一、释 义：叩诊，是指用手叩击身体某表部位，使之振动而产生声音，根据振动和声音的音调的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的诊断方法。根据叩诊的目的和叩诊的手法不同以分为直叩诊和间接叩诊法两种。
二、叩诊方法：根据叩诊的目的和叩诊的手法不同又分为直接叩诊法和间接叩诊法两种。
1、直接叩诊法：医师右手中间三手指并拢，用其掌面直接拍击被检查部位，借助于拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况的方法称为直接叩诊法。适用于胸部和腹部范围较广泛的病变，如胸膜粘连或增厚、大量胸水或腹水及气胸等。
2、间接叩诊法：为应用最多的叩诊方法。医师将左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二节指骨的远端，因为该处易与被检查部位紧密接触，而且对于被检查部位的震动较敏感。叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节和肩关节参与运动。叩击动作要灵活、短促、富有弹性。叩击后右手中指应立即抬起，以免影响对叩诊音的判断。在同一部位叩诊可连续叩击2～3下，若未获得明确印象，可再连续叩击2～3下。应避免不间断地连续地快速叩击，因为这不利于叩诊音的分辨。
三、叩诊音的辨识：被叩击部位产生的反响称为叩诊音。叩诊音的不同取决于被叩击部位组织或器官的致密度、弹性、含气量及与体表的间距。叩诊音根据音响的频率(高音者调高，低音者调低)、振幅(大者音响强，小者音响弱)和是否乐音(音律和谐)的不同，在临床上分为清音、浊音、鼓音、实音、过清音五种。
1、清 音：是正常肺部的叩诊音。它是一种频率约为100～128次/秒，振动持续时间较长，音响不甚一致的非乐性音。提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。
2、浊 音：是一种音调较高，音响较弱，振动持续时间较短的非乐性叩诊音。除音响外，板指所感到的振动也较弱。当叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生，如叩击心或肝被肺段边缘所覆盖的部分，或在病理状态下如肺炎(肺组织含气量减少)的叩诊音。 ’
3、鼓 音：如同击鼓声，是一种和谐的乐音，音响比清音更强，振动持续时间也较长，在叩击含有大量气体的空腔脏器时出现。正常情况下可见于胃泡区和腹部，病理情况下可见于肺内空洞、气胸、气腹等。
4、实 音：是一种音调较浊音更高，音响更弱，振动持续时间更短的一种非乐性音，如叩击心和肝等实质脏器所产生的音响。在病理状态下可见于大量胸腔积液或肺实变等。
5、过 清 音：介于鼓音与清音之间，是属于鼓音范畴的一种变音，音调较清音低，音响较清音强，为一种类乐性音，正常成人是不会出现的一种病态叩击音。临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱时，如肺气肿。正常儿童可叩出相对过清音。
四、叩诊内容：
（一）胸部叩诊：胸部叩诊包括对比叩诊、肺界叩诊和肺下界移动度。
1、对比叩诊：主要检查有无异常叩诊音。从第2肋间开始，左右对比，上下对比，自上而下，逐个肋间进行叩诊。叩诊肩胛间区时扳指与脊柱平行。正常肺野叩诊呈清音。心肺及肝肺交界处叩诊呈浊音，肝脏和心脏部位叩诊呈实音，胃泡区叩诊呈鼓音。叩诊肺野时若出现浊音或实音、过清音、鼓音，则为叩诊音异常。
（1）浊音或实音：见于肺大面积含气量减少或不含气的病变，如大叶肺炎、肺不张、肺肿瘤等；胸膜增厚或胸腔积液（实音）等。
（2）过清音：见于肺含气量增多的情况，如肺气肿、肺充气过度（哮喘发作）
（3）鼓音：常见于气胸，偶见于靠近胸壁的直径＞3-4cm的空洞或空腔。
