一、概 论
（一）发病特点：结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，全身各个器官都可累及，但以肺结核病为最多见。小儿结核病指的是初生至14岁儿童所患结核病。小儿结核病的传染源主要是成人患者，尤其是家庭内传染极为重要，接触活动性肺结核病人的小儿的结核病感染率、发病率与患病率都较一般小儿显著为高。小儿时期初染结核病易形成血行播散和结核性脑膜炎。对小儿原发性肺结核早期发现和早期治疗对进一步降低结核病死亡率有重要意义。小儿初染结核病是成年期续发结核病的主要来源，因此要控制和消灭结核病，必须十分重视小儿结核病的防治。
（二）临床表现：
1、病史：除现病史，既往史和BCG（卡介苗）接种史外，应特别注意家庭病史，肯定的结核病接触史对诊断有帮助，又应注意发病前急性传染病史，特别是麻疹、百日咳等常为导致结核发病的诱因，此外需询问过去有无结核过敏表现如结节性红斑、疱疹性结膜炎和结核菌素阳性反应等。
2、临床症状：儿童患者主要表现为低热和结核中毒症状，呼吸系统症状多不明显，如出现咳嗽、多痰、咯血或呼吸困难等，多为病情已经严重的表现。
3、体格检查：肺部物理征不明显，与肺内病变不成比例，只有在病灶范围广泛弥漫或有空洞时，才有相应的体征，浅表淋巴结轻度或中等度肿大，肝脾可轻度肿大，此外应注意有无高度过敏表现，如结节性红斑、疱疹性结膜炎和瘰疬性面容等。
（三）诊断要点：欲早期正确诊断，必须全面掌握临床表现，化验数据，X线检查和结核菌素试验等资料并进行具体分析：
1、X线检查：X线检查能指出结核病的范围，性质，类型和病灶活动或进展情况，重复检查可以有助于结核与非结核疾患的鉴别，也可以作为治疗过程中疗效的判断指标。
2、结核杆菌素试验（结素试验）：受结核杆菌感染后4～8周，身体对于结核蛋白产生过敏状态，此时如作结核杆菌素试验（结核杆菌素包括旧结核杆菌素OT和提纯蛋白物质PPD），局部可发生反应，表示受试者已受结核菌感染，现已知结素反应属于变态反应第Ⅳ型或称迟发型变态反应，其发生机理是小儿初染结核杆菌后，T淋巴细胞被致敏并大量增生，致敏的淋巴细胞具有抗体样受体，当再次接触抗原即注射结核菌素后，可产生许多淋巴因子，使单核细胞和淋巴细胞积聚在真皮的血管周围，再加上血管渗透性增高，在注射局部形成硬肿为阳性反应，国内通常所用的是旧结核菌素（OT）或提纯蛋白物质（PPD，国内已广泛供应）。旧结核菌素用含有0.3%石炭酸的生理盐水稀释如下：第1号1：100，第2号1：1000，第3号1：10000；即每0.1ml中分别含旧结核菌素1mg，0.1mg和0.01mg（这个剂量等于一个“结核菌素单位”），PPD第1次试验液为每0.1mg含1IU=PPD0.00002mg，第2次试验液为每0.1mgl中含5IU=PPD0.0001mg，必要时作最大强度PPD（250IU=PPD0.005mg），如仍为阴性则可除外结核感染。
四、治疗方案：
1、全身疗法：在全身疗法的基础上充分调动小儿身体抗病的能力，使特效的抗结核药物更好地发挥抗菌作用，首先应注意合理的营养和休息，选用富含蛋白质和维生素的食物，其中以维生素A及C尤为重要，患儿应居住在空气流通、阳光充足的室内。严重的结核病型有发热等中毒症状及高度衰弱者应卧床休息。病情较轻者，可根据具体情况作适当的室内、室外活动。
2、抗结核化学药物治疗：较常用的抗结核药物有12种，其中属抗生素者6种即链霉素、卡那霉素、卷须霉素、紫霉素、环丝氨酸及利福平，前4种为注射用；属化学制剂6种即异烟肼、对氨基水杨酸钠、1314-TH和1321-TH、乙胺丁醇、吡嗪酰胺及氨硫脲。
