一、内 斜 视
（一）发病特点：一眼或两眼的瞳孔经常向中间倾斜。通称对眼或斗眼。斜视是指两眼不能同时注视目标，属眼外肌疾病。斜视的形成根据发病年龄分为先天性斜视和后天性斜视。在出生后半年以内的斜视发病，称为先天性斜视。斜视与遗传因素有一定关系，调查发现有些先天性斜视是遗传的，不仅孩子有斜视，父母亲、或祖父母也有同样的斜视。斜视发病在半岁以后的，称为后天性斜视。这种斜视通常是逐渐发展、加重的。高度远视的儿童发生内斜视十分常见。由于高度远视，看远和看近都不清楚。看近处的东西不清楚时，为了能够看清，眼睛就要进行高度调节，高度调节会产生过度集合，从而产生内斜视。斜视病因复杂，现代西医学除针对病因及手术治疗，对病因不明者，尚无理想方法。
（二）临床表现：内斜视主要表现为眼睛中间的瞳孔天生或人为的都朝中间靠拢,看起来就像两只鸡斗架一样,所以也称为斗鸡眼,也叫做对眼。正常人的双眼注视同一物体，物体分别在两眼视网膜处成像，并在大脑视中枢重叠起来，成为一个完整的、具有立体感的单一物体，这个功能叫双眼单视。但是，婴幼儿在双眼单视形成过程中，很容易受外界因素影响，致使一眼注视目标，另一眼偏斜而不能往同一目标上看，于是就产生了斜视。
（三）诊断要点：根据病史、临床表现以及斜视各项常规检查可确诊。
（四）治疗方案：内斜视的治疗方法，因斜视的类别不同而异，一般可分为手术疗法与非手术疗法。
1、手术疗法乃以手术的方法调整外眼肌的强度与附着点的位置，使眼位趋于正常。先天性内斜视与上下斜视大多需要手术治疗，非调节性而且斜度大的斜视通常亦需要借着手术的方法来矫正。
2、非手术疗法：并非所有的斜视都需要手术治疗，如果是调节性内斜视，只要戴上适当的远视眼镜或双光镜就可以矫正。如果并有中高屈光异常，亦常需配戴眼镜来矫正，另外可借着轴矫正训练的方法来帮助两眼单视能的恢复与增加融像能力。例如以视轴矫正训练机来训练，或者配戴棱镜镜片等。如果并有弱视，则弱视的训练亦是不可或缺的治疗。
二、外 斜 视
（一）发病特点：外观上表现为一眼或两眼眼位向外眼角偏斜，俗称“瞟眼”、“白眼”，常伴有不自觉的歪颈和阳光下的闭眼症状。
（二）临床表现：
1、先天性外斜视：是发生在出生时或生后1 岁以内, 不伴有眼部及全身异常的斜视,
为外斜视中的特殊类型。这种外斜视往往是恒定性的，斜视度数也很大，对视力、立体视觉发育都有严重影响，因尽早手术治疗。
2、共同性外斜视：35%～70%发生在2岁以内，表现为两眼视轴不能同时注视同一目标，一眼视轴偏向颞侧，眼球运动无障碍，注视任何方向时斜视角均相等，第一斜视角等于第二斜视角。外斜开始表现为外隐斜，随年龄增长，融合功能不足，集合张力减弱，进一步发展为间歇性外斜视，即在疲劳或精神不集中时出现外斜，当用意志控制时，外斜视消失，亦可出现视力疲劳、视力模糊、复视、眼酸和头痛等症状，最后发展为恒定性外斜视。如斜视度数很小，可以戴负镜及辐辏训练，若看近大于10°（20Δ），可手术治疗，治疗时机以7岁前为佳。
（三）诊断要点：患者可由外隐斜进展为间歇性外斜视再进展为恒定性外斜视，也可一发病即为间歇性外斜视或恒定性外斜视。医生在对患者进行认真检查后才能作出外斜视的诊断。通俗地讲，医生检查时如果聚光灯泡的反光点落在患者瞳孔鼻侧缘一侧而不是瞳孔正中心，进一步做遮盖去遮盖检查时黑眼球由外侧向中间移动，即为外斜视的表现。但是医生需要根据偏斜的状态、程度以及其他检查等做出明确和详细的诊断。共同性外斜视需要与其他斜视、麻痹性斜视进行鉴别诊断。各注视方向斜视度、两眼分别注视的斜视度以及眼球运动情况等是诊断和鉴别诊断的重要因素。间歇性或恒定性外斜视根据视远、视近时斜视度的不同临床可分为4种类型。