2、肺界叩诊：通常检查锁骨中线和肩胛线上的肺下界。叩诊音由移向浊/实音时为肺下界。
（1）正常肺下界：右锁骨中线第6肋间、左右腋中线第8肋间、左右肩胛下角线第10肋间，体型瘦长者可下移1个肋间，体型肥胖者可上移1个肋间。左锁骨中线上因有心脏影响，不检查肺下界。
（2）肺下界异常：肺下界上移见于肺不张、胸腔积液、膈肌瘫痪、肝脏肿大等。单侧肺下界下移常见于气胸，双侧下移常见于阻塞性肺气肿。
3、肺下界移动度：先于平静呼吸时扣出肺下界，然后嘱患者深吸气后屏气，同时向下叩诊，清音转为浊音作一标记。恢复平静呼吸，然后再深呼气后屏气，自肩胛下角下方始向下叩诊至浊音，标记。两标记之间的距离即为肺下界移动度。正常为6-8cm。肺下界移动度减少见于多种肺实质和肺间质疾病，以及胸腔积液和胸膜粘连等
（二）心脏叩诊：心脏浊音界可基本反映心脏的实际大小和形状。应熟悉正常心脏浊音界的范围及心界各部的组成。
1、检查方法：如被检查者为坐位，检查者扳指与心外缘平行。从心尖搏动最强点所在肋间的外侧2cm处开始叩诊，其余各肋间可从锁骨中线开始。心尖搏动不能触及时一般从第5肋间开始。右侧从肝上界上一肋间开始，均向上扣至第2肋间。扳指每次移动的距离不超过0.5cm，叩诊音由清音变为浊音时做标记，为心脏相对浊音界。叩诊结束后用直尺测量心脏外缘到前正中线的投影距离，精确到0,5cm，并记录。同时记录左锁骨中线距前正中线的距离。
2、心浊音界增大及形状改变：
（1）左室扩大：心浊音界向左下扩大（主动脉型心或靴型心）。见于高血压、主动脉瓣病变。
（2）右室扩大：右室显著增大时心浊音界向左扩大，多见于肺心病。
（3）左右心室扩大：心浊音界向两侧扩大，左界向左下扩大。见于扩张型心肌病。
（4）左房扩大合并右室扩大：胸骨左缘第3肋间膨出（二尖瓣型心或梨形心）。见于二尖瓣狭窄。
（5）心包积液：心界向俩测扩大，且髓体位改变。坐位时心界向两侧扩大，心底部基本正常，呈烧饼样，卧位时心底部扩大。
3、胸膜、肺、纵膈及腹腔疾病对心浊音界的影响：左侧肺部或胸膜病变时，可造成左侧胸部叩诊呈浊音、实音或鼓音的变化，心界不能扣出。
（三）腹部叩诊：
1、全腹叩诊：腹部叩诊以鼓音为主。鼓音区缩小见于肝脏极度肿大、腹腔内肿瘤、大量腹水；鼓音区扩大见于胃肠高度胀气、胃肠穿孔。
2、肝脏叩诊：自上至下沿右锁骨中线叩诊，叩诊呈浊音的肋间为肝上界。肝下界：自下至上沿右锁骨中线及正中线叩诊至出现浊音或肋下缘。正常上界为肝肺相对浊音界，下界不如触诊准确。肝浊音界扩大的意义同触诊。肝界明显缩小或消失见于胃肠穿孔（膈下积气）人工气腹等。同时检查肝区叩痛，叩痛阳性提示炎症或者肝脏急剧肿大。
3、脾脏叩诊：正常脾脏位于左腋中线9-11肋间范围内，长度为4-7cm，前界不超过腋前线，脾浊音界扩大的意义同触诊。脾界缩小见于左侧气胸、胃扩张、鼓肠等。
4、移动性浊音：检查时先让被检查者仰卧，由脐部开始向左侧叩诊，直至出现鼓音，叩诊扳指不动，嘱被检查者右侧卧，再次叩诊该部位变为鼓音即为移动性浊音。为避免腹腔内脏器或包块移动造成移动性浊音的假象，可在右侧卧位的情况下，向右叩诊直至再次出现浊音，然后嘱患者左侧卧位，叩诊扳指不动，再次叩诊该部位变为鼓音，向右侧继续叩诊呈鼓音，则确定为移动性浊音阳性。临床意义是腹腔内有大量液体时，即“腹水”达到1000毫升，即可以产生移动性浊音。
5、肾区（肋脊角）叩击痛：检查时被检者采取坐位或侧卧位，医师用左手掌平放在其肋脊角处，右手握拳用由轻到中等的力量叩击左手背。正常无叩击痛。叩击痛阳性见于肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核、肾周围炎。
6．膀胱叩诊：用来判断膀胱的膨胀程度，在耻骨联合上方由上而下进行叩诊。膀胱空虚时该部位叩诊呈鼓音，膀胱充盈时该区叩诊呈圆形浊音区。排尿后仍为浊音提示尿潴留。
第三节 叩诊