二、原发型肺结核
（一）发病特点：原发性肺结核是指结核菌飞沫在空气中被吸入的初次感染，发病率仅为10%左右。感染者如果机体抵抗力强，可能在数年甚至数十年内不发生临床结核病。此型肺结核多见于儿童，成人和老年人少见。
（二）临床表现：少数患者症状不明显或全无症状，仅在胸部X线检查时发现。
1、起病缓慢，常以全身结核中毒症状为主，长期不规则低热、食欲缺乏、盗汗、疲乏等。婴幼儿可急性起病，突然高热，2～3周后转为持续低热。
2、咳嗽是常见症状之一，少痰，有时由于肿大淋巴结压迫支气管分叉处，或肉芽组织侵入支气管壁而出现阵发性痉挛性咳嗽。
3、高度肿大的淋巴结可出现压迫和刺激症状，常见为干咳和刺激性咳嗽、哮鸣、声音嘶哑；发生支气管穿孔可出现呼吸困难甚至窒息；压迫静脉可出现胸部静脉怒张；部分患者有胸痛。
4、少数患者可伴有结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑、疱疹性结膜炎和结核风湿症等。
5、患儿常发育迟缓、营养不良、消瘦、贫血，可同时伴有浅表淋巴结肿大，以颈部和耳后常见。
6、常见合并症有支气管结核、支气管淋巴瘘、肺不张及血行播散。
（三）诊断要点：
1、有结核病密切接触史，近期有急性传染病史，如麻疹、百日咳等。或有未接种卡介苗史。
2、以长期不规则发热或午后潮热，颜面潮红，盗汗，咳嗽气急为主症。婴幼儿可突出表现为高热，症状与流行性感冒或肺炎相似。
3、有慢性结核中毒症状，如食欲不振，疲乏无力，进行性消瘦等。
4、实验室检查 血沉增快，结核菌素试验阳性，痰或胃液内可找到抗酸染色阳性杆菌。
5、X线检查 原发综合征的原发性灶多呈圆形小片状阴影，与肺门淋巴结的四块阴影构成哑铃状的“双极影”。肺门淋巴结结核则肺门病灶处呈圆形或椭圆形四块状阴影。
（四）治疗方案：
1、我国目前结防规划采用的是直接观察下的短程督导化疗.服药方法是隔日服药.短程督导化疗分为两个阶段：强化期和继续期。强化期为杀菌阶段，即在治疗开始时的2-3个月，联合应用4-5种抗结核药,以便在短时间内尽快杀灭大量繁殖活跃的敏感菌,减少耐药菌的产生.继续期为巩固治疗阶段，即在强化期之后的4-6个月内，继续消灭残留的结核菌,并减少和避免复发机会。
2、结核病的化疗原则是：早期,联合,适量,规律和全程用药.只要你和医生很好合作,肺结核病是可以治愈的.
3、我国目前广泛应用的抗结核药物有异烟肼（H）,利福平（R）,吡嗪酰胺（Z）,乙胺丁醇（E）,和链霉素（S）.在强化期几乎全部被采用,而在继续期则选择其中的2-3种药物.治疗过程中的服药方法都采用隔日服药,以便于督导化疗的实施,使病人能全程,不间断地服药,以提高治愈率。
三、急性粟粒型肺结核
（一）发病特点：小儿急性粟粒性肺结核又称血性播散性结核，是胸腔内淋巴结或初染干酪病灶侵入血管， 大量结核菌一次或短期多次进入血流而引起全身血性播散性结核病。多见于初染后6个月特别是3个月内。年龄越小，越易发病，以3岁以下婴幼儿多见。
(二)临床表现：
1、急性粟粒型结核：
（1）临床症状：急性起病者为多。
①呼吸道局部症状病初即有呼吸困难发绀咳嗽剧烈痰内偶有血丝。②全身症状类似伤寒、败血症的全身症状如高热39～40℃，精神萎靡、谵语等。③50％以上患儿起病同时有结核性脑膜炎表现为剧烈头痛呕吐意识不清。婴儿因有前囟缓冲颅内压头痛、呕吐多不严重。
