时脱出的块物不能还纳，影响行动。子宫颈因长期暴露在外而发生黏膜表面增厚、角化或发生糜烂、溃疡。患者白带增多，并有时呈脓样或带血，有的发生月经紊乱，经血过多。
（三）诊断要点：子宫脱垂为子宫沿阴道向下移位，根据脱垂的程度可分为3度：
1、Ⅰ度：子宫沿阴道下移，但宫颈未达阴道外。
2、Ⅱ度：指子宫颈已脱出阴道口之外，而子宫体或部分子宫体仍在阴道内。但因包括范围过大，轻者仅宫颈脱出阴道口外，重者可因宫颈延长，以致延长的宫颈及阴道壁全部脱出阴道口外。
3、Ⅲ度：指整个子宫体与宫颈以及全部阴道前壁及部分阴道后壁均翻脱出阴道口外。
（四）治疗方案：
1、非手术疗法：包括盆底肌肉锻炼和物理疗法；放置子宫托；中药和针灸。
2、手术治疗：包括曼氏阴道壁修补术；经阴道子宫全切术及阴道前后壁修补术；阴道封闭术；盆底重建术。
二、压力性尿失禁
（一）发病特点：压力性尿失禁（
SUI）指喷嚏或咳嗽等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口渗漏。压力性尿失禁的病理生理机制并没有完全搞清楚，可能与下列因素有关：膀胱颈及近端尿道下移，尿道粘膜的封闭功能减退，尿道固有括约肌功能下降，盆底肌肉及结缔组织功能下降，支配控尿组织结构的神经系统功能障碍。遗传因素与压力性尿失禁有较明确的相关性，压力性尿失禁患者患病率与其直系亲属患病率显著相关。
（二）临床表现：症状表现为咳嗽、喷嚏、大笑等腹压增加时不自主溢尿。体征是腹压增加时，能观测到尿液不自主地从尿道流出。尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时，在腹压增加而无逼尿肌收缩的情况下出现不随意漏尿。
（三）诊断要点：专业的诊断还应包括必要的体格检查、化验室检查和器械检查，压力诱发试验，尿垫试验和尿失禁问卷等。还应注意与急迫性尿失禁和充溢性尿失禁等常见尿失禁相鉴别。根据临床症状，可将压力性尿失禁分为三度：
1、轻度：一般活动及夜间无尿失禁，腹压增加时偶发尿失禁，不需佩戴尿垫。
2、中度：腹压增加及起立活动时，有频繁的尿失禁，需要佩戴尿垫生活。
3、重度：起立活动或卧位体位变化时即有尿失禁，严重地影响患者的生活及社交活动。
（四）治疗方案：
1、盆底锻炼：目前尚无统一的训练方法，较共同的认识是必须要使盆底肌达到相当的训练量才可能有效。可参照如下方法实施：持续收缩盆底肌（提肛运动）2～6秒，松弛休息2～6秒，如此反复10～15次，每天训练3～8次，持续8周以上或更长。此法方便易行，适用于各种类型的压力性尿失禁。停止训练后疗效的持续时间尚不明确。
2、药物治疗：主要为选择性α1-肾上腺素受体激动剂，可刺激尿道平滑肌α1受体，以及刺激躯体运动神经元，增加尿道阻力。副作用为高血压、心悸、头痛、肢端发冷，严重者可发作脑中风。 常用药物：米多君、甲氧明。米多君的副反应较甲氧明更小。此类药物已被证明有效，尤其合并使用雌激素或盆底肌训练等方法时疗效较好。
3、手术治疗：目前经阴道尿道中段吊带术已逐渐取代了传统的开放手术，具有损伤小、疗效好等优点，主要的方式有TVT，TVT-O，TOT等。合并症主要有尿潴留，膀胱损伤，吊带侵蚀等，但发生率很低。
三、阴道前壁膨出
（一）发病特点：阴道前壁膨出实际是膀胱和尿道膨出，常伴随排尿功能紊乱。女性生殖器官包括盆底肌、筋膜以及子宫韧带，因损伤而发生撕裂，或因其他原因造成阴道前壁膨出。
（二）临床表现：阴道前壁膨出，轻者可无症状，严重者出现尿排不净感。阴道前壁膨出的患者，主要症状是自觉有物自阴道脱出，在劳动、咳嗽、用力等腹压增加或膀胱积尿时，该物增大并有尿液溢出；卧床休息或排尿后缩小，甚至消失。患者有阴道充实感、盆腔下坠感、压力性尿失禁或排尿不尽感、腰骶部疼痛、久立后加重以及性交困难等。患者需用手上推膨出的阴道才能排空尿液。
（三）诊断要点：在膀胱充盈情况下，患者取膀胱截石位检查外生殖器，如果没有发现相应的体征或不能肯定最大脱垂的程度，则行站立位检查。如没有发现明显的脱出组织，轻轻分开小阴唇，暴露前庭和处女膜，评估会阴体的完整性，并估计脱出组织的大小。用窥器后叶压迫阴道后壁有助于暴露阴道前壁，然后让患者用力屏气或用力咳嗽，观察盆腔器官的脱出，并有助于鉴别侧壁缺损与中央缺损。临床分度：
Ⅰ度（轻度）：阴道前壁膨出已达处女膜缘，尚未出阴道口外。
Ⅱ度（中度）：部分阴道前壁膨出，已达阴道口外。
Ⅲ度（重度）：阴道前壁已全部膨出于阴道口外。
（四）治疗方案：
