一、发病特点：腹痛指从肋骨以下到腹股沟以上部分的疼痛, 是临床上常见的症状。腹痛可分为急性腹痛与慢性腹痛两类。腹痛的病因极为复杂，包括炎症、肿瘤、出血、梗阻、穿孔、创伤及功能障碍等。轻微的腹痛多半是消化不良等胃肠道小毛病所引起的。持续性严重的腹痛可能是十分严重的疾病。从医学来分，腹痛还可以分为内科腹痛和外科腹痛。鉴别这两者有时候十分必要，因为内科腹痛无须手术治疗，而外科腹痛，则必须手术处理，例如急性肠穿孔，若延误诊断及手术，可继发弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克等，后果可能十分严重，抢救不及时，有生命之虞。
二、发病原因：
（一）腹内病变：
1、急性腹痛：
（1）内脏急性炎症或肿胀：
a、急性胃肠炎症：急性胃炎、活动性消化性溃疡、急性肠炎、急性憩室炎、急性克罗恩病或溃疡性结肠炎、急性阑尾炎、出血坏死型肠炎等。
b、急性肝、胆、胰、肾盂炎症：急性肝淤血或肝炎、肝脓肿、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性肾盂肾炎等。
c、腹膜与淋巴结炎：急性原发性腹膜炎或继发性腹膜炎、肠系膜淋巴结炎、急性盆腔炎、子宫内膜异位症等。
（2）内脏急性穿孔或破裂：
a、空腔脏器穿孔：消化性溃疡急性穿孔、胃癌急性穿孔、伤寒肠穿孔、憩室炎穿孔、胆囊炎穿孔。
b、实质性脏器破裂：肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等。
（3）空腔器官急性梗阻或穿孔：
a、梗阻性病变：粘连性急性肠梗阻、绞窄性疝、蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫症、胆道结石、肾结石、输尿管结石、输卵管梗阻。
b、扭转性病变：急性胃扭转、大网膜扭转、肠扭转、胆囊扭转、脾蒂扭转、卵巢囊肿扭转等。
（4）内脏急性血管病变：肠系膜动脉栓塞、急性门静脉血栓形成、脾梗死、肾梗死、夹层动脉瘤、主动脉瘤等。
2、慢性腹痛：
（1）内脏慢性炎症或溃疡性病变：
a、胃肠道：慢性胃、十二指肠炎及消化性溃疡、胃粘膜脱垂、肠寄生虫病、慢性阑尾炎、憩室炎、肠结核、溃疡性或感染性结肠炎、慢性克罗恩病。
b、肝胆胰脾：慢性肝炎、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、脾周围炎。
c、腹膜与淋巴结：结核性腹膜炎、肠系膜淋巴结结核。
d、泌尿生殖系统：慢性肾盂肾炎、慢性膀胱炎、慢性输卵管炎、子宫内膜异位。
（2）肿瘤性病变：
a、胃肠道肿瘤：胃贲门癌、胃癌、结肠癌、胃肠型淋巴瘤、小肠肿瘤。
b、肝胆胰脾肿瘤：原发性肝癌或继发性肝癌、胆囊癌、胆管癌、胰腺癌等。
c、泌尿生殖系统：肾癌、膀胱癌、子宫颈癌、卵巢癌等。
d、腹膜后肿瘤。
（3）内脏血管病变：肠系膜动脉硬化、腹主动脉瘤等。
（4）内脏功能紊乱：贲门痉挛、非溃疡性消化不良、肠易激综合征、肝脾曲综合征、肝炎后综合征、胆道运动功能障碍等。
（二）腹外病变：
1、胸腔疾病：膈胸膜炎、肋间神经痛、急性心肌梗塞、急性心包炎、心力衰竭、食管病变等。
2、全身性疾病：
（1）糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、紫质病等代谢性疾病。
（2）中毒性疾病：铅中毒、导泻药中毒等。
（3）过敏性疾病：过敏性紫癜。
（4）结缔组织病：系统性红斑狼疮、风湿病等。
（5）血液疾病：白血病、淋巴瘤等。
（6）内分泌疾病：甲状旁腺功能亢进或减退、慢性肾上腺皮质减退。
（7）神经性疾病：带状疱疹、神经根痛、癫痫等。
（8）精神性疾病。
三、临床表现：
（一）腹痛表现：
1、腹痛的部位：常提示病变的所在，是鉴别诊断的重要因素。不过许多内脏性疼痛常定位含糊。所以压痛的部位要较病人主觉疼痛的部位更为重要。疼痛的放射部位时诊断亦有一定的提示作用，如胆道疾病常有右侧肩背部的射痛、胰腺炎的疼痛常向左腰部放射。肾绞痛则多向会阴部放射等。
