一、原发性闭角型青光眼
（一）发病特点：原发性闭角型青光眼：是由于周边虹膜堵塞小梁网，或与小梁网发生永久性粘连，房水外流受阻，引起眼压升高的一类青光眼。患者具有房水狭窄，周边虹膜易于与小梁网接触的解剖特征。原发性闭角型青光眼是全球不可逆的致盲性眼病。在东亚，特别是我国，原发性闭角型青光眼的患病率和致盲率均很高。不同阶段的原发性闭角型青光眼症状表现相差很大。
（二）临床表现：
1、急性原发性闭角型青光眼：
（1）前期：患眼前方浅、前房角窄，患者可无任何不适。
（2）前驱期：眼压升高。出现阵发性视物模糊，虹视，患侧头痛、眼眶痛、鼻根酸胀等症状。
（3）急性期：眼压急剧升高。表现为剧烈头痛、眼痛，伴有恶心、呕吐等症状。
（4）缓解期：急性期经过治疗后，眼压恢复正常，症状消失，视力可部分或全部恢复。
（5）慢性期：急性期未经及时、恰当的治疗，可转为慢性期。眼压下降，但未恢复正常;自觉症状减轻，但未完全消失。
（6）绝对期：无光感，眼压持续升高。自觉症状时消时现，有时会有剧烈疼痛。
2、慢性原发性闭角型青光眼：
(1)病史：约2/3以上的慢性闭角型青光眼者有反复发作的病史。发作时表现为或多或少的眼部不适、发作性视曚及虹视，部分病例兼有头昏或头痛。这种发作冬季比夏季要多见一些。情绪紧张、过度疲劳、长时间阅读或近距离工作、看电影、失眠及下象棋等因素常常参与发作。有些妇女在月经期前后或月经期显示有规律性的发病。
(2)外眼及眼底情况：通常在高眼压状态下眼球局部并不充血，当眼压升高时，一般角膜是透明的，表现为或多或少的上皮性水肿。这种情况取决于眼压的高低。眼压状态下通常瞳孔轻度散大，瞳孔光反射大部分正常，少数病例迟钝。
(3)眼压变化：本症的眼压升高是发作性的。开始的发作具有明显的间隔时间，晚上仅持续数小时，在睡前达到最高峰，充分睡眠和休息后即可自然缓解。随着疾病的发展，高眼压持续时间要长一些，几天才可以缓解，甚至于不用药不能缓解。尚有一部分病例眼压虽超过了正常范围，但缺乏明显自觉症状，并且保持良好视力，这样给诊断上带来一定困难。早期的慢性闭角型青光眼患者、在两次发作之间，测量眼压是正常的，24小时眼压差也在正常范围内，但是发展期病例由于反复发作，虹膜根部同小梁面接触造成小梁组织损伤。另一方面，前房角的持续闭塞，发作时间长了往往引起不同程度的周边虹膜前粘连，因而它的基压渐渐升高，在间歇期也不能恢复至正常眼压水平。
(4)前房角变化：慢性闭角型青光眼房角形态不是千篇一律的。瞳孔阻滞型慢性闭角型青光眼房角形态和急性闭角型青光眼类似，虹膜根部附着点靠后，房角隐窝深，周边虹膜中度到高度膨隆，房角狭窄，但房角在各个象限宽度有明显差异，一般上方象限房角最窄，依次为鼻侧、颞侧、下方。这类房角发生关闭总是先发生于上方房角，由上向下进行，下象限房角最后受累。房角关闭区和开放区分界清楚。粘连关闭，可超过功能小梁网甚至达到Schwalbe线。这类房角也可表现为反复发作性功能关闭，功能关闭时由于周边虹膜和小梁网反复接触而造成小梁网功能损害，房水流畅系数下降，造成眼压升高，甚至出现视神经及视野损害，但不发生房角粘连性关闭。另外，有些患者房角表现为多个象限内不同程度的房角关闭，关闭区和开放区分界清楚，粘连关闭区相对应的周边虹膜不同程度局限性膨隆，房角镜检查加压后，膨隆区很少减轻，如果作超声生物显微镜检查多可发现该区域虹膜及睫状体有多发性囊肿存在，房角关闭和这些囊肿有关。
(5)视野改变：慢性闭角型青光眼早期如果未能得到及时有效的治疗，房角关闭进行性增加，眼压持续性增高，则可造成类似原发性开角型青光眼视神经损害，出现视乳头萎缩及视杯扩大，视神经纤维丢失，并出现相应的视野损害。本症视野损害的程度和发作的次数及高眼压持续时间有关系。如不及时治疗，终至失明。
