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诊断学
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第一节 红细胞检查| 红细胞检查项目 | 红细胞检查项目 |
| 红细胞计数、血红蛋白测定、血细胞比容测定和红细胞平均参数计算 | 贫血的诊断与形态学分类 |
| 网织红细胞计数 | 骨髓造血功能评价 |
| 血沉测定 | 动态观察疾病变化 |
| 红细胞计数、血红蛋白测定及网织红细胞计数 | 放化疗、干扰素、抗生素治疗监测 |
| 嗜碱性点彩红细胞计数 | 职业病防护（重金属中毒监测等） |
一、红细胞计数：红细胞计数（RBC）是血液一般检验的基本项目，常作为诊断贫血及红细胞增多的主要指标之一。
（一）参 考 值：①成年：男性（4.09～5.74）1012/L，女性（3.68～5.13）1012/L。②新生儿（5.2～6.4）×1012/L。③婴儿（4.0～4.3）×1012/L。④儿童（4.0～4.5）×1012/L。
（二）临床意义：
1、生理性变化：红细胞数量受到许多生理因素影响，但与相同年龄、性别人群的参考值相比，一般在±20%以内。
（1）增 多：主要见于机体缺氧如新生儿（增35%）、高山居民（增14%）、登山运动员、剧烈运动和体力劳动等；雄激素增高成年男性高于女性；肾上腺皮质激素增多如精神因素如情绪波动等；长期重度吸烟；静脉压迫时间＞2min（增10%）；毛细血管血比静脉血测定结果高（增高10%～15%）；日内差异（上午7时最高）；肾上腺素、糖皮质激素药物等。
（2）减 少：主要见于生理性贫血，生长发育造血原料相对不足如6个月～2岁婴儿、造血功能减退如老年人、血容量增加如孕妇（减少达16%）、长期饮酒（减少约5%）。
2、病理性变化：
（1）病理性增多：①相对性增多：暂时性血液浓缩如呕吐、高热、腹泻、多尿、多汗、大面积烧伤等。②绝对性增多：包括继发性增多的组织缺氧EPO代偿性增高，如严重慢性心肺疾病、发绀性先天性心脏病、异常血红蛋白病等；EPO非代偿性增高如与某些肿瘤和肾脏有关的疾病如肾癌、肝细胞癌、子宫肌瘤、卵巢癌、肾胚胎瘤、肾积水、多囊肾和肾移植后等。原发性如真性红细胞增多症、良性家族性红细胞增多症等。
（2）病理性减少：见于各种原因导致的贫血（定义为红细胞计数、血红蛋白测定或血细胞比容低于参考值下限）。贫血的病因诊断较为困难，一般应结合临床和进一步检查。按病因可将贫血分为3大类。
1）红细胞生成减少：如骨髓功能衰竭的再生障碍性贫血（造血干细胞减少）、急性造血功能停滞（造血干/祖细胞受抑制）等；造血物质缺乏或利用障碍如肾性贫血（造血调控因子缺乏）、缺铁性贫血（铁缺乏）、铁粒幼细胞贫血（铁利用障碍）、巨幼细胞贫血（叶酸、维生素B12缺乏性DNA合成障碍）等。
2）红细胞破坏过多：①红细胞内在缺陷如膜缺陷的遗传性球形、椭圆形、口形、棘形红细胞增多症。②红细胞酶缺陷如遗传性红细胞G-6-PD缺乏症、遗传性红细胞丙酮酸激酶缺乏症等。③血红蛋白异常如珠蛋白生成障碍性贫血、镰状细胞贫血、血红蛋白C、D、E（HbC，D，E）病（珠蛋白合成减少）。④不稳定Hb所致溶血性贫血（珠蛋白结构异常）、阵发性睡眠性血红蛋白尿症（红细胞对补体过敏）。④红细胞外在异常如免疫反应引起的贫血如新生儿溶血病、血型不合输血后溶血病、药物性免疫性溶血性贫血。⑤机械性损伤如红细胞破碎综合征、行军性血红蛋白尿；高温烧伤所致溶血性贫血、药物和化学毒物所致溶血性贫血、疟疾和多种细菌所致溶血性贫血、脾功能亢进所致溶血性贫血。
3）红细胞丢失（失血）：如急性、慢性失血性贫血。