2、腹痛的程度：在一定的意义上反映了病情的轻重。一般而言、胃肠道穿孔、肝脾破裂、急性胰腺炎、胆绞痛、肾绞痛等疼痛多胶剧烈，而溃疡病、肠系膜淋巴结炎等疼痛相对轻缓。不过疼痛的感觉因人而异，特别在老人，有时感觉迟钝，如急性阑尾炎、甚至直到穿孔时才感腹痛。疼痛的性质大致与程度有关，剧烈的痛多被患者描述为刀割样痛、绞痛，而较缓和的痛则可能被描述为酸痛、胀痛。胆道蛔虫症患者的疼痛常被描述为钻顶样痛，则较有特征。
3、腹痛节律：对诊断的提示作用较强，实质性脏器的病变多表现为持续性痛、中空脏器的病变则多表现为阵发性。而持续性疼痛伴阵发性加剧则多见于炎症与梗阻同时存在情况，如胆囊炎伴胆道梗阻、肠梗阻后期伴腹膜炎等情况时。
（二）伴随的症状：腹痛的伴随症状在鉴别诊断中甚为重要。伴发热的提示为炎症性病变。伴吐泻的常为食物中毒或胃肠炎、仅伴腹泻的为肠道感染、伴呕吐可能为胃肠梗阻、胰腺炎。伴黄疸的提示胆道疾病。伴便血的可能是肠套叠、肠系膜血栓形成。伴血尿的可能是输尿管结石。伴腹胀的可能为肠梗阻，伴休克的多为内脏破裂出血、胃肠道穿孔并发腹膜炎等等。而如上腹痛伴发热、咳嗽等则需考虑有肺炎的可能，上腹痛伴心律紊乱、血压下降的则心肌梗塞亦需考虑等等。
由于腹外脏器的病变亦可引起腹痛，故心和肺的检查必不可少。体温、脉搏、呼吸、血压反映患者的生命状况，当然不可不查。腹股沟部位是疝好发之所，检查中不可忽略。锁骨上淋巴结肿大，可提示腹腔内肿瘤性疾病，体检时应加重视。
（三）体 征：腹部的体征是检查的重点。首先应查明是全腹压痛还是局部压痛。全腹压痛表示病灶弥散、如麦氏点压痛为阑尾炎的体征。检查压痛时尚需注意有无肌紧张与反跳痛。肌紧张往往提示为炎症，而反跳痛则表示病变（通常是炎症——包括化学性炎症）涉及腹膜。不定期需注意检查有无腹块，如触及有压痛和边界模糊的腹块，多提示为炎症。无明显压痛，边界亦较清晰的肿块，提示有肿瘤的可能性。肿瘤性的肿块质地皆较硬。肠套叠、肠扭转闭袢性肠梗阻亦可扪及病变的肠曲，在小儿小肠中的蛔虫团、在老人结肠中的粪便亦可能被当作“腹块”扪及。
在腹壁上看到胃型、肠型，是幽门梗阻、肠梗阻的典型体征。听到亢进的肠鸣音提示肠梗阻，而肠鸣音消失则提示肠麻痹。
下腹部和盆腔的病变，常需作直肠指诊、右侧陷窝触痛或扪及包块，提示阑尾炎或盆腔炎。直肠子宫陷窝饱满、子宫颈有举痛可能提示宫外孕破裂等等。
四、诊断要点：除病史、临床表现外，下列检查对诊断有重要的参考意义。
1、血常规检查、尿常规检查、粪常规检查：血白细胞总数及中性粒细胞增高提示炎症病变、几乎是每个腹痛病人皆需检查的项目。尿中出现大量红细胞提示泌尿系统结石、肿瘤或外伤。有蛋白尿和白细胞则提示泌尿系统感染。脓血便提示肠道感染，血便提示绞窄性肠梗阻、肠系膜血栓栓塞、出血性肠炎等等。
2、血液生化检查：血清淀粉酶增高提示为胰腺炎，是腹痛鉴别诊断中最常用的血生化检查。血糖与血酮的测定可用于排队糖尿病酮症引起的腹痛。血清胆红素增高提示胆疲乏疾病。肝、肾功能及电解质的检查对判断病情亦有帮助。
3、腹腔穿刺液的常规及生化检查：腹痛诊断未明而发现腹腔积液时，必须作腹腔穿刺检查。穿刺所得液体应送常规及生化检查，必要时还需作细菌培养。不过通常取得穿刺液后肉眼观察已有助于腹腔内出血、感染的诊断。
4、X线检查：腹部X线平片检查在腹痛的诊断中应用最广。膈下发现游离气体的、胃肠道穿孔几可确定。肠腔积气扩张、肠中多数液平则可诊断肠梗阻。输悄管部位的钙化影可提示输尿管结石。腰大肌影模糊或消失 的提示后腹膜炎症或出血。X线钡餐造影、或钡灌肠检查可以发现胃十二指肠溃疡、肿瘤等。唯在疑有肠梗阻时应禁忌钡餐造影。胆囊、胆管造影，内镜下的逆行胰胆管造影及经皮穿刺胆管造影对胆系及胰腺疾病的鉴别诊断甚有帮助。
5、实时超声检查与CT检查：对肝、胆、胰疾病的鉴别诊断有重要作用，必要时依超声检查定位作肝穿刺等肝脓肿、肝癌等可因而确诊。
6、内镜检查：可用于胃肠道疾病的鉴别诊断，在慢性腹痛的患者
第十四节 腹痛