发病特点一、发病特点：急性溶血性贫血是由于红细胞大量破坏所引起的缺血、缺氧及其代谢产物，可到重要脏器损害，严重者可致昏迷、休克和急性肾功能衰竭，如不及时抢救，可危及生命。临床上并非罕见，其起病急骤、病情凶险。迅速进行急性溶血性贫血的实验室检查，尽快查明原因，以利于积极有效的治疗，因此，及时确立溶血性贫血的诊断十分重要，是抢救急性溶血性贫血成败的关键。
二、溶血性贫血临床分类：在临床上，溶血性贫血一般可分为急性溶血和慢性溶血。急性溶血起病急骤，可突发寒战、高热、腰背酸痛、气促、乏力、烦躁，也可出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状。如是大量血管内溶血，可出现血红蛋白尿，尿色呈浓红茶或酱油样，并可伴有轻度黄疸；如是误输异型血引起溶血反应，可发生少尿、无尿和急性肾功能衰竭。在严重的急性溶血，患者因贫血、缺氧可出现神志淡漠、昏迷、休克和心功能不全。在慢性溶血患者，贫血和黄疸可突然加重，称为急性危象。其原因往往与中毒、反复感染等因素有关。临床上，急性溶血危象可有三种不同的类型。
（一）再生障碍性贫血危象(再障危象)：最常见。其发病机理为红细胞再生的一时性衰竭。临床上，再障危象常表现为网织红细胞突然下降，贫血急剧加重。骨髓细胞学检查可有2种主要类型：①有核红细胞甚少，甚至完全缺少。骨髓中仅见粒系和巨核系统。再障危象一旦恢复，红细胞系统先出现原红细胞，继之早幼红细胞和中幼红细胞，最后出现晚幼红细胞；②外周血中网织红细胞计数很低，但骨髓中细胞增生活跃，红系有成熟障碍现象。再障危象一般可持续5天～12天。
（二）溶血危象：较为少见。临床上因红细胞破坏增加，患者黄疸加重，贫血明显，外周血中网织红细胞显著增高。其原因与脾脏破坏红胞增多有关。
（三）巨幼细胞性危象：较罕见。发作缓慢，骨髓细胞学检查可见典型巨幼红细胞贫血的骨髓象。其原因与合并叶酸缺乏有关。
三、溶贫诊断流程或思路：
（一）首先确定有无溶血性贫血，是至为重要的第一步，对一个在短期内迅速出现严重贫血的患者，如判定无明显的急性失血，又能排除骨髓造血障碍的恶性血液病(如急性再生障碍性贫血、急性白血瘸、恶性组织细胞病等)，就要考虑急性溶血的可能。酱油样小便及黄疸的出现，是急性溶血的重要线索，外周血网织红细胞增高，骨髓幼红细胞明显增多，是急性溶血性贫血的有力佐证，血红蛋白尿试验阳性则可基本确立诊断。进一步检查可发现间接胆红素增高，尿胆原增加。此外仔细观察外周血片，见到盔形、三角形或红细胞碎片，也提示存在微血管内溶血的可能。
（二）从实验室检查角度来说，诊断溶血性贫血一般不困难。其中血管外溶血指标有：网织红细胞增加、间接胆红素增加、游离Hb常正常、Hp常正常，尿Rous试验一般为阴性、骨髓中红系明显增生等；血管内溶血指标有：网织红细胞增加、间接胆红素增加、游离Hb明显增高、Hp显著下降、MH-Hx升高、MH-Alb升高、尿Rous试验可为阳性、骨髓中红系明屁增生、LDH明显升高等。在上述项目中，临床怀疑HA的患者首选：网织红细胞计数、胆红素测定，基本可确定HA；然后选择抗人球蛋白测定、外周血涂片观察红细胞形态、血清Hp、游离Hb等，基本可确定溶血性质。
四、溶贫的实验室诊断：急性溶血发生后血红蛋白可发生一系列代谢变化。其诊断一般分二部分：一查是否存在急性溶血，二查急性溶血的原因。下面介绍诊断溶贫的实验室检查项目，它包括血常规检查、(包括网织红细胞计数)、骨髓常规检查、血清胆红素、血浆游离血红蛋白、血清结合珠蛋白、尿液Rous试验、红细胞寿命测定等，综合这些指标可做出溶贫诊断，并可判断红细胞破坏的部位。
