一、发病特点：重症肌无力（MG）是一种神经肌肉接头间递质传递功能障碍的慢性病。目前已经明确，重症肌无力的发病是对突触后乙酰胆碱受体的自身免疫所致。重症肌无力是一种神经-肌肉接头（突触）间传递功能障碍的自身免疫性疾病。主要累及横纹肌的神经-肌肉接头处突触后膜上的乙酰胆碱受体，全身其他部位和组织也可受累。其特征是受累的横纹肌肌力低下，易疲劳，短期内反复收缩后肌力迅速降低，休息后症状有所减轻，对胆碱酯酶药物治疗有效。
二、临床表现：
（一）典型表现：本病起病隐袭，也有急起爆发者，首先受累者常常为脑神经支配的肌肉，最常见者为上睑下垂，少数以球部肌肉无力或四肢躯干肌肉无力为首发症状，肌无力的症状及体征均为晨轻暮重，亦可多变，后期可处于不全瘫痪状态，肌无力活动后加重，休息后减轻，一般无肌萎缩，无肌束颤动，腱反射正常或减弱，无感觉障碍，个别病例以急性暴发型肌无力起病，多见于2～10岁小儿，既往无肌无力病史，以呼吸衰竭为首发表现，在24h之内出现急性延髓性麻痹，应注意与脊髓灰质炎及暴发性脑神经型吉兰-巴雷综合征鉴别。
（二）MG危象：是指肌无力突然加重，特别是呼吸肌（包括膈肌，肋间肌）及咽喉肌严重无力，导致呼吸困难。多在重型基础上诱发，感染是危象发生的最常见的诱发因素，伴有胸腺瘤者易发生危象。危象可分为3种：
1、肌无力危象：为疾病本身肌无力加重所致，此时胆碱酯酶抑制剂往往剂量不足，加大药量或静脉注射依酚氯铵后肌力好转。常由感冒诱发，也可发生于应用神经-肌肉阻滞作用的药剂，大剂量皮质类固醇，胸腺放射治疗或手术后。
2、胆碱能危象：是由于胆碱酯酶抑制剂过量，使乙酰胆碱（Ach）免于水解，在突触积聚过多，表现胆碱能毒性反应，可见肌无力加重，肌束颤动（烟碱样反应，终板膜过度除极化），瞳孔缩小（于自然光线下直径小于2毫米），出汗，唾液增多（毒素碱样反应），头痛，精神紧张（中枢神经反应）。注射依酚氯铵无力症状不见好转，反而加重。
3、反拗性危象：对胆碱酯酶抑制剂暂时失效，加大药量无济于事。儿科无此危象的报道。
三、诊断要点：
(一)分型：小儿重症肌无力一般分为3型：短暂性新生儿重症肌无力、先天性重症肌无力、儿童型重症肌无力。为标明MG肌无力分布部位，程度及病程，一般还采用Ossernen改良法分为以下类型：
Ⅰ型（眼肌型）：病变仅眼外肌受累，临床多见，更多见于儿童。
Ⅱ型（全身型）：ⅡA型表现眼、面和肢体肌无力；ⅡB型全身无力并有咽喉肌无力，又称延髓性麻痹型。
Ⅲ型（爆发型）：突发全身无力，极易发生肌无力危象。
Ⅳ型（迁缓型）：病程反复2年以上，常由Ⅰ型或Ⅱ型发展而来。
Ⅴ型（肌萎缩型）：少数患者有肌萎缩。
（二）诊断思路：典型病例诊断不难，对于表现不典型者诊断主要依据实验室和辅助检查。
1、确定是否重症肌无力：主要根据病史，典型的临床特点即受累骨骼肌活动后疲劳无力，眼部受累最常见，经休息或用胆碱酯酶抑制剂可以缓解，此外可进一步进行下列之一检查确诊。
（1）疲劳实验（Jolly实验）：令患者做受累肌群的持续运动(或收缩)，如睁闭眼睑，眼球向上凝视，持续吸气，咀嚼或双臂侧平举等动作，常在持续数十秒钟后迅速出现眼睑外翻，复视明显，咀嚼无力或两臂下垂等症状，此等反应即为肌疲劳现象。
（2）抗胆碱酯酶实验：疲劳实验改善不明显者可肌注甲基硫酸新斯的明或腾喜龙实验。
（3）神经重复频率刺激实验和单纤维肌电图检查。
（4）血清nAChRab的检测：该检测是MG诊断重要的参考依据，若阳性者有助于诊断，阴性者不能排除MG，眼肌型，儿童MG病例nAChRab多阴性。
（5）肌肉活体组织检查：可确诊MG。
2、明确是否合并胸腺瘤：成人病例约75%胸腺增生，15%MG合并胸腺瘤；儿科病例8.4%合并胸腺增生，2.2%MG合并胸腺瘤，肿瘤常位于前上纵隔，除表现肌无力，一般无占位病变的症状和体征，易漏诊，胸腺瘤多见于40岁以后男性患者，肌无力症状较重，对胆碱酯酶抑制剂疗效不佳，易发生危象，侧位或正位X线胸片偶可发现异常，纵隔CT扫描可直接显示肿瘤部位，大小，形状，与临近器官的关系，免疫学检查：CAEab(又称胸腺瘤相关抗体)对MG患者提示胸腺瘤具有重要价值，MG合并胸腺瘤CAEab阳性率高达80%～90%，诊断尚需结合临床和CT纵隔扫描，综合分析。
