一、念珠菌病
（一）发病特点：念珠菌病指念珠菌属真菌所引起的急性、亚急性或慢性感染，通常累及皮肤、黏膜，亦可累及内脏和各个系统器官而造成严重后果，是目前发病率最高的深部真菌病。
（二）临床表现：念珠菌感染无性别差别，可累及任何年龄组，包括未出生的胎儿，感染可侵犯人体几乎所有的组织和器官。累及多个系统或脏器成播散性念珠菌病，包括念珠菌血流感染。根据侵犯部位不同，本病可分为以下四种类型。
（一）皮肤念珠菌病：
1、念珠菌间擦症：常累及光滑部皮肤相互直接摩擦的部位。如腋窝、乳房下、腹股沟、肛周、臀沟、会阴等处。常多汗，局部潮湿，通气不良。较多见于肥胖的中年妇女和儿童，初起为间擦部位红斑、丘疹或小水疱，随之扩大融合较清楚的红斑。水疱破后脱屑或形成糜烂面，有少量渗液，偶有皲裂和疼痛。呈卫星状分布，常有自觉瘙痒。
2、慢性皮肤黏膜念珠菌病：较为罕见。主要见于先天性T淋巴细胞功能异常患者。多在3岁内发病，先出现口腔念珠菌病特别是白色念珠菌口炎，后累及全身皮肤，表现为红斑鳞屑性皮疹，头发稀疏脱落，外观呈早老样，赘疣增殖性皮损，有时呈蛎壳或皮质状。
（二）粘膜念珠菌病：
1、鹅口疮多见于婴幼儿患者，口腔粘膜、咽、舌、牙龈等处出现边界清楚的白色假膜，外围红晕。去除假膜可见红色湿润基底。若累及口角则有口角糜烂、皲裂等，有疼痛感。
2、生殖器念珠菌病包括女阴阴道炎及龟头包皮炎。阴道分泌物粘稠、色黄或奶酪样斑片，在阴道壁上可见灰白色假膜样斑片，有瘙痒或灼热感。假膜和白带涂片可见假菌丝和成群芽孢。男性患者较少见，多通过配偶感染，可见包皮及龟头潮红、干燥光滑，包皮内侧及冠状沟可见覆有假膜的斑片。
（三）内脏念珠菌病：念珠菌感染可累及全身所有内脏器官，其中以肠念珠菌病及肺念珠菌病较常见。此外，尚可引起泌尿道炎、肾孟肾炎、心内膜炎及脑膜炎等，偶可引起念珠菌性败血症。所有内脏感染常继发于多种慢性消耗性疾病，且有长期应用广谱抗生素、皮质激素及化疗、放疗等诱发因素，症状多无特异性，相应的感染组织器官可出现细菌感染的常见临床表现，但常规抗菌药物治疗无效，应提高警惕。
（四）播散性念珠菌病：为危及生命的严重真菌感染。由于多个脏器受累，临床表现复杂。
（1）急性播散性念珠菌病：表现为持续发热，广谱抗菌药治疗无效。依累及部位不同可表现为脑膜炎、脑脓肿、脑炎、心肌炎、心内膜炎、骨髓炎、关节炎、肌炎（肌压痛）等。30%非粒细胞缺乏者出现眼内炎，表现为视力模糊、眼疼痛。眼科检查可见视网膜炎、脉络膜炎、玻璃体脓肿甚至前房脓肿等，单侧或双侧，可导致失明。累及皮肤，有边缘清楚的痛性红色丘疹，伴坏死性焦痂，还可有深部脓肿、坏疽性深脓疱样损害、蜂窝织炎、结节等，血小板减少者可有紫癜。
（2）慢性播散性念珠菌病：又称肝脾念珠菌病，当白血病患者经治疗缓解白细胞数恢复正常而体重持续下降时则应高度怀疑本病。常同时累及其他器官。患者肝脾肿大，自觉腹痛，血碱性磷酸酶可明显升高，其余肝功能试验正常或轻度异常。
（三）诊断要点：根据患儿有否宿主高危因素、临床表现和真菌学依据，诊断患者是否有深部真菌感染。
1、直接镜检：根据感染累及的部位不同采取不同标本，置显微镜下检查，阳性者可见假菌和芽孢，如有大量假菌丝体存在，有诊断价值。
2、真菌培养：念珠菌可采取从病变部刮取或拭取的标本制作氢氧化钾湿堆片，或涂片革兰染色进行检查。见有大量的球状出芽酵母菌型和假菌丝，为特征性发现。怀疑有念珠菌食管炎的患者，则不仅应做内镜刷取标本检查，同时应做活检,以进一步从组织病理学查找念珠菌侵袭黏膜的证据。