（一）血常规检查：是诊断溶贫最基础检查项目。患者血红蛋白量(Hb)、红细胞数(RBC)、红细胞比容(Hct)均低于正常值，MCV常增加(一般为网织红细胞增多所致)、MCH正常或偏高、MCHC正常。白细胞数和血小板数一般正常，有的可见轻度增加。血涂片观察，白细胞分类及形态一般正常；有的可见少许幼红、幼粒细胞；片中多染性红细胞较易见，并可见少许红细胞碎片，某些先天性溶贫往往在血涂片中同时可见一定数量的特殊形态红细胞(如球形红细胞，椭圆形红细胞、靶形红细胞等)，所以血涂片观察红细胞形态对诊断某些先天性HA具有重要的诊断价值。此外，网织红细胞(Pet)计数也是诊断HA一个很重要的实验室指标，HA患者网织红细胞增加，成人一般>5％(参考范围：成人0.5％～1．5％，儿童2.0％～6．0％)，有的甚至高达80％～90％。
（二）骨髓常规检查：有核细胞增生明显活跃，粒红比下降(正常范围为2～4；1)，红系细胞明显增生，幼红细胞形态一般正常(少数有巨幼样变，或伴缺铁者呈缺铁改变)，红细胞形态改变基本同血涂片，而粒系、巨系常无明显异常。骨髓检查是不明原因贫血患者的常规检查项目，通过骨髓检查不能确诊溶贫，但结合临床可做出提示性或符合性诊断意见，并可与其他疾病进行鉴别。
（三）细胞化学染色：做骨髓常规检查时，对于贫血患者一般常规做铁染色；HA患者多数情况下正常，少数增加(如珠蛋白生成障碍性贫血)或阴性(如阵发性睡眠性血红蛋白尿常伴有缺铁)。由于有的患者红系明显增生且少数伴有形态异常，需要与红血病、骨髓增生异常综合征进行鉴别，可做过碘酸一雪夫反应，后两者可阳性，溶贫一般呈阴性。
（四）胆红素测定：血清总胆红素升高(常为34.2μmol／L～102．6μmol／L)，其中以间接胆红素升高为主．并发胆结石引起胆管阻塞时直接胆红素也增加。
（五）血浆游离血红蛋白：血管内溶血时显著升高，严重的血管外溶血可轻度增高。本试验敏感性较高，所以是溶贫常规做的项目(也可用血清作为测定标本)，但特异性不好，需排除标本溶血等原因引起的假阳性。
（六）血清结合珠蛋白测定：血清结合珠蛋白(Hp)下降是判断血管内溶血的最敏感的指标。血管内溶血常明显下降，严重血管外溶血也可下降。但是由于炎症、手术、恶性肿痛等时，作为急性时相反应蛋白的Hp可以增加，所以，正常或增高不能排除血管内溶血的可能性。
（七）血浆高铁血红素清蛋白测定：MH-Alb升高见于严重的血管内溶血，只有在Hp消失后才会出现，由于分子最较大，清除慢，在血浆中存在的数天。当某些指标已经恢复到一定的程度的时候，MH-Alb仍然是明显异常的。
（八）尿液Rotm试验：本试验是诊断慢性血管内溶血的较好指标。从理论上讲，只要有慢性血管内溶血存在，就可以阳性，并持续存在数周。但在溶血初期虽然有血红蛋白尿，上皮细胞内尚未形成可以测定到的尿含铁血黄素，此时本试验可为阴性。
（九）红细胞寿命测定：本试验是渗断溶血性贫血最直接有力的证据。正常人红细胞的寿命为120天，HA患者的红细胞寿命明显缩短，约为14天。但是由于放射性物质的使用，以及试验具体操作方面的原因等，目前在临床上很少开展。
（十）其他检查：包括血清乳酸脱氢酶(LDH)、尿酸(UA)、谷草转氨酶(AST)、尿胆原、尿隐血试验、粪胆原等指标均有不同程度的变化，如LDH、UA、AST等可出现升高，而血中尿胆原、尿中尿胆素、粪中尿胆素、尿隐血、MH-Hx等试验可以阳性或升高。此外，在HA的再障危象急性期，通过PCR技术在血清中可以见到人乳头状病毒(HPV)颗粒。近期感染后在血清中会出现特殊免疫球蛋白(IgM)抗体，之后会被IgG取代存在数年，60％正常机体内有IgG存在，提示终身免疫。
溶血性贫血的实验室检测