1、基本型：视远、视近时的斜视度基本相等。
2、分开过强型：视远斜视度明显大于视近。（≥15△）
3、集合不足型：视近斜视度明显大于视远。（≥15△）
4、假性分开过强型：视远斜视度明显大于视近，但单眼遮盖1小时或双眼配戴+3D球镜后，视远、视近时的斜视度基本相等。
（四）治疗方案：
1、小度数间歇性外斜视，斜视出现频率不是很高的患儿可以保守治疗：
（1）笔尖训练，每天两次，每次5-10分钟。
（2）光盘训练，光盘有增视能，维视顿两种。
（3）戴负球镜治疗。
3、斜视度超过30度的间歇性外斜视，由于辐辏能力已经不能控制外斜视，应该考虑手术。
4、间斜性外斜视出现频率比较频繁应该考虑手术。
5、手术适应症：
（1）看远（六米）看近（33厘米）的三棱镜斜视度大于20度（三棱镜度）
（2）双眼视力平衡的间歇性外斜视。
（3）弱视治疗半年以上不提高者
三、垂直斜视
（一）发病特点：垂直斜视比水平位斜视少见，通常为成年后获得性。其命名习惯是根据眼位高的眼，而不是根据注视眼或视力好的眼。原因很多。先天性的解剖部异常可引起的眼外肌起止点异位，颅内损伤引起的上斜肌麻痹，眼眶肿瘤，以及一些全身性疾病，如多发性硬化、甲状腺性眼病等均可引起。
（二）临床表现：因病因不同而表现各异。若斜视发生在6－8岁以后，则或多或少出现复视。该年龄前，由于感知适应性较强，在有斜视的注视眼位通过抑制或发生异常视网膜对应达到限制复视；在无斜位的注位，将无抑制并具有正常的立体视。垂直斜视者可能伴有异常头位。
（三）诊断要点：了解病史至关重要，不推注视眼位和头位偏斜时的棱镜检测和遮盖试验的结果，可以基本判断出垂直斜视与否；观察眼球转动时是否受限，对诊断也很有价值。
（四 ）治疗方案：
1、当偏斜角小，或为共同性偏斜时，可使用棱镜子；
2、对于持续性复视者，需要单眼遮盖；
3、若偏斜较大，复视持续存在，则需要需要治疗。手术方法的选择治疗取决于定量性测量结果。
四、A、V型斜视
（一）发病特点：A-V型斜视是一种同时伴有垂直非共同性斜视的亚型水平性斜视，即当向上和向下看时，水平斜度发生较明显的变化，并以“A”和“V”字母形象命名的一类斜视现象。两字母开口方向表示分开强或集合弱，字母尖端方向表示集合强或分开弱。V征是由于水平肌肉过强造成的，A征是由于水平肌肉力量不足造成的。
（二）临床表现：A-V征的分型很多，Urist将其分为V-内斜、A-内斜、V-外斜和A-外斜4型。
（三）诊断要点：中华医学会眼科学会全国儿童弱视斜视防治学组（1987）规定A-V征的诊断标准为：
1、外斜V征：向上注视时的斜度比向下注视时大（≥15△，8°～9°）。
2、内斜V征：向上注视时的斜度比向下注视时小（≥15△，8°～9°）。
3、外斜A征：向上注视时的斜度比向下注视时小（≥10△，5°～6°）。
4、内斜A征：向上注视时的斜度比向下注视时大（≥10△，5°～6°）。