3、组织病理：深部念珠菌的组织反应不具特征性。一般呈急性化脓或坏死，可有多个脓肿或微小脓肿，内含大量中性粒细胞、假菌丝和芽胞。组织中的假菌丝和芽胞是深部念珠菌病的确诊证据。
4、1，3-β-d葡聚糖（glucan）抗原：1，3-β-d葡聚糖为真菌细胞壁成分，可用于血液系统恶性肿瘤患者深部真菌感染和真菌血症的诊断，但接合菌和隐球菌除外。检测标本为血液、支气管肺管肺灌洗液和脑脊液。假阳性见于输入白蛋白或球蛋白、血液透析、输注抗肿瘤的多糖类药物、外科手术后早期等。
（四）治疗方案：治疗选用吡咯类、棘白菌素类或两性霉素及其含脂制剂等抗真菌药。治疗侵袭性念珠菌病时，选择药物应考虑药物对白念珠菌和非白念珠菌的活性、药动学特性、感染部位以及患者身体状况而定。氟胞嘧啶对许多念珠菌具有活性，但一般不单独应用。治疗黏膜念珠菌病一般选用吡咯类药物，可局部或全身应用。
二、隐球菌病
（一）发病特点：隐球菌病是由隐球菌属中的新生隐球菌引起的一种亚急性或慢性深部真菌病，可侵犯人体的皮肤、肺部、骨骼等全身各系统和脏器，但以侵犯中枢神经系统最常见，约占隐球菌感染的80%。此病预后不良，病死率高。近年来由于艾滋病的蔓延，隐球菌感染的发生呈明显上升的趋势。
（二）临床表现：
1、皮肤黏膜隐球菌病：10%～15%的隐球菌病患者出现皮肤损害。原发型较为少见，继发型多由系统性感染经上行播散而来。
（1）皮肤损害：表现为丘疹、水疱、脓疱、传染性软疣样丘疹、痤疮样脓疱，以及皮下组织肿块、浸润性结节、脓肿、蜂窝组织炎、水痘样皮疹、疖肿样损害、紫斑、疣状增殖、溃疡等,无特征性，表面可覆以黏性渗出性薄膜。
（2）黏膜损害：常发生在软腭、硬腭、舌、扁桃体、牙龈、鼻中隔或咽部、上颌窦等处。由血行播散而来，或自皮肤扩展引起。表现为结节、肉芽肿或慢性溃疡等。
2、中枢神经系统隐球菌病：隐球菌侵犯中枢神经系统最常见，临床上可分4型。
（1）脑膜炎型：最常见。可呈急性、亚急性或慢性过程。表现为脑膜炎的症状、体征，起病多较缓。开始可为上呼吸道感染症状，轻度头痛，低热，体温波动在37.5℃～38℃，后头痛逐渐加重。少数也可开始即出现剧烈头痛、高热，伴恶心、呕吐。脑膜刺激征一般较明显，锥体束征多较轻，且出现较晚。
（2）脑膜腔炎型：除脑膜受累外，尚有脑实质受累，故称为隐球菌性脑膜脑炎。隐球菌可侵犯大脑、小脑、桥脑或延脑，因脑实质受累部位的不同而有相应的脑灶性损害征象性癫痫发作。
（3）肉芽肿型：较少见。是新生隐球菌侵犯脑实质后形成的一种炎症性肉芽肿病变。好发于大脑、小脑和脑干的脊髓部位。位于脑实质内的肉芽肿，可表现为脑部占位性病变的症状和体征。
（4）囊肿型：由隐球菌刺激脑膜形成囊肿所致。蛛网膜可明显增厚，蛛网膜腔内可形成单个或多个囊肿，囊肿内为无色透明的液体，表现为颅内占位性病变。
3、肺隐球菌病：肺部是隐球菌侵入的门户，原发性肺部感染一般症状较轻、约有1/3病例无症状，又有自愈倾向。初发常有上呼吸道感染的症状，继而表现为支气管肺炎，可有咳嗽、咳痰、胸部隐痛，痰中可有大量菌体。
4、其他部位的隐球菌病：骨和关节以及前列腺、肝、脾、淋巴结等组织和器官均可受累，但都较为少见，或常伴发于中枢神经系统隐球菌病及肺隐球菌病。
（三）诊断要点：根据临床表现、真菌学检查，—般可确诊。对于中枢神经系统性隐球菌病，可采用胶乳凝集试验等方法检查隐球菌多糖抗原，对早期诊断有较大参考意义。
（四）治疗方案：