（2）体征：①肺部体征与呼吸困难、发绀不成正比叩诊无浊音听诊可听到少数细湿罗音。②眼底检查可见视网膜中心动脉分枝周围有脉络膜结核结节呈白色似高粱米粒大小。此发现有特异性诊断意义。③肝脾肿大浅表淋巴结肿大。④有脑膜炎时可出现颈部强直，Kernig征阳性等脑膜刺激征腱反射亢进， 视神经乳头水肿等。
2、亚急性及慢性血行播散型结核：
（1）临床症状：起病较缓。全身症状较急性粟粒型结核轻，多为一般结核中毒症状，如低热、盗汗、疲乏、消瘦、食欲不振等。咳嗽可轻可重，也可咯血，慢性血行播散型结核也可无明显全身症状，或时有时无，持续多年。
（2）体征：病变轻者可无明显体征。肺内病变较大者可听到小水泡音，如有胸膜炎可有叩诊浊音、呼吸音减低等体征。如有其他肺外结核（
骨关节、泌尿系统结核等）则有相应体征。
（三）诊断要点：除上述临床表现外，一下辅助检查有助于确诊。
1、实验室检查血沉增快。外周血白细胞总数及淋巴细胞比例减少，有核左移，
单核细胞增多。痰中不易找到结核菌。有结核性脑膜炎时，颅压增高，脑脊液细胞数增多，大部分为淋巴细胞，蛋白增多，糖及氯化物降低。脑脊液放置24小时留膜作抗酸染色可以找到结核菌。
2、OT或PPD试验急性粟粒型结核患儿由于免疫力低下约有1/3的患儿不起反应。阳性结果不能否定诊断。
3、X线检查胸透不易发现肺部颗粒状阴影，必须摄片。病初1～2周内，因病变太小只能看到肺纹理增多，2周以后可见大小一致、分布均匀的粟粒状阴影，肺门及两肺上中野较密，下野略疏。
（四）治疗方案：
1、一般疗法同原发性肺结核，但要绝对卧床休息。
2、立即用抗结核药物，必须用两种以上的杀菌药。治疗分两个阶段。
（1）强化治疗阶段：根据病情可选用：①INH + RFP:各l0mg/( kg.d)口服(INH开始可静点)，共用3个月。②I NH+RFD: INH15一20mg/( kg.d)(最大不超过400mg/d )口服或静点;RFD 3～4mg/( kg. d)口服，共用3个月。③INH + SM: INH剂量同上，3个月，SM 20mg/( kg.d )(最大0.75g/d)肌注，2～3个月。④INH + EBM:
INH剂量同上，EBM 15～20 mg/(kg.d)口服，共用3个月。⑤INH + SM + PAS: INH剂量同上，口服或部分静点3个月;SM 20mg/( kg?.d )肌注2～3个月(第2个月隔日、第3个月每周2次);PAS 200～300mg/(kg.d)(最大剂量8g/d)口服3个月。⑥INH+ SM
+ EBM: INH及SM剂量同上，EBM剂量同上，口服，共用3个月。
（2）巩固治疗阶段：①病情严重者可应用INH+RED: INH剂量同上，第4～18个月，必要时可用24个月;RFD齐日量同上，第4～6个月。②病情一般者可应用EVH+EMB: INH剂量同上，第4～18个月; EMB剂量同上，第4～12个月。
3、肾上腺皮质激素的应用：有严重中毒症状如高热、呼吸困难、青紫者，在应用足量抗结核药物的同时，可用泼尼松1～2mg/(kg.d )，疗程1～3个月，可以改善症状。总之，抗结核药物应用要足量，疗程要够，不见效者可随时更换方案。用两种以上对肝有损伤的药物如INH和RFP时药量要减少到10mg/(kg.d)，并注意保护肝脏。有肝功能障碍时应换药，并注意SM对听神经的损害。
四、结核性脑膜炎
（一）发病特点：结核性脑膜炎简称结脑是小儿结核病中最严重的类型常在结核原发感染后1年以内发生尤其在初染结核3～6个月最易发生多见于3岁以内婴幼儿约占60%自普及卡介苗接种和有效抗结核药物应用以来本病的发病率较过去明显降低预后有很大改进但若诊断不及时和治疗不当病死率及后遗症的发生率仍较高故早期诊断和合理治疗是改善本病预后的关键