此外，药物也可引起贫血：①抑制骨髓的药物如阿司匹林、链霉素、消炎痛、洋地黄、苯妥英钠等。②引起维生素B12、叶酸吸收障碍的药物如口服避孕药、雌激素、降糖灵、新霉素、异烟肼等。③引起铁吸收障碍药物如皮质类固醇等。④引起溶血的药物如头孢类、氨基甙类抗生素、磺胺药、抗过敏药、维生素A/K、奎尼丁类、水杨酸类、速尿、异烟肼、利福平、驱蛔灵、马利兰等。
红胞计数医学决定水平：高于6.8×1012/L，应采取相应治疗措施；低于3.5×1012/L可诊断贫血；低于1.5×1012/L应考虑输血。
二、血红蛋白测定：血红蛋白（Hb或HGB）是红细胞的运输蛋白，其主要功能是吸收肺部大量的氧，并将其输送到身体各组织。通过铁含量可初步估计血红蛋白量，0.347g铁相当于100g血红蛋白。血红蛋白相对分子量为64458，单体为16114，毫摩尔消光系数为11.0。每克血红蛋白可携带1.34ml氧。
Hb是在人体有核红细胞及网织红细胞内合成的一种含色素辅基的结合蛋白质。Hb的4条珠蛋白肽链每条可结合1个亚铁血红素，形成具有四级空间结构的四聚体可结合O2和CO2。生理条件下，99%Hb的铁呈Fe2+状态，称为还原血红蛋白；亚铁状态的Hb与氧结合称氧合血红蛋白；1%Hb的铁呈Fe3+状态，称为高铁血红蛋白（Hi）。如血红素第6个配位键被CO、S等占据，则形成各种血红蛋白衍生物。CO与Hb结合形成碳氧血红蛋白（HbCO），结合力比氧结合力高24倍。
（一）参 考 值：①成年：男性 131～172 g/L，女性 113～151 g/L。②新生儿180～190 g/L。③婴儿：110～120 g/L。④儿童：120～140 g/L。⑤老年（＞70岁）：男性 94～122 g/L，女性 87～112 g/L。
（二）临床意义： 血红蛋白测定的临床意义与红细胞计数相似，但判断贫血程度优于红细胞计数。应注意：
1、某些贫血，红细胞和血红蛋白减少程度可不一致，同时测定红细胞数和血红蛋白量以作比较，对诊断更有意义。
2、影响检验结果的因素：①血液总容量改变。如大量失血早期主要变化是全身血容量减少，此时血液浓度改变很少，从测定红细胞和血红蛋白的数值来看，很难反映贫血的存在。②全身血浆容量改变。如各种原因引起的失水或水潴留，使血浆容量减少或增加，造成血液浓缩或稀释，均可使红细胞和血红蛋白数值增加或减少。
三、红细胞形态检查：各种原因可作用于红细胞生理进程的不同阶段，从而引起红细胞相应的病理变化，导致某些类型贫血的红细胞发生形态学的变化。这些变化包括红细胞大小、形状、染色性质和内涵物的异常，因此红细胞形态检查常作为追踪贫血线索的一项重要检查内容，其与血红蛋白浓度测定、红细胞计数结果及其他参数相结合可以推断贫血的性质，对贫血的诊断和鉴别诊断有重要的临床价值。 其临床意义：
（一）正常形态红细胞：正常红细胞呈双凹圆盘形，细胞大小均一，平均直径7.2μm（6.7～7.7μm）；瑞氏染色后为淡粉红色，血红蛋白充盈良好，呈正常色素性，向心性淡染，中央部位为生理性淡染区，大小约为直径的1/3；胞质内无异常结构。正常红细胞形态虽见于健康人，但也可见于急性失血性贫血、部分再生障碍性贫血等。
扫描电镜正常红细胞形态
正常红细胞可自然退化变性，即使是高质量的血涂片和染色，在正常血涂片上也可见到变形或破碎的细胞，但数量很少，分布极为局限。
（二）异常红细胞形态：排除人为因素后，若血涂片中出现异常形态红细胞且数量增多，往往提示病理性改变。常见红细胞异常形态传统上可分为红细胞大小、形状、血红蛋白含量、结构和排列异常。
红细胞异常形态新方法分为：①异常红细胞：红细胞大小不均和红细胞形态不整、大红细胞、小红细胞、嗜碱性点彩红细胞。②血红蛋白形成不足：低色素红细胞、红细胞着色不一和双相红细胞群体。③红细胞形成后损伤：高色素红细胞、球形红细胞、不规则完整红细胞、椭圆形红细胞和卵圆形红细胞。④刺红细胞和红细胞碎片：裂片红细胞、角红细胞、棘红细胞、刺红细胞。⑤红细胞增生性变化：多色素红细胞、幼稚红细胞。⑥其他异常：环形红细胞（薄红细胞）、靶形红细胞、口形红细胞、镰形红细胞、血红蛋白C结晶和SC红细胞形态不整、红细胞包涵体（H-J小体、Pappenheimer小体）、红细胞缗钱状和自身聚集。
