一、前葡萄膜炎
（一）发病特点：葡萄膜炎指的是虹膜、睫状体、脉络膜的炎症；虹膜和睫状体的血液供给同为虹膜大环，故二者经常同时发炎，而总称为虹膜睫状体炎。如果脉络膜也同时发炎，则称为葡萄膜炎。葡萄膜炎是一种多发于青壮年的眼病，种类繁多，病因相当复杂，治疗不当可导致失明，在致盲眼病中占有重要地位，前葡萄膜炎是葡萄膜炎中最常见的一种类型，占葡萄膜炎总数的50%以上，可表现为急性、慢性、肉芽肿性和非肉芽肿性炎症。大致可将前葡萄膜炎分为三类：
1、第一类仅出现急性前葡萄膜炎，此类患者多呈HLA－B27抗原阳性，并且多合并有强直性脊椎炎、牛皮癣性关节炎、Reiter综合征和炎症性肠道疾病；
2、第二类为慢性前葡萄膜炎，如Fuchs综合征、儿童白色葡萄膜炎；
3、第三类是既可表现急性炎症，又可为慢性炎症，幼年型慢性关节炎、结核、梅毒等均可引起此症。
（二）临床表现：
1、症 状：患者可出现眼痛、畏光、流泪、视物模糊，在前房出现大量纤维蛋白渗出或出现反应性黄斑和视盘（视乳头）水肿时，可引起视力明显下降，发生并发性白内障和继发性青光眼时，可导致视力严重下降。
2、体 征：
（1）睫状充血或混合性充血：睫状充血是指位于角膜缘周围的表层巩膜血管的充血，为最常见体征。
（2）角膜后沉着物：炎症细胞或色素沉积于角膜后表面，被称为KP。其形成需要角膜内皮损伤和炎症细胞或色素的同时存在。
（3）前房闪辉：是由于血－房水屏障功能破坏，蛋白进入房水所造成，裂隙灯检查时表现为白色的光束。因此前房闪辉并不一定代表有活动性炎症。
（4）前房细胞：在病理情况下，房水可出现炎症细胞、红细胞、肿瘤细胞核色素细胞。葡萄膜炎时主要为炎症细胞，裂隙灯检查可见到大小一致的灰白色尘状颗粒，近虹膜面向上运动，近角膜面则向下运动。炎症细胞是反映眼前段炎症的可靠指标。
（5）虹膜改变：可出现虹膜水肿、纹理不清等改变。
（6）瞳孔改变：炎症时因睫状肌痉挛和瞳孔括约肌的持续性收缩，可引起瞳孔缩小；虹膜部分后粘连不能拉开，散瞳后常出现多形状的瞳孔外观，如梅花状、梨状、不规则状，如虹膜发生360度的粘连，则称为瞳孔闭锁；如纤维膜覆盖整个瞳孔区，则被称为瞳孔膜闭。
（7）晶状体改变：前葡萄膜炎时色素可沉积于晶状体前表面，在新鲜的虹膜后粘连被拉开时晶状体片表面可遗留下环形色素。
（8）玻璃体及眼后段改变：在虹膜睫状体炎和前部睫状体炎时，前玻璃体内可出现炎症细胞，单纯虹膜炎患者偶尔可出现反应性黄斑囊样水肿和视乳头水肿。
（三）诊断要点：根据患者临床表现可做出诊断，由于多种全身性疾病都可引起或伴发此种葡萄膜炎症，确定病因对指导治疗、判断预后有重要的价值。因此对急性前葡萄膜炎应详细询问病史。实验室检查包括血常规、血沉、HLA-B27抗原分型等，对怀疑病原体感染所致者，进行相应的病原学检查。
（四）治疗方案：治疗原则是立即扩瞳以防止虹膜后粘连，迅速抗炎以防止眼组织破坏和并发症的发生。对高度怀疑或确诊的病原体感染所致者，则应给予相应抗感染治疗。对非感染因素所致的葡萄膜炎，由于局部用药在眼前段能够达到有效浓度，所以一般不需要全身用药治疗。
1、睫状肌麻痹剂：是治疗急性前葡萄膜炎的必需药物，一旦发病应立即给药。最常用的为后马托品眼膏，可有效预防虹膜后粘连的发生。但后马托品的扩瞳及睫状肌麻痹作用不及阿托品，因此，对急性严重的前葡萄膜炎，可给予阿托品眼膏。
2、糖皮质激素点眼：常用的制剂有醋酸氢化可的松、醋酸氟美松龙、醋酸泼尼松龙和地塞米松磷酸盐悬液或溶液。对严重的急性前葡萄膜炎，可给予地塞米松磷酸盐溶液每15分钟点眼一次，连续4次后改为每小时一次，连续应用数天后，根据炎症消退情况逐渐减少点眼次数。
3、非甾体消炎药：非甾体消炎药主要通过阻断前列腺素、白三烯等花生四烯酸代谢产物而发挥其抗炎作用。已经证明，急性前葡萄膜炎，特别是手术后或外伤后所致者有花生四烯酸代谢产物的参与，因此可给予吲哆美辛、双氯芬酸钠等滴眼液点眼治疗。
4、糖皮质激素眼周和全身治疗：对于出现反应性视乳头水肿或黄斑囊样税种的患者，可给予地塞米松2.5mg后Tenon囊下注射。方法是，选用25号针头，从颞上或颞下方穹隆部结膜和球结膜移行处进针，在进针过程中要注意左右摆动，以避免针头误刺入眼球内。对于不宜后Tenon囊下注射、或双侧急性前葡萄膜炎出现反应性黄斑水肿、视乳头水肿，可给予泼尼松口服，开始剂量为30－40mg，早晨顿服，使用一周后减量，一般治疗时间为2－4周。