1、抗真菌药物治疗：根据病变部位和患者免疫状态的不同，隐球菌病的抗病原治疗有差异。无明显免疫缺陷的肺隐球菌病患者通常无需抗真菌治疗而很快自愈。其他部位的隐球菌病，尤其是中枢神经系统隐球菌病和有免疫缺陷的肺隐球病患者，如艾滋病等，或同时有肺外隐球菌病，以及肺隐球菌病进行性加重时，均应进行抗真菌治疗。
（1）两性霉素B：仍是治疗中枢神经系统隐球菌病的首选药物，静脉滴注须从小剂量开始，以后每日递增。对于危重病人还可采用鞘内注射治疗，以提高脑脊液内的药物浓度。常见两性霉素B毒副作用：①即刻反应 如发热、寒战、头痛、恶心、呕吐及食欲不振。②重要脏器损害 如肾功能损害，可见于半数患者。尿中出现蛋白，红、白细胞及管型。若血尿素氮超过正常1倍、血清肌酐高于265.2μmol/L时，应减量或停药。肝功能及心肌损害亦较常见。部分患者出现贫血，偶有血小板及白细胞减少。③电解质紊乱
其中低钾血症最多。④静脉炎 见于多次注射后的静脉。孕妇禁用本药。
（2）两性霉素B脂质体：减少了与人体细胞膜上胆固醇的结合，却增加了对真菌外膜上麦角固醇的结合，且脂质体中的两性霉素B缓慢释放进人体内，故降低了两性霉素B的毒副作用，特别是降低了对肾的毒性作用。适应证：各种严重的系统性真菌病，用传统两性霉素B或其他抗真菌药治疗无效的病人，对传统两性霉素B不能耐受或有禁忌的真菌感染，如肾功能不全、明显的贫血患者等，用于器官移植、骨髓移植等真菌感染的治疗和预防。
（3）氟胞嘧啶：对隐球菌的最低抑菌浓度为0.097～78μg/ml，口服吸收良好，易透过血脑屏障，脑脊液的浓度可达血浓度的64%～68%。可口服或静脉用药。主要不良反应：食欲不振、恶心、呕吐等消化道症状，肝功能损害，造血系统抑制，对肾功能也有影响。故主张血药浓度监测，维持在50～100μg/ml的水平为佳。孕妇禁用。氟胞嘧啶单独应用易产生耐药，多与两性霉素B等联合使用。
（4）氟康唑：为广谱三唑类新型抗真菌药，水溶性好，口服吸收完全，易通过血脑屏障，脑脊液浓度可达血浆浓度的90%。半减期36小时，对新型隐球菌的最低抑菌浓度为3.12～6.25μg/m1。一般初用静脉滴注，病情稳定和脑脊液中新型隐球菌阴转后改为口服。本药副作用较轻，发生率约10%，有消化道反应，如恶心、呕吐等，其次为皮疹和头痛、头晕、失眠等。单用氟康唑治疗隐球菌脑膜炎的疗效并不理想，且国外近年陆续有耐药菌株的出现，故本药常用于对两性霉素B和氟胞嘧啶有禁忌、不能耐受或治疗失败者。也作为长期维持、巩固疗效的用药。氟康唑可与两性霉素B或氟胞嘧啶联合用药，但对其疗效目前尚未达成共识，有待于积累更多的资料。
（5）伊曲康唑：广谱三唑类抗真菌药，口服吸收不佳，不易通过血脑屏障，但在脑组织中的浓度较高。对隐球菌的最低抑菌浓度为0.01～12.5μg/ml。不及氟康唑应用广泛。
2、对症治疗：
（1）降低颅内压：常用20%甘露醇，也可用人体白蛋白、50%葡萄糖加速尿，静脉用药。与甘露醇交替应用，可加强降压效果。对顽固性颅内高压内科治疗无效者，可用脑室引流方法来减压。
（2）纠正电解质紊乱：中枢神经隐球菌病患者，由于应用两性霉素B对肾功能的损害，且大量使用脱水利尿药物，易造成低血钾症，也可出现低钠和低氯血症，均应及时补充。
3、支持疗法：
（1）营养支持：中枢神经系统隐球菌病患者体质不佳，很难耐受时间长、毒副作用明显的抗真菌疗法，是导致不能完成疗程的重要原因。因此，应尽力保证病人的营养需要。对清醒患者鼓励其进食高热量、高蛋白、高维生素食物。不能进食者，经鼻饲或静脉途径提供，辅以白蛋白等血制品，以维持体力。