红细胞大小异常的机制及临床意义
红细胞形状异常的机制及临床意义
红细胞血红蛋白含量异常的机制及临床意义
红细胞异常结构及排列异常的机制及临床意义
四、血细胞比容测定：血细胞比容（PCV）是指一定体积的全血（毛细血管或静脉血）中红细胞所占体积的相对比例。HCT的高低与红细胞数量及平均体积、血浆量有关，主要用于贫血、真性红细胞增多症和红细胞增多的诊断、血液稀释和血液浓缩变
（一）参 考 值：男性：0.380～0.508；女性：0.335～0.450。
（二）临床意义：HCT的临床意义与红细胞计数相似。HCT减低是诊断贫血的指标，若红细胞数量正常，血浆量增加，为假性贫血；HCT增加可因红细胞数量绝对增加或血浆量减少所致。HCT的主要应用价值为：
1、临床补液量的参考：各种原因导致脱水时，HCT都会增高，补液时可监测HCT，HCT 恢复正常表示血容量得到纠正。
2、真性红细胞增多症诊断指标：当HCT 大于0.7，RBC为（7～10）×1012/L，Hb大于180g/L，即可诊断。
3、红细胞平均指数计算的基础数据：红细胞平均值（MCV、MCHC）可用于贫血的形态学分类。
4、血液流变学指标：HCT增高表明红细胞数量偏高，可导致全血黏度增加，严重者表现为高黏滞综合征，易引起微循环障碍、组织缺氧。HCT与其他血液流变学指标联合应用，可对一些血栓前状态进行监测。
五、红细胞平均指数：红细胞平均指数包括红细胞平均体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白含量（MCH）和平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）。红细胞平均指数有助于深入认识红细胞特征，为贫血的鉴别诊断提供线索。
（一）参 考 值： MCV、MCH、MCHC参考值
（二）临床意义：红细胞平均指数可用于贫血形态学分类及提示贫血的可能原因。①MCV可将红细胞按平均体积分为正细胞、小细胞和大细胞。②MCH常用于贫血分类。在大多数贫血中，MCH与MCV相关；小细胞贫血与低色素相关，正细胞与正色素相关，很少有MCH增高而MCV不增高的情况。③MCHC反映了红细胞中血红蛋白的浓度，在许多造血系统疾病中，MCHC仍保持恒定。
贫血形态学分类及临床意义
六、网织红细胞计数：网织红细胞（Ret）是介于晚幼红细胞和成熟红细胞之间的过渡阶段细胞，略大于成熟红细胞（直径8.0～9.5μm），其胞质中残存的嗜碱性物质核糖核酸（RNA）源自有核红细胞。RNA是嗜碱性物质，经碱性染料（如天青B、煌焦油蓝或新亚甲蓝等）活体染色后，形成蓝色或紫色的点粒状或丝网状结构沉淀物，故名网织红细胞。网织红细胞自骨髓释放到外周血后仍具有合成血红蛋白的能力，约1～2d后，其核酸物质消失殆尽，过渡为成熟红细胞。
在红细胞发育过程中，RNA含量有明显规律性变化，即由原始阶段较为丰富，然后逐渐减低，至细胞完全成熟后消失或接近消失，即红细胞中网线状结构越多，表示细胞越幼稚。ICSH将Ret分为4型。
网织红细胞分型及特征
（一）参 考 值：①网织红细胞百分数：成人和儿童，0.005～0.025；新生儿，0.02～0.05，②网织红细胞绝对数：成人和儿童，（50～100）×109/L。
（二）临床意义：网织红细胞计数是反映骨髓造血功能的重要指标，常见网织红细胞参数及评价。
1、评价骨髓增生能力，判断贫血类型：
（1）网织红细胞增多：表示骨髓造血功能旺盛，各种增生性贫血均可增多，溶血性贫血增加尤为显著。
