一、发病特点：关节痛是一症状名称。由关节本身或全身性病变所引起。主要由骨关节炎、类风湿性关节炎、关节外伤、化脓性关节炎、结核性关节炎以及发热性疾病等致关节痛、红肿、炎症和活动受阻、功能受限。轻者因疼痛影响活动与睡眠，重者严重影响劳动与生活料理。以上引起关节痛的疾病，多侵犯、累及或损伤到膝、髓、肩、肘、腕、踝关节，也有影响到指、趾关节的，无论哪个关节受累，均给病者带来疼痛之苦。
二、发病原因：
（一）感染性关节炎：多种细菌可以通过血运感染直接感染及蔓延感染途径而导致关节感染。最为常见的细菌为金黄色葡萄球菌，约占50％链球菌次之占25％，其他如淋病球菌、肺炎球菌脑膜炎球菌、绿脓杆菌、伤寒杆菌大肠杆菌等也可引起感染。特殊感染有梅毒，结核杆菌布氏杆菌。雅司螺旋体等。病毒支原体、真菌感染后导致。关节炎性病变者比较少见值得注意的是有些细菌感染后直接损害关节内的组织结构而导致关节炎。有些情况则是细菌或病毒等侵人人体之后，细菌的毒素或破碎的菌体可作为特异性抗原使人致敏引起各种变态反应性病变，这样的关节炎其关节渗液培养不出来细菌，而滑膜确表现充血水肿、渗出、炎性细胞浸润即使滑膜的病理检查，也很难得到特异性的病变。
（二）代谢障碍性关节病：代谢性关节病最多见的是痛风性关节炎其发病机理为瞟吟代辅乱。尿酸为瞟吟及核酸分解的产物，尿酸生成后约2／3经肾脏排出其排出量与尿酸的浓度及肾小管的分泌能力有关。中国成年人每日经肾脏排出的尿酸约为210mg，其余l／3由消化道排出当内源性尿酸生成过多，外源性尿酸摄人过多而尿酸排泄减少，使血中的尿酸浓度增高当血尿酸浓度超过476umol/L时，尿酸盐即可沉积在关节囊、软骨骨端松质骨、肾脏及皮下组织中，引起组织损坏炎性变及异物反应，局部尿酸盐沉积过多者即成为痛风石。焦磷酸钙沉积在关节软骨膜钙化，又称假性痛风，本症有家族遗传特点多见于老年人，发作时关节液中可查出焦磷酸钙结晶。
（三）关节软骨退化开始的关节病变一增生性骨关节炎：过去也称退化性或老年性关节炎国内产十文献又称为骨性关节炎或骨性关节病。但有的仍习惯用增生性关节炎。根据有无局部原因存在可将本病分为原发性与继发性两种。
1、原发性增生性关节炎：其发病往往受年龄、遗传、体质和代谢的影响年龄对本病产生两种影响：一种是日常对关节活动时软骨磨损的积累作用，一种是老年人软骨基质中的部挪含量减少，纤维成分增加软骨的韧性减低，容易遭受力学损伤而导致退行性改变。
2、继发性增生性关节炎：此型在临床上比较多见，常继发于关节畸形、关节损伤关节炎症之后。先天性或后天性关节畸形，如脊柱侧弯和后凸畸形可引起弧度四侧骨质增生；膝内翻大骨节病、多发性骨骼发育不良，剥脱性骨软骨炎关节游离体，半月板损伤，交叉韧带断裂关节内骨折等都是继发病变的诱因。
（四）关节周围结构疾：患关节痛有许多是由于关节周围结构的病损而产生的关节周围的结构，如关节囊，滑囊肌肉、肌健、胆鞘筋膜等结缔组织，本身可以发生炎性病变，也可以产生慢性劳损伤常见的疾患有狭窄性腹鞘炎，慢性滑囊炎、韧带劳损健鞘囊肿、肩关节周围炎、腕管路管综合征、防骨外上踝炎等，这些病损都可导致关节痛
（五）药物性关节病：关节与肌内疼痛有时可由药物引起或促进。
1、急性痛风可由口服利尿剂（氨苯喋呤）：除外人肌肉注射汞撒剂，或由促尿酸排泄药物（羟苯磺胺，苯磺哩酮）所激发别嘌呤醇在早期疗程也有同样作用。治疗原发性红细胞增多症所使用的放射性磷，治疗慢性白血病的细胞毒素药物均可促使急性痛风发作。
2、大剂量应用铁葡聚糖：可使类风湿性关节炎症状加重。一般情况下服用此药有不同程度的关节痛症状。