（2）免疫促进剂治疗：细胞免疫功能障碍常是新型隐球菌致病的基础。可选用如脑腺肽（素）、γ-干扰素等细胞免疫促进剂辅助治疗。
4、手术治疗：对局限性的皮肤、肺、骨隐球菌病及脑隐球菌肉芽肿等，在抗真菌药物治疗的同时，可采用手术切除的方法清除病灶，达到根治。
三、曲霉菌病
（一）发病特点：曲霉病是由曲霉所引起的一种慢性霉菌病，可侵犯皮肤、黏膜、眼、外耳道、鼻、鼻窦、支气管、肺、胃肠道、神经系统或骨骼，严重者导致败血症。由各种曲霉，主要是烟曲霉引起的疾病。呈世界性分布。曲霉腐生于植物、土壤等处，可产生大量孢子，由呼吸道进入引起呼吸道疾患，也可引起鼻窦、眼眶部感染，皮肤烧伤后可引起感染。机体免疫力差者可以发生感染，少数可血行播散至全身，预后不良。呼吸系统曲霉病可分过敏性支气管肺曲霉病、曲霉球（真菌球）及侵入性肺曲霉病。系统性曲霉病常为血行播散。本病以中年男性多见。
（二）临床表现：
1、肺曲霉病：最常见，多发生在慢性肺部疾病基础上。临床表现分两型：
（1）曲霉菌支气管—肺炎：大量曲霉孢子被吸入后引起急性支气管炎，若菌丝侵袭肺组织，则引起广泛的浸润性肺炎或局限性肉芽肿，也可引起坏死、化脓、形成多发行小脓肿，起病者高热或不规则发热、咳嗽、气促、咯绿色脓痰、慢性者见反复额咳嗽、咯血等类似肺结核症状。肺部体征不或二问及粗湿罗音。X线检查间肺纹理增多，肺部可见弥漫性斑片状模糊阴影、团块状阴影。
（2）球型肺曲霉菌病：常在支气管扩张、肺结核等慢性肺疾患基础上发生，菌丝体格再生肺内腔中繁殖、聚集并与纤维蛋白和黏膜细胞形成球型肿物，不侵犯其他肺组织。多数患者无症状或表现原发病症状，或出现发热、咳嗽、气急、咯粘液脓痰，其中含绿色颗粒。由于菌球周围有丰富的血管网，可反复咯血，肺部X线检查可见圆形曲霉球悬在空洞内，形成一个新月体透亮区，有重要诊断价值。
2、变态反应性曲霉菌病：过敏体制者吸入大量含有曲霉孢子的尘埃，引起过敏性鼻炎、支气管哮喘，支气管炎或变性肺曲霉菌病。吸入后数小时出现喘息、咳嗽和咳痰，可伴发热。大多数患者3—4天缓解，如再吸入又复发上述症状，痰中可检出大量嗜酸性粒细胞和菌丝。培养见烟熏色曲霉菌生长，血嗜酸性粒细胞增多（>1.0×109/L），血清IgE>1000ng/ml。
3、全身性曲霉菌病：多见于原发性和继发性免疫缺陷者。曲霉菌多由肺部病灶进入血循环，播散至全身多个脏器。白血病、恶性淋巴瘤、肿瘤、慢性肺部疾患、长期适用抗生素和皮质激素等，是发生本病的诱因。其临床表现随所侵犯的脏器而异，临床上以发热、全身中毒症状和栓塞最常见。累及信内膜、心肌或心包，引起化脓、坏死和肉芽肿，中枢神经系统受累引起脑膜炎和脑脓肿。消化系统以及肝受累多见。
（三）诊断要点：正确的诊断建立在对患者的临床表现、实验室检查、影像学所见和基础疾病等多种因素综合考虑的判断上。关键在于从临床标本中发现和分离出曲霉并能证实其确在组织中。自无菌标本中分离出曲霉及在病理组织中发现曲霉菌丝具诊断意义。血清学试验有助于诊断。
1、变应性曲霉病：变应性鼻-鼻窦曲霉病诊断标准：包括病史、皮试、及血清学证实的Ⅰ型变态反应，经病理证实鼻腔、鼻窦内存在变应性黏蛋白，组织学或真菌培养发现黏蛋白中有真菌菌丝，并排除其他病原以及侵袭性真菌感染。
