一、发病特点：胃食管反流（IGER）是指胃及（或）十二指肠内容反流入食管。GER在小儿十分常见，绝大多数属于生理现象，Stephen等将小儿GER分为3种类型：即①生理性反流：多见于新生儿和小婴儿喂奶后发生的暂时反流。②功能性反流（或称易发性呕吐）：常见于婴幼儿，不引起病理损害。③病理性反流：根据Carre早期统计，约占新生儿的1/500，反流症状持续存在常合并吸入性肺炎窒息和生长发育障碍等。
二、临床表现：小儿胃食管反流的临床表现轻重不一，主要与反流的强度、持续时间、有无并发症以及小儿的年龄有关。小儿胃食管反流通常有以下4种表现：
1、反流本身引起的症状：奶后呕吐为典型表现，85%患儿生后第1周即出现呕吐，65%的小儿虽未经临床治疗可在半年至1年内自行缓解，实际上这部分患儿属生理性反流范畴，临床不需特殊治疗。仅少数患儿表现为反复呕吐，并逐渐加重，由此可导致营养不良和生长发育迟缓。年长患儿可有反酸、呃逆等表现。
2、反流物刺激食管所引起的症状：由于胃内容或十二指肠内容含有大量的攻击因子，引起食管黏膜的损害，年长小儿可表现为烧心、胸骨后痛、吞咽性胸痛等症状，食管病变重者可表现为反流性食管炎而出现呕血或吐咖啡样物，此类患儿多见贫血。反流性食管炎症状持续存在者可进一步导致食管狭窄、Barrett食管等并发症。
3、食管以外的刺激症状：近年来，注意最多的是胃食管反流与反复呼吸道感染之间的因果关系，l/3的患儿因吸入反流物而反复出现呛咳、哮喘、支气管炎和吸入性肺炎等呼吸道感染症状，反流引起的哮喘无季节性，常有夜间发作。反复发生的吸入性肺炎可导致肺间质纤维化。在新生儿，反流可引起突然窒息甚至死亡。少数病例可表现为Sandifer综合征，发作时呈特殊的“公鸡头样”姿势，同时伴反酸、杵状指、低蛋白和贫血等。个别病例甚至可因口腔溃疡及牙病在口腔科就诊，而反流症状却不明显或被忽略，食管镜检查可能缺乏食管炎的表现，经抗反流治疗后，口腔溃疡可减轻或愈合。
三、诊断要点：临床上小儿胃食管反流的表现轻重程度不一，而且相当一部分胃食管反流属生理现象，不同年龄小儿的胃食管反流表现又不尽相同，因此客观准确地判定反流及其性质十分重要。小儿胃食管反流的诊断应根据以下原则：①临床有明显的反流症状，如呕吐、反酸、烧心或与反流相关的反复呼吸道感染等；②有以下明确的胃食管反流客观证据。
1、食管钡餐造影：轻度和较早期反流性食管炎在X线检查双对比相上，表现为食管黏膜面和腔壁线的毛糙，食管黏膜面呈针尖状钡点影或颗粒状小结节影；有时可见糜烂灶，表现为小的点状钡斑；或见到网织交错的线样龛影。另外还可见到食管内较宽的横行皱襞，多位于食管狭窄或变形的近侧。形成瘢痕性狭窄时，其形态多呈细管状或漏斗状，狭窄段多数较规则，边缘光滑或毛糙不平，呈锯齿状。
2、食管动力学检查：食管测压现已成为一种被广泛应用的监测食管功能、评价诊断与治疗的技术。在诊断胃食管反流中，主要了解食管运动情况及食管下括约肌功能，检查安全、简便且无损伤。
3、24h食管pH监测：检测时可同时进食或睡眠。24h食管pH监测诊断胃食管反流的敏感性为88%，特异性为95%，为首选诊断方法，能客观地反映反流情况，安全、操作简便，且能分辨生理性与病理性反流。正常情况下一般睡眠时没有反流，总反流时间<4%监测时间，平均反流持续时间<5min及平均清除时间<15min。
4、食管内镜检查：自胃管内注入核素99mTc标定液，然后在安静下行闪烁扫描记录。此检查可提供有否胃食管反流的信息，并观察食管功能，且可连续摄片。同时了解胃排空，食管清除等作用，当肺内出现标记的核素，即可证实呼吸道症状与胃食管反流有关。Rudd提示诊断儿童胃食管反流中此法敏感性80%。