（2）网织红细胞减少：常见于再生障碍性贫血（诊断依据之一）。
（3）鉴别贫血：网织红细胞计数在诊断正细胞贫血，或仅铁蛋白、转铁蛋白结果可疑的小细胞贫血时尤为重要；大细胞贫血伴网织红细胞增多，常提示用叶酸或维生素B12治疗有效。
2、评价疗效：
（1）观察贫血疗效：Ret是贫血患者随访检查的项目之一。缺铁性贫血或巨幼细胞贫血经有效治疗后， 2～3d后Ret开始上升，7～10d达到最高峰（约10%），2周后逐渐降至正常水平。
（2）骨髓移植后监测骨髓造血恢复：骨髓移植后第21天，如Ret大于15×109/L，常表示无移植并发症；若骨髓开始恢复造血功能，首先表现为HFR和MFR的上升，其次为网织红细胞计数值上升，因此RMI的改变更为敏感。
3、放疗和化疗的监测：网织红细胞的动态观察可指导临床适时调整治疗方案，避免造成严重的骨髓抑制。机体接受放、化疗后，如出现骨髓抑制，早期HFR和MFR降低，而后网织红细胞数值降低；停止放、化疗，骨髓功能恢复后，这些指标依次上升。
七、嗜碱性点彩红细胞计数：碱性点彩红细胞是不完全成熟的红细胞，胞质内残存的核酸变性、聚集形成颗粒，经碱性染料（如美蓝）染色后，细胞内可见到深染的颗粒；若以Wright染色，则在粉红色的胞质中见到紫红色或蓝黑色颗粒，故名嗜碱性点彩红细胞。
（一）参 考 值：＜0.03%。
（二）临床意义：嗜碱性点彩红细胞计数增高主要见于铅、汞、银、铋等重金属及硝基苯、苯胺中毒，对慢性重金属中毒具有辅助诊断价值。溶血性贫血、巨幼细胞贫血、白血病、恶性肿瘤时也可见嗜碱性点彩红细胞增高。
八、红细胞沉降率测定：红细胞沉降率（ESR）简称血沉，指在规定条件下，离体抗凝全血中的红细胞自然下沉的速率。ESR是传统且应用较广的指标，用于诊断疾病虽然缺乏特异性，但操作简便，具有动态观察病情疗效的实用价值。
（一）参 考 值：①＜50岁：男性＜15mm/h，女性＜20mm/h。②＞50岁：男性＜20mm/h，女性＜30mm/h。③＞85岁：男性＜30mm/h，女性＜42mm/h。④儿童＜10mm/h。
（二）临床意义：血沉是一项常规筛查试验，虽然特异性差，但对疾病的鉴别和动态观察具有一定的参考价值。
1、生理性血沉增快:血沉受年龄、月经周期影响。通常，新生儿红细胞数量较高血沉（≤2mm/h）较低，儿童和青少年与成年男性一致，无性别差异。女性纤维蛋白原含量高血沉比男性高。妊娠妇女（孕3月～产后3周）生理性贫血、胎盘剥离、产伤、纤维蛋白原含量增高血沉增快。儿童（＜12岁）红细胞数量生理性低下，血沉稍快。50岁后纤维蛋白原含量逐渐增高，血沉增快。月经期子宫内膜损伤及出血，纤维蛋白原增加血沉增快。
2、病理性血沉增快：对于疾病鉴别和动态观察具有一定参考价值。见于组织损伤如严重创伤和大手术后、心肌梗死（是发病早期特征之一）后3～4d血中急性时相反应蛋白迅速增多；恶性肿瘤（与肿瘤组织坏死、纤维蛋白原增高、感染和贫血有关）；炎症疾病如急性细菌感染（血中急性时相反应蛋白迅速增多）、风湿病活动期（抗原抗体复合物增加）、结核病活动期，风湿热活动期（纤维蛋白原大明显增高）、HIV（血清标志物阳性伴血沉增快是AIDS早期预测指标）。血沉极度增快（＞100mm/h）能明确诊断急性或慢性感染，其特异度为0.99，阳性预示值为0.9。自身免疫病如结缔组织疾病，血沉与CRP、RF、抗核抗体等具有相似的灵敏度；高球蛋白血症如多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、系统性红斑狼疮、肝硬化、慢性肾炎、免疫球蛋白增高；高胆固醇血症如动脉粥样硬化、糖尿病、黏液性水肿、原发性家族性高胆固醇血症；退行性疾病、巨细胞性动脉炎和风湿性多肌瘤。但多发性骨髓瘤患者若骨髓瘤细胞是非分泌性或仅分泌轻链，血沉正常也不能排除诊断。