3、关节内反复注射皮质激素：可引起关节软骨的破坏性改变，而导致关节痛。
4、在一些罕见的病例、服用巴比妥酸盐可引起称为“巴比妥酸盐风湿病”的关节痛。
5、大剂量长期应用皮质激素可诱发股骨头坏死、产生髓关节痛。长期皮质激素应用过量可发生关节痛称为皮质激素假性风湿病。由此可见，有许多药物可引起关节痛因此，当关节痛或关节炎原因不明时，试停止给予患者任何非必要的药物
（六）发生于其他系统疾病引起的关节炎：
1、内分泌疾病引发的关节病：由于垂体腺瘤可引起生长激素慢性过度分泌，因而使成人的头，手和足骨骼增大即肢端肥大症。由于滑膜增厚与骨赘，致使关节增大有的可出现关节渗液，部分患者可有间歇性关节痛，一般见于指关节脊柱和膝关节。甲状腺功能亢进，大多数是由甲状旁腺腺瘤引起甲状旁腺素的过度分泌其并发关节炎可分三型：①骨源性滑膜炎；②磷酸盐关节病；系由高钙血症引起；③痛风，是肾小管尿酸分泌减少的结果。总之内分泌疾患有的可引起关节病
2、血液病引发的关节病：血友病性关节病在临床中属于少见病例。血友病为一组与性别有关的凝血障碍疾病，常见有甲乙、丙三型。甲型缺乏因子Ⅶ乙型缺乏因子Ⅷ，丙型缺乏因子Ⅸ。甲乙二型合计约占全部血友病的90％，二者均由女性传递，其男性半数患此病而女性半数为传递者。故在询问此类血友病家族史时，应询问其弟兄和舅父中有无同样患者权于关节内出血可刺激滑膜引起炎性反应患部肿胀、疼痛。急性白血病50％成人发生关节炎以成淋巴细胞型为最常见，关节炎可比其他症状早出现。受累关节叨％见于下肢以脊柱和膝关节最为常见，亦可见髓、足踝、肩、肘和手等关节大多数疼痛剧烈。
3、胃肠病引发的关节病：溃疡性结肠炎的患者约有10％发生关节炎，关节病大多数发生在结肠炎开始几年内，而以溃疡范围广泛的患者更为常见10％关节炎发生在肠道症状之前。以膝、踝关节受累为多见大多数属非对称性，也可为游走性。克罗恩病并发关节炎的只占4％其发病情况同溃疡性结肠炎。慢性活动性肝炎的患者有很少数患关节痛，多关节受累大多数属暂时性，发病较轻。
4、皮肤病引发的关节病：牛皮癣是一种常见疾病，10％发生牛皮癣性关节病，关节炎可发生在牛皮癣出现之前多关节受累，手部小关节多见。关节炎有三种类型：①远端型25％累及远端指间关节；②血清阴性隐性型（65％）关节损害临床上与类风湿性关节炎没有区别；③变形型(10％)可使关节变形，出现爪状手。
5、肿瘤引发的关节病：关节部位肿瘤可首先引起关节痛，腔骨近端，股骨远端是肿瘤好发部位其中有良性肿瘤，也有恶性肿瘤及类肿瘤样病变。癌病关节炎则是患有其他部位癌病如支气管癌，前列腺癌及乳腺癌等均可发生癌病性关节炎，临床症状与类风湿性关节炎相似但不是癌病在骨与关节部位的转移。 关节痛
6、骨坏死症引发的关节痛：无菌性骨坏死亦称为缺血性骨坏死症。本症可有许多情况引起，如外伤减压病、放射性损伤，长期服用某些药物Gaucher病、血红蛋白病等。临床上比较常见的有股骨头骨髓坏死症胶骨肺骨髓坏死症、胜骨内踝骨髓跟骨结节骨髓，陕骨头骨髓均可发生骨坏死成人股骨头出现无菌性坏死也比较多见，其发病因素很多，如股骨颈骨折够关节脱位或创伤，气压高、高脂血症、酒精中毒、凝血性疾病，动脉硬化长期服用皮质激素，高尿酸性血症、高雪病镰状组织细胞贫血、关节炎、滑膜炎等文献报道达40余种，但是有些是已确定的病因，然而有些则是尚未完全确定的发病因素，既有许多因素已有发现但尚未被公认。