1、非手术治疗：轻度膨出不需治疗，中度膨出甚至重度膨出，如病人需生育或年老有严重内科疾病，可采取保守治疗，保守治疗包括应用子宫托、Kegel锻炼和雌激素的使用。
2、手术修补方法：阴道前壁膨出的手术治疗指征是：①重度膨出；②脱垂导致尿潴留或反复性膀胱炎；③伴有压力性尿失禁。
（1）阴道前壁缝合术尿道下折叠术 阴道前壁缝合术的目的是折叠缝合阴道肌肉和膀胱表面筋膜（耻骨宫颈筋膜）或阴道侧壁组织，使膨出的膀胱和阴道恢复正常位置。
（2）阴道旁侧修补术 阴道前壁膨出，行阴道旁缺损修补的目的是使分离的两侧阴道恢复到正常与之连接的盆壁弓状韧带水平（ATFP），主要有阴道方法或耻骨后方法两种。
3、手术并发症：阴道前壁膨出修补术的并发症相对很少，常见的有阴道前壁后血肿，在分离时损伤尿道或膀胱。膀胱损伤的修补常需要留置尿管7～14天，这样有利于膀胱的愈合。其他少见的并发症，如输尿管损伤，缝合到膀胱或尿道内（出现有关的膀胱症状），以及瘘的形成，如尿道阴道瘘、膀胱阴道瘘等。
四、阴道后壁膨出
（一）发病特点：女性生殖器官由于退化、创伤等因素，导致其盆底支持薄弱，使女性生殖器官与其相邻的脏器发生移位。临床上表现为子宫脱垂、阴道前后壁膨出等疾病。阴道后壁膨出常伴有直肠膨出，可单独存在，也常合并阴道前壁膨出。阴道分娩时损伤是其主要原因。
（二）临床表现：
1、症状：阴道后壁黏膜在阴道口能看到者，多无不适。阴道后壁明显凸出于阴道口外者，有外阴摩擦异物感。部分患者有下坠感、腰酸痛。膨出重者发生排便困难，需下压阴道后壁方能排便。
2、体征：检查可见阴道后壁黏膜呈球状物膨出，阴道松弛，多伴有陈旧性会阴裂伤。肛门检查手指向前方可触及向阴道突出的直肠，呈盲袋的感觉，可能仅为阴道后壁黏膜膨出。阴道后壁有两个球状凸出时，位于阴道中段的球形膨出为直肠膨出，而位于后穹隆部的球形突出是肠膨出，指诊可触及疝囊内的小肠。
（三）诊断要点：妇科检查膨出的阴道后壁，膨出诊断和分度并不困难。肛门指诊时注意肛门括约肌功能，还应注意盆底肌肉组织的检查，主要了解肛提肌的肌力和生殖裂隙宽度。临床上传统分为3度，以屏气下膨出最大程度来判定。
Ⅰ度：阴道后壁达处女膜缘，但仍在阴道内。
Ⅱ度：阴道后壁部分脱出阴道口。
Ⅲ度：阴道后壁全部脱出阴道口外。
（四）治疗方案：仅有阴道后壁膨出而无症状者，不需治疗。有症状的阴道后壁膨出伴会阴陈旧性裂伤者，应行阴道后壁及会阴修补术。修补阴道后壁，应将肛提肌裂隙及直肠筋膜缝合于直肠前，以缩紧肛提肌裂隙。阴道后壁裂伤严重者，应多游离阴道后壁，将两宫骶韧带缝合，缩窄阴道。加用医用合成网片或生物补片可加强局部修复，对重度膨出修复有减少复发的作用。
五、阴道穹窿膨出
（一）发病特点：子宫切除术后因年龄、绝经和损伤等因素导致的盆底筋膜结构支持减弱，阴道穹隆顶端向下移位，形成阴道穹隆膨出。阴道支持轴的第一水平缺陷，即主韧带和宫骶韧带的支持缺陷可导致子宫脱垂。子宫切除后阴道支持轴的第一水平仍薄弱，可导致阴道穹隆膨出。
（二）临床表现：
1、症状：轻度阴道穹隆膨出患者时有下坠、腰酸痛不适。重度明显凸出于阴道口外者，有外阴异物感，行走不便。如局部摩擦，可有破溃和糜烂。
2、体征：检查可见阴道口壁黏膜呈球状物膨出，阴道松弛。如合并有肠膨出，指诊可触及疝囊内的小肠。
（三）诊断要点：仔细询问现病史，特别要注意患者主诉，主观症状、排便习惯等。通过妇科检查诊断并不困难。注意检查阴道前后壁膨出情况，了解膀胱和直肠功能。目前国内尚无确定的分期标准。1998年美国威斯康辛州大学的Julian教授通过阴道穹隆相对阴道口距离长度，将阴道穹隆膨出分为4度。以屏气下膨出最大程度来判定。
Ⅰ度：穹隆下降达坐骨棘水平。
Ⅱ度：穹隆下降超过坐骨棘水平但未达到阴道外口。
Ⅲ度：穹隆下降已达阴道外口。
Ⅳ度：穹隆下降超过阴道外口。
（四）治疗方案：
1、非手术治疗：
①盆底肌肉锻炼和物理疗法可增加盆底肌肉群的张力。盆底肌肉（肛提肌）锻炼，嘱咐患者行收缩肛门运动，用力收缩盆底肌肉3秒钟后放松，每次10—15分钟，每日2—3次。辅助中药补中益气汤有协助治疗作用。
②放置子宫托。子宫托是一种支持阴道顶端和侧壁并使其维持在阴道内而不脱出的器具。如有溃疡，应治愈后再放置。
2、手术治疗：根据患者不同年龄、生育要求及全身健康状况，治疗应个体化。手术主要目的是缓解症状，恢复正常的解剖位置和脏器功能，有满意的功能保护。可以选择以下常的手术方法。合并压力性尿失禁患者应同时行膀胱颈悬吊手术或悬吊带术。
① 盆底重建术、
②阴道全封闭术。
第一节 盆底功能障碍性疾病