（三）诊断要点：
1、急性闭角型青光眼：
(1)患者具有发生原发性闭角型青光眼的眼部解剖特征；
(2)急性眼压升高，房角关闭；
(3)单眼发病患者作对侧眼检查，发现同样具有发生原发性闭角型青光眼的眼部解剖特征；
(4)眼部检查可见上述各种急性高眼压造成的眼部损害体征。
2、慢性闭角型青光眼：
(1)具备发生闭角型青光眼的眼部解剖特征；
(2)有反复轻度至中度眼压升高的症状或无症状；
(3)房角狭窄，高眼压状态下房角关闭；
(4)进展期至晚期可见类似原发性开角型青光眼视乳头及视野损害；
(5)眼前段不存在急性高眼压造成的缺血性损害体征。
二、原发性开角型青光眼
（一）发病特点：慢性单纯性青光眼在眼压增高时，房角不关闭，仍然是开放状态。房水外流受阻于小梁网－Schlemm管系统，组织学检查提示小梁网胶原纤维和弹性纤维变性，内皮细胞脱落或增生，小梁网增厚，网眼变窄或闭塞，小梁网内及Sehlemm管内壁下有细胞外基质沉着，Sehlemm管壁内皮细胞的空泡减少等病理改变。房水与小梁表面虽能充分接触，但房水不能排出，而使眼压增高。其病因尚不完全明了，可能与遗传有关。
（二）临床表现：该病起病隐匿，进展缓慢，在病变早期，视神经病变引起的视野缺损位于中心注视以外的范围，视力不受影响，患者多缺乏自觉症状而忽略，因此，早期病例往往是在眼部常规体检时才被偶然发现。当患者出现视物模糊等症状时，则疾病多已进展至中晚期，错过了最佳的治疗时机。晚期当视野缩小至管状时，会出现行动不便和夜盲等症状，最后完全失明。该病是青光眼的主要类型，多发生在年轻人，老年人中不常见。
1.眼球功能的病理性改变-眼压升高。
2.眼球内组织学器质性改变-视神经受压，视乳头供血不足。
3.视功能损害-慢性期视野缺损。急性期可损害中心视力。
（三）诊断要点：临床上依据眼压、青光眼性视神经病变和相对应的视野缺损，房角镜检查显示房角正常开放，排除了其他致病因素后，诊断可以确定。
1、由于早期病变进展缓慢，患者对异常症状逐渐适应而不敏感，经常诊断困难，一些眼底检查和图象分析系统能够从不同角度提供信息和诊断依据如：眼底照相机、海德堡视网膜断层扫描仪（HRT）、光学相干视网膜断层扫描仪（OCT）、GDX青光眼诊断仪等等。
2、视野检查的手段是视野计，计算机控制的全自动静态视野计能够通过定量检测而发现早期视野缺损，也能定期监测视野有无恶化。为了确认视野缺损，或者视野有无进展，多次视野检查是必要的。
三、原发性青光眼的鉴别诊断：
（一）开角和闭角青光眼的鉴别诊断：
1、病史：根据病史发作的状况和特点综合分析。
2、一般情况：年龄：30岁以下的原发性青光眼过去称为开角青光眼，现在称为先天性青光眼，50岁左右或以上多为闭角；性别：闭角型的女性多于男性：开角型的男性多于女性，对40岁以上女性多考虑闭角；30岁以下男性为先天性青光眼；屈光状态：远视者闭角型较多；近视者开角型较多，高度远视患闭角型青光眼较多；高度近视多患开角型青光眼。
3、眼前部表现：角膜小者（10.5mmm以下），前房浅者（少于2.5mm）；虹膜呈膨隆者多为闭角，前房正常，虹膜平坦者为开角。
4、前房角：开角型房角较宽，无粘连，眼压升高时，房角仍开放。闭角型房角都是狭窄的，眼压升高时，房角关闭，眼压下降又可重新开放，而见到小梁网眼。如果慢性闭角型，则房角大部或全部粘连。
5、眼压描记：开角型青光眼，眼压升高或降低时房水流畅系数一般影响小。闭角型：房角关闭，眼压高，C值低，房角开、眼压低，C值高。
6、眼压与眼底：眼压很高，常达7.98kPa（60mmHg），而眼底视乳头正常者则为闭角。而开角型青光眼要到晚期眼压才能达到较高水平，且多有视乳头凹陷扩大，或者眼压水平不高，仅在3.99kPa（30mmHg）左右，而视乳头凹陷明显，则可能为开角型。