7、骨内压与关节痛：骨内压又称骨髓内压或骨髓压指骨髓腔内人血流动力的混合压力。膝关节部位的骨内压以及股骨头、距骨跟骨等棚的骨内压都有许多研究，许多临床资料已经证明骨内压升高，影响该骨及关节病变的发生和发展同时首要症状为关节部位疼痛甚至导致关节功能的障碍。也有许多研究论证关节内压增高也可导致骨病损，从而产生相应的关节痛症状影响骨内压的因素：血管阻塞，多数学者研究证明，实验性阻塞动脉或静脉均会引起骨内压的变化结扎或施压骨的营养动脉，会导致骨内压下降。当结扎静脉可使骨内压升高从而证实骨的血流与骨内压有密切的关系，股静脉阻断后，骨内压迅速升高当营养动脉或股动脉阻断时，骨内压明显下降。对股骨头骨缺血坏死者的骨内压与健侧比较结果证明前者骨内压增高。认为骨缺血坏死是骨内压增高引起血供障碍结果。神经因素血管活性药物等也是影响骨内压不可忽视的因素。
临床表现三、临床表现：
1、起病快慢：关节痛分急性与慢性而言。急性疼痛见于感染性炎症，特别是化脓性关节炎多以剧痛与肿胀急剧开始。沙门菌关节炎，脑膜炎球菌性关节炎，念珠状链杆菌性关节炎等感染性关节炎均以关节痛骤然开始，随之可有肿胀或渗液。代谢性关节病痛风发病较快骤然开始剧痛／慢性疼痛多见于变性性关节病，增生性骨关节病，骨坏死性关节病特发性关节病，营养性关节病，内分泌血液病性关节病，代谢性关节病，关节肿瘤创伤性关节病等。
2、疼痛性质：一般痛的性质对诊断大多无助，开始站立时关节痛，活动一会儿疼痛减轻或消失多为退变性骨关节病交锁性疼痛多为膝关节内半月板损伤或游离体。静息性疼痛多为骨内压增高，运动时疼痛多为骨坏死性关节病
3、关节创伤：许多关节痛是由于关节创伤，损伤关节内软骨，关节内骨折韧带撕裂。关节囊损伤，关节内结构损伤外伤史对于诊断关节痛有重要意义。
4、伴随症状：感染性关节炎多伴有全身中毒症状，发热、头痛食欲缺乏。风湿性关节炎多伴有心脏炎，舞蹈病环形红斑、皮下结节。牛皮癣性关节炎伴有皮肤病损痛风性关节炎可有脉管病，肾脏尿酸盐结石。血友病性关节炎可有其他部位出血急性白血病关节受累，常见脾脏肿大，肝脏肿大淋巴结病或紫癫。淋病性关节炎可有淋病性尿道炎，眼结膜炎等溃疡性结膜炎性关节病可有发热，贫血，肠道排出血液和新液结核性关节炎可伴有皮肤斑丘疹。发热和肌痛。类风湿关节炎可有肌肉萎缩骨质疏松，贫血，巩膜炎等骨关节病可伴有远端指间关节Heberden结节。甲状旁腺功能亢进关节受累，并可有食欲缺乏呕吐与便秘，多尿，烦渴虚弱疲乏，普遍性骨质疏松。
诊断要点四、诊断要点：除了病史、临床表现外，关节痛应当进行全面细致的体格检查。首先应当是望诊，观察关节部位有无红肿隆起，静脉怒张、窦道癫痕、肌肉萎缩、畸形等情况结合触诊了较两侧是否对称，等长，是否有关节积液如膝关节的浮骸试验，是检查关节积液的常用方法。步态往往也是表明关节疾患的重要表现如破行，鸭行步态，跳跃步态呆步及麻痹性步态，痉挛性步态等；某些关节病变可有关节活动时弹响；关节的触诊即对关节周围肌肉收缩和关节活动度情况的检查，两侧要进行对比肢体测量也是诊断中一项内容。针对不同关节有不同的特殊检查法，而不同的检查法对疾病的诊断具有特殊意义。在诊断关节病时实验室检查是不可缺少的诊断步骤。检查项目较多，其临床意义不一。
（一）血生化检查：
1、类风湿因子（RE）：是直接对抗天然或变性丙种球蛋白的抗体（自身抗体）。它以IgM，IgGIgA免疫球蛋白出现，对人类IgG的可结晶部分的附着素表现特异性。检查类风湿因子的方法多但基本原则都是相同的。除系统性红斑性狼疮外，其他关节病及关节病变阳性率均较低（＜50%）因此在鉴别诊断方面本实验有重要意义。