(二)临床表现：
1、典型结脑：起病多较缓慢，根据临床表现病程大致可分为3期：
（1）早期前驱期：1～2周主要症状为小儿性格改变如少言懒动易倦烦躁易怒等可有发热纳差盗汗消瘦呕吐便秘婴儿可为腹泻等年长儿可自诉头痛多轻微或非持续性婴儿则表现为蹙眉皱额或凝视嗜睡或发育迟滞等
（2）中期脑膜刺激期：1～2周因颅内压增高致剧烈头痛喷射性呕吐嗜睡或烦躁不安惊厥等出现明显脑膜刺激征颈项强直克尼格征布鲁津斯基征阳性幼婴则表现为前囟膨隆颅缝裂开此期可出现颅神经障碍最常见者为面神经瘫痪其次为动眼神经和外展神经瘫痪部分患儿出现脑炎体征如定向障碍运动障碍或语言障碍眼底检查可见视乳头水肿视神经炎或脉络膜粟粒状结核结节
（3）晚期昏迷期：1～3周以上症状逐渐加重由意识蒙眬半昏迷继而昏迷阵挛性或强直性惊厥频繁发作患儿极度消瘦呈舟状腹常出现水电解质代谢紊乱最终因颅内压急剧增高导致脑疝致使呼吸及心血管运动中枢麻痹而死亡
2.不典型结脑表现为：
（1）婴幼儿起病急、进展较快，有时仅以惊厥为主诉。
（2）早期出现脑实质损害者可表现为舞蹈症或精神障碍。
（3）早期出现脑血管损害者可表现为肢体瘫痪。
（4）合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现。
（5）当颅外结核病变极端严重时可将脑膜炎表现掩盖而不易识别。
（6）在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时常表现为顿挫型五、潜伏结合感染。
（三）诊断要点：早期诊断主要依靠详细的病史询问（结核接触史大多数结脑患儿有结核接触史特别是家庭内开放性肺结核患者接触史对小婴儿的诊断尤有意义），周密的临床观察及对本病高度的警惕性，综合资料全面分析，最可靠的诊断依据是脑脊液中查见结核杆菌。
1、脑脊液检查：对本病的诊断极为重要，常规检查脑脊液压力增高外观无色透明或呈毛玻璃样蛛网膜下腔阻塞时可呈黄色静置12～24小时后脑脊液中可有蜘蛛网状薄膜形成取之涂片作抗酸染色结核杆菌检出率较高，白细胞数多为50～500×106/L分类以淋巴细胞为主，但急性进展期脑膜新病灶或结核瘤破溃时白细胞数可>1000×106/L，其中1/3病例分类以中性粒细胞为主，糖和氯化物均降低，为结脑的典型改变，蛋白量增高一般多为1.0～3.0g/L椎管阻塞时可高达40～50g/L，对脑脊液改变不典型者需重复化验，动态观察变化脑脊液5～10m1沉淀物涂片抗酸染色镜检阳性率可达30%。
2、其他检查：
（1）结核菌抗原检测：以ELISA双抗夹心法检测脑脊液结核菌抗原是敏感快速诊断结脑的辅助方法；
（2）结核抗体测定：以ELISA法检测结脑患儿脑脊液PPD-IgM抗体和PPD-IgG抗体其水平常高于血清中的水平PPD-IgM抗体于病后2～4天开始出现2周达高峰至8周时基本降至正常为早期诊断依据之一而PPD-IgG抗体于病后2周起逐渐上升至6周达高峰约在12周时降至正常；
（3）腺苷脱氨酶ADA活性测定：ADA主要存在于T细胞中有63%～100%结脑患者脑脊液ADA增高>9U/LADA在结脑发病1个月内明显增高治疗3个月后明显降低为一简单可靠的早期诊断方法；
（4）结核菌素试验：阳性对诊断有帮助但高达50%的患儿可呈阴性反应；
（5）脑脊液结核菌培养：是诊断结脑可靠的依据；