2、侵袭性曲霉病：由于曲霉感染的临床表现不具特异性，往往又易被原发病或继发细菌，病毒感染掩盖，加上传统的真菌培养阳性率较低，有些部位培养阳性也很难确立是定植、侵袭或污染，因此临床诊断非常困难。
（四）治疗方案：曲霉病的治疗应在去除诱发因素、治疗原发疾病、增强体质的基础上进行。根据不同的感染部位和类型，选用不同的治疗方法。必须尽早诊断、及时治疗，并在治疗同时纠正其免疫缺陷，如纠正其粒细胞减少、减少糖皮质激素的用量等。
1、肺曲霉病的治疗：①寄生性肺曲霉病，肺曲霉球咯血频繁或量大时推荐手术切除。若基础疾病不适宜手术或肺功能损害不能胜任手术者可采用支气管动脉栓塞止血。②过敏型肺曲霉病，首选糖皮质激素治疗。③侵袭肺曲霉病，推荐使用伏立康唑，伊曲康唑，卡泊芬净以及两性霉素B含脂质制剂，或普通制剂。
2、曲霉性鼻-鼻窦炎：变应性鼻-鼻窦炎治疗应联合手术与药物治疗，应用鼻内镜术切除鼻息肉，保持引流通畅，彻底清除变应性黏蛋白和病变鼻窦黏膜，同时口服糖皮质激素，可减轻炎症、消除水肿，有效地防止复发，一般泼尼松见效后开始减量。
3、脑曲霉病：可选用的药物有伏立康唑，伊曲康唑，泊沙康唑、大剂量两性霉素B脂质制剂静脉滴注，联合立体定向脓肿引流术或颅脑病灶清除术，疗效更佳。
4、皮肤、眼、耳等曲霉病：给予积极地抗真菌药物治疗，如伏立康唑，伊曲康唑、两性霉素B、卡泊芬净等，原发者除药物治疗外，还可局部清创治疗。眼内炎可选用两性霉素B或伏立康唑静脉治疗，若需手术治疗还可局部注射两性霉素B。角膜炎应局部应用两性霉素B滴眼液治疗，也可局部或全身应用伏立康唑治疗，同时根据病情选择不同手术治疗。外耳道曲霉感染可局部外用硼酸、醋酸灌洗液，或唑类抗真菌软膏。
四、组织胞浆菌病
（一）发病特点：荚膜组织胞浆菌病是由荚膜组织胞浆菌所引起的一种传染性很强的肉芽肿性疾病。常由呼吸道传染，先侵犯肺，再波及其他单核巨噬细胞系统如肝、脾，也可以侵犯肾、中枢神经系统及其他脏器。临床表现为无痰咳嗽、胸痛、呼吸困难、声音嘶哑，中度感染表现为发热，发绀，咯血等。
（二）临床表现：
1、肺部组织胞浆菌病：由于吸入带菌的尘埃，可以引起急性感染。95%的病例无症状，愈后只留下钙化点。少数可有轻度症状，如干咳、胸痛，呼吸困难，声音嘶哑，中度感染有发热，盗汗，体重减轻，稍有发绀，偶有咯血。在流行地区约10%的患者由于吸入大量孢子，突然发生较严重症状，如高热、剧烈胸痛，呼吸困难，类似急性肺炎。慢性患者男性多见，表现为咳嗽、多痰、咯血、低热，逐渐衰弱。
2、播散性组织胞浆菌病：可以呈良性病程，在脾，肝和其他单核巨噬细胞系统内有许多粟粒性钙化灶，愈合后形成与结核相似的钙化灶。进行性或播散性多见于成人，肺部症状较轻，而有严重症状和肝脾肿大，可有贫血，体重下降。暴发型大多见于儿童，特别是婴儿，可迅速导致死亡。少数病例可以转为慢性或表现为皮肤黏膜溃疡或肉芽肿，出现于口腔、舌、咽喉、胃肠、外生殖器或皮肤，骨和关节很少被波及。
（三）诊断要点：本病的诊断主要靠从痰液，周围血液，骨髓以及淋巴结穿刺、活检等标本中找到细胞内酵母型组织胞浆菌，再结合临床症状和培养结果。组织胞浆菌素皮肤试验有助于诊断。
（四）治疗方案：较严重的感染，应注意卧床休息，并采用支持疗法。对于原发感染者，可以不治自愈。播散性感染者应该早期给予足量的抗真菌药物治疗。目前使用的系统抗真菌药物主要是两性霉素B或脂质体、伊曲康唑、酮康唑、伏立康唑等。局限性皮肤或肺部感染者，可以手术切除，在手术前应给予上述的系统抗真菌药物治疗。术后系统治疗至少应用6周。
第四节 深部真菌病