2、红斑狼疮细胞试验：是一种已经摄取变性核质的吞噬细胞。红斑狼疮细胞现象共分为两期。第一期出现细胞核的核蛋白质为抗核因子所改变。第二期，出现毁坏细胞或死细胞的吞噬作用红斑狼疮的意义亦就是红斑狼疮细胞的意义：依靠试验的小心处理，大约有80％全身性红斑狼疮患者可发现红斑狼疮细胞。有18％类风湿性关节炎患者可以见到慢性活动性肝炎，药物过敏、进行性全身硬化节性多动脉炎和皮肤真菌病有时也可见到红斑狼疮细胞。
3、红细胞沉降率：血沉是测定各种风湿病和炎症性疾病的最简便而又重要的检测手段血沉增快可见于急性风湿热，急性感染，活动性结核病类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮、皮肌炎恶性肿瘤等多种疾病。定期检查血沉，可有助于推断疾病发展或逐步痊愈．对某些疾病的鉴别有一定帮助
4、抗链球菌溶血素“O”试验：如抗链球菌溶血素“O”效价高至500U以上，表明患者在近期曾感染溶血性链球菌，常用以协诊断风湿热必须注意，如有溶血、高胆固醇血症黄疽和血清污染或细菌感染者，皆可使抗链球菌溶血素“O”增高。
5、C反应蛋白：血中的C反应蛋白升高常被用于了解急性风湿热和类风湿性关节炎的活动情况。
6、抗核抗体：此种检测常用于结缔组织病的诊断，尤其是在系统性红斑狼疮疾病中抗体效价和阳性率最高，诊断的特异性最强。
7、免疫球蛋白和补体：该测定可用于观察免疫功能状况，对结缔组织疾患如：肝病、自身免疫性疾病慢性细菌、病毒及寄生虫感染，肿瘤等的诊断有一定的帮助。
8、HLA-B27的检测：可用已知HIA-B27清，加被检查者淋巴细胞相混合，然后加人补体如果特异性抗血清与淋巴细胞膜相应的HLA抗原结合，即可活化补体而引起细胞膜损伤。损伤的细胞膜能通过活性染料而着色可在显微镜下识别。如有50％以上的细胞着色，湖细胞被认为是具有相应的HIA-B27抗原判为阳性。HIA-B27阳性者最多见于强直性脊柱炎，阳性率在86％－96％。
9、尿 酸：尿酸充分弥漫在整个体液之中，尿酸代谢发生障碍、形成高尿酸血症关节尿酸盐沉着，造成关节炎急性发作，即痛风通测定血尿酸、尿尿酸的含量。
10、滑液的检查：首先是外观上看，正常关节液色淡黄、清晰呈效性。根据它的透明质酸的含量，聚合作用的浓度和程度来定它的部滞性部蛋白试验；加醋酸于正常或接近正常的滑液中，可凝成蛋白凝块。急性炎症关节液呈现稀疏絮状就蛋白凝块。白细胞，变性性关节病其白细胞数为（0-1）/L类风湿性节炎为（3－15）x109/L，甚至还要更多些。类风湿因子；有时血液出现阳性反应之前滑液可出现阳性，因而对诊断有所帮助。若出现结晶体可用偏光湿微镜检查结晶体。
（二）关节镜检查：关节镜是一种新的外科技术对于诊断和治疗关节疾患已显示出它的先进性与准确做目前已广泛用于膝关节、肩关节、肘关节髋关节、踝关节，甚至还可以用于腕关节及指间关节的检查及治疗关节镜技术损伤小，恢复懈可以肉眼直接观察关节内的结构变化，要比影像学检查更加准确镜检价值：①早期发现外科手术所能处理的损伤。②给患者与外科医生提出不需要施行手术处理的根据。③尽早提出可供了解和研究某些病变可能发生的进展小④关节镜检查能够避免不必要的手术对预定计划手术方案可以改变。⑤确定了意料以外的诊断。
（三）影像学检查：关节疾患X线拍片是常规的检查方法之一主要查看骨质的变化，特别是对关节部位骨肿瘤，骨质破坏畸形、关节渗液肿胀，有明显的诊断意义CT及MRI也是检查关节病变新的方法，除对骨质显像之外，对关节内的软骨软组织结构能够显像丶，对诊断半月板损伤有其先进之处，这是普通X线拍片所不能比拟的，其缺点是价格较昂贵。
第十九节 关节痛