（6）聚合酶链反应PCR应用：PCR技术在结脑患儿脑脊液中扩增出结核菌所特有的DNA片段能使脑脊液中极微量结核菌体DNA被准确地检测。
3、X线CT或磁共振MRl：约85%结脑患儿的胸片有结核病改变，其中90%为活动性病变呈粟粒型肺结核者占48%，胸片证明有血行播散性结核病对确诊结脑很有意义，脑CT在疾病早期可正常，随着病情进展可出现基底节阴影增强，脑池密度增高，模糊钙化，脑室扩大、脑水肿或早期局灶性梗塞症。
（四）治疗方案：应抓住抗结核治疗和降低颅高压两个重点环节
1、一般治疗：应卧床休息细心护理对昏迷患者可予鼻饲或胃肠外营养以保证足够热量应经常变换体位以防止压疮和坠积性肺炎做好眼睛口腔皮肤的清洁护理
2、抗结核治疗：联合应用易透过血脑屏障的抗结核杀菌药物分阶段治疗
（1）强化治疗阶段联合使用INHRFPPZA及SM疗程3～4个月；
（2）巩固治疗阶段继用INHRFP或EMBRFP或EMB9～12个月抗结核药物总疗程不少于12个月或待脑脊液恢复正常后继续治疗6个月早期患者可采用9个月短程治疗方案3HRZS/6HR有效；
3、降低颅高压：由于室管膜炎症的刺激脑脊液分泌增多压力增高加之脑底大量炎性渗出物及肉芽充填后使脑脊液循环通路受阻而产生各种类型脑积水最早于10天即可出现故应及时控制颅内压措施如下
（1）脱水剂常用20%甘露醇；
（2）利尿剂乙酰唑胺一般于停用甘露醇前1～2天加用该药；
（3）侧脑室穿刺引流适用于急性脑积水而其他降颅压措施无效或疑有脑疝形成时引流量根据脑积水严重程度而定一般每日50～200ml持续引流时间为1～3周有室管膜炎时可予侧脑室内注药特别注意防止继发感染；
（4）腰穿减压及鞘内注药适应证：①颅内压较高应用激素及甘露醇效果不明显但不急需作侧脑室引流或没有作侧脑室引流的条件者②脑膜炎症控制不好以致颅内压难于控制者③脑脊液蛋白量>3.0g/L以上方法为根据颅内压情况适当放出一定量脑脊液以减轻颅内压
（5）分流手术：若由于脑底脑膜粘连梗阻发生梗阻性脑积水时经侧脑室引流等难以奏效而脑脊液检查已恢复正常为彻底解决颅高压问题可考虑作侧脑室小脑延髓池分流术；
4、糖皮质激素：能抑制炎症渗出从而降低颅内压可减轻中毒症状及脑膜刺激症状有利于脑脊液循环并可减少粘连从而减轻或防止脑积水的发生是抗结核药物有效的辅助疗法早期使用效果好一般使用泼尼松；
5、对症治疗：
（1）惊厥的处理：及时控制惊厥发作并防止再发。
①地西泮优点见效迅速1～3分钟内见效对85%～90%发作有效缺点维持疗效短暂1/2～1小时特异性体质可抑制呼吸。
②10%水合氯醛保留灌肠可与地西泮交替使用。
③苯巴比妥钠肌注或静滴肌注20～30分钟静注5～10分钟见效。
④地西泮+苯巴比妥钠注意呼吸抑制。
⑤其他劳拉西泮氯硝西泮苯妥英钠丙戊酸钠。
（2）水电解质紊乱的处理：
①稀释性低钠血症由于丘脑下部视上核和室旁核受结核炎症渗出物刺激使垂体分泌抗利尿激素增多导致远端肾小管回吸收水增加造成稀释性低钠血症如水潴留过多可致水中毒出现尿少头痛频繁呕吐反复惊厥甚至昏迷治疗宜用3%氯化钠液静滴每次6～12ml/kg可提高血钠5～l0mmol/L同时控制入水量。
②脑性失盐综合征结脑患儿可因间脑或中脑发生损害调节醛固酮的中枢失灵使醛固酮分泌减少或因促尿钠排泄激素过多大量Na由肾排出同时带出大量水分造成脑性失盐综合征应检测血钠尿钠以便及时发现可用21等张含钠液补充部分失去的体液后酌情补以3%氯化钠液以提高血钠浓度。
③低钾血症宜用含0.2%氯化钾的等张溶液静滴或口服补钾。
第三节 结核病