（二）慢性闭角与急性闭角青光眼慢性期的鉴别诊断：
1、慢性闭角青光眼：早期眼压升高属于波动性，可以自然缓解；尽管在高眼压状态下，房角不会全部闭塞，甚至可以看到相当范围的睫状体带；瞳孔轻度扩大，无明显虹膜萎缩。
2、急性闭角青光眼慢性期：是由急闭未经适当治疗迁延而来，病人有急性发作史；眼压可保持3.9～5.32kPa（30～40mmHg），不能自然缓解；可有程度不等的房角粘连；多数病例虹膜上遗留节段性虹膜萎缩、青光眼斑及垂直性瞳孔扩大等急性体征。
（三）青光眼睫状体炎综合征与急闭青光眼的鉴别诊断：青光眼睫状体炎综合征：
1、本病属于继发性开角青光眼，多为中年患者单眼发病。
2、且可反复同侧眼发作，但也有双眼发病者；发作性眼压升高，每次发作在1-14天左右，自然缓解好转，一般症状轻，仅有视物模糊或虹视症。
3、一般眼压高至5.32～7.8kPa（40～60mmHg），但也有高达10.64kPa（80mmHg），眼压升高和自觉症状及视力不成正比例。眼压虽然很高，但眼部轻度不适，没有恶心、呕吐、剧烈头痛及眼痛等症状。
4、每次发作呈现轻度睫状充血，角膜后有小或中等大圆形灰白色沉着物，为数不多。
5、眼压升高时，房角是开放的，C值降低，眼压正常时C值正常。
6、发病时患侧瞳孔大，虽多次反复发作，但无虹膜后粘连。
7、视野一般正常，眼底也无异常，若有改变则可能是慢单合并存在；在间歇期对各种激发试验均为阴性。
（四）急闭发作期与虹膜睫状体炎引起的青光眼的鉴别诊断：闭角型青光眼急性发作期，常合并某些虹膜炎表现，而急性虹膜炎有时伴有一定程度的眼压升高。而这两种疾患在治疗方面有原则不同。如诊断错误，必将造成恶果。其鉴别点：
1、青光眼眼压极度升高，眼球坚硬如石，而虹睫炎眼压正常或升高，但程度较轻。
2、青光眼瞳孔散大而不规则，虹睫炎的瞳孔则较小。
3、青光眼角膜后沉着物为色素颗粒，而虹睫炎则为炎性渗出，呈灰白色。
4、青光眼急性发作后，常有典型青光眼三联征，而虹膜睫状体炎则没有。
5、在治疗方面，急性闭角青光眼急性发作期要缩小瞳孔拉开前房角，尽快降低眼压使病情好转。急性虹膜炎要尽快迟早扩大瞳孔防止虹膜后粘连，这在治疗上有原则性区别。
四、原发性青光眼的治疗
（一）治疗原则：降低眼压和保护视功能是治疗青光眼的主要目标。青光眼治疗的关键是通过药物或手术方法减少房水生成，增加房水排出，达到降低眼压的目的。继发性青光眼应给予病因治疗。但无论如何，已经造成的青光眼器质性损害是无法恢复的。不同类型和不同时期的青光眼，所采用的方法不一样。特别是早期、要依靠视野检查的精密性，对于进行性视野缺损者则急性给予适当的药物治疗。通过24小时昼夜眼压曲线在高峰前加用药物，以免遭受隐蔽性视功能损害。
（二）治疗方案：
1、慢性单纯性青光眼：药物治疗以局部用药为主，开始应以低浓度，若不能达到治疗目的，则逐步增加浓度或附加其他药物。在药物治疗下眼压仍不能控制者或视乳头、视野损害的进展时，可考虑手术治疗，可做小梁切除术或其他滤过性手术，也可考虑激光治疗。
（1）慢性单纯性青光眼的治疗方法：
a、早 期：若眼压控制在2.66kPa（20mmHg）以下，多数病例的视功能可免遭继续损害，其治疗主要靠药物，不需进行手术。
b、中 期：将眼压控制在2.13kPa（16mmHg）左右，若药物治疗不当，视功能遭受进行性破坏，则需进行手术治疗。
c、晚 期：若眼压持续在2.13kPa（16mmHg）以上，常难免要失明，甚至眼压较低，其功能亦在继续减退，常需药物和手术治疗。
（2）慢性单纯性青光眼的常用药物：