5、胃食管核素闪烁扫描记录：自胃管内注入核素99mTc标定液，然后在安静下行闪烁扫描记录。此检查可提供有否胃食管反流的信息，并观察食管功能，且可连续摄片。同时了解胃排空，食管清除等作用，当肺内出现标记的核素，即可证实呼吸道症状与胃食管反流有关。Rudd提示诊断儿童胃食管反流中此法敏感性80%。
6、酸反流试验（Tuttle试验）：将一根pH微电极探头插入食管下括约肌上方约3cm，然后将0.1mol/L盐酸溶液，按体表面积每1.73m给300ml计算，用鼻饲管注入胃中，对食管pH行监测，当有胃酸反流到食管时，其pH<4。本试验灵敏度高，且对病儿无太大刺激，有人用苹果汁替代盐酸溶液效果相似。也有作者认为其假阳性率可达31%，不如24hpH监测那样既无损伤性，且正确性高。
上述各种方法均存在一些不足之处，Arasu、Bettex等先后提出联合应用2种测定方法更能提示诊断的正确性。以X线、食管吞钡配合食管动力学检查与24h食管pH监测检查最为常用。
四、治疗方案：
（一）手术治疗：
1、适应证：小儿胃食管反流需行手术治疗的仅占全部患儿的5%～10%，故手术适应证需要慎重选择。下列情况为抗反流手术指征：①内科系统治疗无效或停药后很快复发者；②先天性膈疝引起反流者；③有严重的反流并发症，如食管炎合并出血、溃疡、狭窄等；④由反流引起的反复发作性肺感染、窒息等；⑤客观检查证实为病理性反流者（如动态pH监测）；⑥碱性胃食管反流。
2、手术原则：抗反流手术是通过胃底贲门部的解剖重建，恢复其正常的关闭能力，阻止反流发生，即能正常吞咽，又能在需要时发生呕吐。
3、常用手术方法：①Nissen手术 即360°全胃底折叠术，是临床常用的抗反流手术。②Belsey4号手术
为240°胃前壁部分折叠术。
（二）一般治疗：小儿尤其是新生儿、婴儿的胃食管反流治疗中，体位与饮食喂养十分重要。
1、前倾俯卧位：患儿体位以前倾俯卧30°位最佳（包括睡眠时间）。Meyers和Herbst相继证实，此种体位的优点是食管胃连接处位于最上方，减少了与酸性物的接触，较睡眠右侧卧位或上半身抬高位，更利于胃排空和减少反流。Orenstein等经观察证实：常用的体位治疗（常规的>45°或端坐位）反而促使胃食管反流加剧，Jolly椅坐位发生反流次数是前倾俯卧30°位的4倍。
2、高蛋白低脂肪餐：正常生理性胃食管反流很罕见发生在睡眠期，多数在餐后2h之内，所以喂养可采用黏稠厚糊状食物，少量、多餐，以高蛋白低脂肪餐为主，能改善症状或减少呕吐次数，晚餐后不宜再喝饮料以免发生反流，避免应用刺激性调味品和影响食管下括约肌张力的食物和药物。
3、药物治疗：近10年来发展很快，主要药物为促胃肠动力剂与止酸剂两大类，合用对反流性食管炎疗效更佳。药物治疗胃食管反流在成年人与较大儿童中已积累了较多的经验，但在新生婴儿期仅处在观察、试用研究中，故对后者应用时要慎重。
（1）促胃肠动力药：①氯贝胆碱（氨甲酰甲胆碱）；②甲氧氯普胺；③多潘立酮（吗丁林）；。④西沙必利。
（2）止酸药： ①西咪替丁（甲氰咪胍）；②雷尼替丁；③奥美拉唑；。④法莫替丁。
（3）黏膜覆盖药物：。此类药有硫糖铝、藻酸盐抗酸药、枸橼酸铋钾（胶体次枸橼酸铋，CBS）等；也采用双八面体蒙脱石（思密达）治疗食管炎，收到十分满意的疗效，双八面体蒙脱石对消化道黏膜具有强的覆盖能力，并通过与黏液糖蛋白的相互结合，修复和提高黏膜屏障对攻击因子的防御功能。
第二节 胃食管反流及胃食管反流病