3、明确有无其他并存症：MG作为自身免疫疾病中一种“姐妹病”，可伴有以下夹杂症：如甲状腺功能亢进，类风湿关节炎，系统性红斑性狼疮，溶血性贫血，多发性肌炎或多发性硬化等，有相关疾病的病史，症状和体征，可以查出相应的免疫生化检验异常。
4、肌无力危象的诊断。
四、治疗方案：本病病程迁延，其间可缓解，复发，或恶化。感冒，腹泻，激动，疲劳，月经，分娩或手术等常使病情加重，甚至出现危象，危及生命。
（一）抗胆碱酯酶药常用药物：包括溴新斯的明、嗅吡斯的明等。主要作用为抑制胆碱酯酶活性，减少乙酰胆碱的降解，从而提高突触间隙中乙酰胆碱的浓度，起到治疗作用。剂量依患者年龄及对药物的反应而定。开始治疗时应用小剂量，达到满意疗效后即应维持，最好在药物效应尚未消失前给予下一次药物，以免发生肌无力危象。用药期间要注意胆碱能副作用，以免过量出现胆碱能危象。
胆碱酯酶抑制剂作为一种有效的对症、辅助治疗药物，不宜长期单独应用。用药因人、因时而异，从小剂量开始给药，逐步加量，以能够维持患者进食和起居活动为宜。长期依赖，滥用胆碱酯酶抑制剂，有碍AchR修复，须避免此类药物的弊端。
辅助药物如氯化钾、麻黄碱等可加强新斯的明的作用。忌用对神经-肌肉传递阻止的药物，如各种氨基糖苷类的抗生素、奎尼丁、普鲁卡因胺、普萘洛尔、氯丙嗪以及各种肌肉松弛药。
（二）免疫抑制药：肾上腺皮质激素可抑制机体的自身免疫反应，恢复AchR的正常功能而起到治疗作用。既往认为肾上腺皮质激素适用于：严重的全身性重症肌无力；虽为眼肌型但对抗胆碱酯酶药反应差；胸腺切除术后而疗效不佳或症状恶化等。近年来多数作者主张对几乎所有重症肌无力患者采用激素疗法。
1、皮质类固醇：为最常用的免疫治疗药物，无论是眼肌型还是全身型都可选用。
2、其他免疫抑制药：可选用环磷酰胺、硫唑嘌呤或环孢素，对难治病例、发生危象病例、胸腺切除术后疗效不佳者有效。需注意血象和肝、肾功能的变化。
（三）胸腺切除：胸腺切除仍然是MG的基本疗法。适应于激素治疗1年以上停药后症状复发者，或激素治疗无明显疗效者。于疾病的最初数年手术效果较好，甚至可获痊愈。手术后继续用泼尼松1年。适用于：
1、全身型MG：药物疗效不佳，宜尽早手术。发病3～5年内中年女性患者手术疗效甚佳。
2、伴有胸腺瘤的各型MG患者：疗效虽较差，应尽可能手术切除病灶。
3、儿童眼肌型患者：手术虽有效，是否值得手术仍有争议。做好围术期的处理，防治危象，是降低病死率的关键。
（四）血浆置换及其他疗法：血浆置换能迅速清除血浆中AChRab及免疫复合物等，有助于病情缓解，用于抢救危象，可使症状迅速缓解，但作用短暂，必须接上后续治疗。其治疗方法包括加用氯化钾或麻黄素等，价格昂贵。
（五）人血丙种球蛋白：用大剂量人血丙种球蛋白静脉滴注，连用5天。治疗病情严重全身型MG患者，迅速扭转危象，或用于手术前准备，安全有效。用后需及时加用其他治疗。
（六）避免应用加重肌无力的药物：包括新霉素、链霉素、卡那霉素、多黏菌素B、林可霉素、奎尼丁、普萘洛尔、苯妥英钠等。
（七）肌无力危象及胆碱能危象的治疗：儿科病例危象发生率2.2%，病死率0.8%。一旦发生危象，呼吸肌瘫痪，要特别注意保证呼吸道通畅。应立即进行气管插管或气管切开，应用人工呼吸器辅助呼吸，同时明确何种危象，进行对症处理。在危象处理过程中保持气道护理的无菌操作、雾化吸入、保持呼吸道通畅、防止肺部感染及肺不张等并发证是抢救成功的关键。发生肌无力危象时应用足量抗胆碱酯酶药物。胆碱能危象时则要停用抗胆碱酯酶药，可给予阿托品对抗其毒蕈碱样作用。
（八）放射治疗：至今胸腺放射治疗还是对MG一种确实有效的治疗方法。被称做是“非手术的手术治疗”。适用于：
1、MG药物疗效不明显者，最好于发病2～3年内及早放射治疗。
2、巨大或多个胸腺瘤，无法手术或作为术前准备治疗。
3、恶性肿瘤术后追加放射治疗。
第九节 重症肌无力