a、β-肾上腺能受体阻滞药：眼科常用0.25%～0.5%噻吗心安，每天1～2次，对眼压一般性增升有降压作用，并可降至正常。对眼压极度增高者，需联合应用其他降低压药。
b、左旋肾上腺素：1%～2%的溶液每天滴眼1～2次，可维持降压作用12～24小时，其优点不引起瞳孔缩小及睫状肌痉挛，可以减少不少副作用。
c、毛果芸香碱：常用1%～2%，必要时可用4%溶液或眼膏，每天滴眼4～6次，滴眼次数不宜频繁，用药浓度不宜太高，以尽量防止睫状肌痉挛的发生。
d、碳酸酐酶抑制剂：减少房水生成。常用药有乙酰唑胺（diamox）片剂，常在手术前短期应用。防止产生全身的作用，一般不宜长期服用。
e、前列腺素类似药：可以有效减少房水生产，同时增加葡萄膜巩膜通路的房水引流，是目前治疗开角型青光眼的一线药物。
噻吗心安是一种强效乙型受体阻断剂，其作用比心得安强8倍以上，是目前降眼压最好的乙型受体阻断剂，本药作用是抑制房水生成量，一次局部用药后，其降压作用至少持续24小时以上。
2、闭角型青光眼：早期应尽可能防止虹膜堵塞前房角。方法有两种：一种是滴缩瞳剂，把瞳孔缩小，通常用1％毛果芸香碱；另一种是虹膜上剪一小孔（虹膜周边切除术），使前后房之间的压力取得平衡。缩瞳剂必须长期应用，不能中断；瞳孔缩小后视力模糊，看东西发暗，对工作和生活会带来一些不便。虹膜周边切除术安全易行，效果确实，值得推广。闭角型青光眼严重发作时，患者频频滴用毛果芸香碱，尚需配合启瞳叶黄素和叶黄素洁瞳液缓解作用，多需进一步作减压手术，不能因为自觉症状有所减轻而任意中断治疗。
药物治疗：（1）急性发作期：①缩瞳药1%～2%毛果云香碱滴眼，1/每10～15分，连续2～3小时。待瞳孔或眼压恢复正常后改用毛果云香碱1/2小时；其间可加0.5%噻吗心安2/d。②立即口服乙酰唑胺500mg 1次，随之250mg，1/6小时；③快速静滴20%甘露醇250ml，1～2/d。
（2）间歇期或慢性发作期：可滴缩瞳剂、噻吗心安、口服乙酰唑胺，滴眼次数及用药剂量视眼压情况而定。
3、开角型青光眼：治疗目的是尽可能地阻止青光眼的病程进展，治疗方案的制定，应用以青光眼患者全面检查为基础，包括准确掌握眼压的高度和波动的规律，视野的定量阈值变化，视神经乳头形态的细致改变，以及视神经血供状况的异常与否，并且结合全身心血管系统、呼吸系统等有否疾病来综合考虑选择。过去开角型青光眼的治疗原则一般是先采用药物治疗，无效时再考虑手术，主要是基于手术（非显微手术）并发症多，疗效差（患者较年轻，易产生滤过道瘢痕化）等因素。随着临床研制的深入，眼显微手术的之泛开展，手术器械的不断完善，手术技巧和手术方法的改进，青光眼滤过手术的疗效大大提高，一些学者主张积极的手术治疗，尤其是已有视神经而视野损害的病例。
（1）药物治疗，如滴药不能控制眼压或在药物治疗下视功能继续减退者，应手术治疗（激光小梁成形术或滤过手术）。
（2）局部用药应滴用最低浓度、最少次数又能维持正常眼压为原则，一般应于清晨睡醒后即滴眼药，午饭及晚饭后各滴1次。
（3）如滴药不能完全控制眼压到正常范围，可加服乙酰唑胺，但应避免长期使用，并注意其并发症，定期查尿常规。
4、绝对期青光眼：
（1）如无痛苦，可不必治疗。
（2）如有疼痛，可做睫状体电凝或冷凝术。术前准备及术后处理同外眼手术常规。术中注意凝固不可过强。电凝时一般系用40mA，每点相距2～3mm，每次范围不超过二个象限。做冷凝术时，巩膜须作标致点，以免重复或遗漏。
（3）可用60%酒精1ml作球后注射。
（4）护理：
a、急性发作时，卧床休息，进半流食。
b、保持环境安静，避免情绪波动。
c、注意大便通畅，戒烟酒，饮茶每日不超过一杯，适当限制进水量。
d、间歇缓解期亦应减轻视力疲劳，不能持续阅读太久。
第一节 原发性青光眼