二、中间葡萄膜炎
（一）发病特点：中间葡萄膜炎（IU）是指睫状体平坦部、玻璃体基底部、周边视网膜和脉络膜的炎症性和增殖性疾病。又称周边葡萄膜炎、睫状体平坦部葡萄膜炎。本病青少年多见，一般为双眼发病，病程较长，典型地表现为睫状体平坦部雪堤样病变。
（二）临床表现：
1、症 状：中间葡萄膜炎多数发病隐匿，一些患者可无任何临床症状，在眼科体检时始发现患有中间葡萄膜炎，但更多的患者诉有眼前黑影，视物模糊、暂时性近视。患者视力多在0.5以上，但在出现黄斑囊样水肿和其他并发症时可出现显著的视力下降。在出现急性玻璃体积血、视网膜脱离时，可出现突然的严重视力下降。
2、体 征：
（1）眼前段炎症：多数患者出现轻度至中度的眼前段炎症反应。在初次发病的患者偶尔可看到较为严重的眼前段反应，出现睫状充血、大量KP、明显的前房闪辉和大量的前房炎症细胞。
（2）玻璃体和睫状体平坦部病变：玻璃体改变是中间葡萄膜炎常见而又重要的表现之一，主要表现为玻璃体炎症细胞、细胞凝集而成的雪球状浑浊，睫状体平坦部和玻璃体基底部伸向玻璃体腔的雪堤样病变、玻璃体变性、后脱离、积血以及后期出现的增殖性玻璃体视网膜病变等。
（3）视网膜改变：中间葡萄膜炎可以引起多种视网膜病变，如黄斑囊样水肿、弥漫性视网膜水肿、视网膜血管炎和血管周围炎、视网膜渗出、出血、新生血管、增殖性视网膜病变、视网膜脱离等。
（4）视盘改变：视盘水肿和炎症是活动性中间葡萄膜炎的一种常见改变但如无明显的黄斑囊样水肿，视盘水肿和炎症一般很少引起严重的视力下降。
（三）诊断要点：根据典型的玻璃体雪球样混浊、雪堤样改变以及下方周边视网膜血管炎等改变，可作出诊断。但在临床上易被忽略，因此，应详细检查，尤其应注意对以下情况做三面镜、双目间接检眼镜及周边眼底检查：①出现飞蚊症并有加重倾向者；②有其他原因难以解释的晶状体后囊下混浊；③有其他原因不能解释的黄斑囊样水肿。④可作FFA发现眼底改变，以协助诊断。
（四）治疗方案：
1、由于病因不明，只能按一般葡萄膜炎做对症处理，但不宜用强扩瞳药，以免引起虹膜周边前粘连。对视力大于0.5、且无明显眼前段炎症者可不予治疗，但应定期观察。视力下降至0.5以下、并有明显的活动性炎症，应积极治疗。有眼前段炎症者，按前葡萄膜炎治疗。
2、单眼受累，应给予糖皮质激素后Tenon囊下注射，可选用地塞米松5mg／ml，曲安西龙40mg／ml或醋酸泼尼松40mg／ml，一般注射量为0.5ml。
3、双侧受累者，以选用泼尼松口服，初始计量为1－1.2mg／kg.d，随着病情好转逐渐减量，用药时间一般在半年以上。
4、炎症难以控制时，应选用其他免疫抑制剂，如苯丁酸氮芥、环磷酰胺、环孢素A等，由于需长时间用药，应注意全身毒副作用；药物治疗无效者，可考虑手术治疗。睫状体扁平部冷凝术、视网膜新生血管激光光凝、玻璃体切开炎症介质清除术等。但手术本身可激发炎症加重，甚至有导致眼球猥琐的危险，不到万不得已不异常选用。
三、后葡萄膜炎
（一）发病特点：后葡萄膜炎又称脉络膜炎，因脉络膜和视网膜邻接，脉络膜发炎时往往波及视网膜，所以又称为脉络膜视网膜炎。脉络膜炎的特点是无眼部疼痛，但有视力下降及明显眼前黑影。
（二）临床表现：
1、眼前黑影。
2、视力下降：程度不同，炎症波及黄斑部时视力下降明显；炎症位于周边部时可表现为轻度视力下降。
3、眼前闪光感。
4、玻璃体混浊：以后部玻璃体为主。
5、眼底检查：急性期眼底呈散在或弥漫性边界不清的黄白色渗出源，病源位于视网膜血管下。至后期则出现细小色素颗粒和色素脱落现象，使整个眼底呈现弥漫性细小的色素分布及脱色现象，如为散在性病源则表现为边界清楚的白色脉络膜萎缩斑，常有色素沉着。
6、可出现渗出性视网膜脱离、视网膜血管炎等。
（三）诊断要点：根据病史及临床表现可确诊。血清学检查、影像学检查对追溯病因有重要意义。
1、有眼前黑影、视力下降。
2、玻璃体混浊。
3、眼底检查可见渗出性病源。
4、眼底荧光血管造影可见局源性或弥漫性脉络膜渗漏。
（四）治疗方案：治疗与前两种葡萄膜炎大同小异。
1、病因治疗。
2、皮质类固醇。
3、抗前列腺素药。
4、免疫疗法。
四、全葡萄膜炎
全葡萄膜炎是指累及整个葡萄膜炎症，常伴有视网膜和玻璃体的炎症。当全葡萄膜炎由感染因素引起时，称为眼内炎。国内常见的全葡萄膜炎主要为Vogt－小柳原田病、Behcet病性全葡萄膜炎等。
第一节 葡萄膜炎