（四）治疗方案：A-V型斜视的治疗主要采用手术矫正对A-内斜视和V-内斜视，如果合并有调节因素，应戴镜矫正对合并斜肌功能过强又有调节因素的患者，除戴镜外，应及早行斜肌减弱术，消除旋转斜视的干扰，有利于双眼视觉的建立对合并弱视者，先治疗弱视，使双眼视力平衡或相近时方可手术。
五、特殊类型斜视
（一）垂直分离性斜视：
1、发病特点：两眼交替上斜视，眼球运动不遵循Hering法则，两眼运动成分离状态。
2、临床表现：
（1）交替遮盖时被遮眼上飘合并外旋，去遮盖后眼位缓慢回到注视位合并内旋。有些病人精神不集中时即可出现以上表现。看远时容易暴露。
（2）多数合并眼球震颤和弱视。
（3）常合并先天性内斜视。
（4）可以合并下斜肌亢进。
（5）DVD常为双眼发病，可以为对称性但更多情况表现为非对称性。也有单眼性DVD。
3、诊断要点：
（1）注视远目标时交替遮盖观察存在交替上飘现象。
（2）头位侧转交替遮盖时也有交替上飘现象是与单纯双眼下斜肌亢进鉴别的要点。
（3）用不同密度的滤光片组成的串镜做Bielschowsky实验，被遮眼随滤光片密度增高眼位上飘，当滤光片密度减低时上斜眼回落甚至超过注视位呈低位则为Beilschowsky实验阳性。
（4）没有条件时可不做第3项检查，1、2项存在即可诊断。
4、治疗方案：
（1）平时无明显交替上斜现象只在检查时暴露者可保守治疗。如患者合并屈光不正，在佩戴眼镜时可以用光学手段转换注视眼，即让眼位上飘明显的眼转为注视眼达到抑制或减少该眼上飘的效果。
（2）不合并下斜肌亢进者以减弱上直肌为主，对上飘现象明显者上直肌退后小于7mm时效果不显著。也可以行上直肌后徙联合后固定缝线术(Fadenprocedure)。
（3）合并下斜肌亢进者行下斜肌转位术，即将下斜肌断端固定在下直肌附着点颞侧。
（4）DVD合并水平斜视者在矫正DVD的同时予以矫正，但需提醒的是一眼同次手术不能超过两条直肌。
（二）Brown上斜肌鞘综合征：
1、发病特点：在我国较为少见，可为先天性或后天性。主要表现为眼球内转时向上转动受限，而在原在眼位或外转位时，上转功能正常或接近正常．向舁上方做被动转动试验有抗力感；患眼内转时，常伴有斜视，向上方注视时，两眼分开而呈V征：先天性上斜肌鞘综合征的发生，多数认为由于上斜肌肌腱太紧张所致，而后天性斜肌鞘综合征与滑车附近的炎吐病变有关，某些斜肌手术也可继发。
2、临床表现：
（1）在作双眼或单眼运动试验时：患眼内转位时上转受限程度相同，试图在内转位时作向上牵拉试验有限制
（2）患眼内转位时表现下斜。
（3）患眼于第一眼位及外转位时：上转正常或接近正常。健眼在第一眼位时可表现为上斜。
（4）无同侧上斜肌过强。
（5）向上注视时出现V型外斜。
（6）在第一眼位或向下注视或外转位常无复视：但患者可出现头位异常或保持头位正位，并在第一眼位患眼下斜
（7）在患眼内转时引出复视。
（8）眼外肌EMG检查：下斜肌正常。
3、诊断要点：
（1）患眼内转位时不能上转，但在第一眼位或外转位时上转正常。
（2）患眼在内转位时向上作牵拉试验阳性。
（3）患眼内转位时下斜。
（4）肌电图检查下斜肌正常。
4、治疗方案：如在第一眼位时为正位，并有双眼单视功能，无明显代偿头位，则无需手术。如患眼于第一眼位时呈下斜视，有明显代偿头位存在，影响美容，则可考虑手术治疗，以恢复第一眼位时的双眼视。
（三）先天性脑神经发育异常综合征：
1、Duane眼球后退综合征：
（1）发病特点：眼球后退综合征为先天性神经支配异常或眼外肌纤维化引起的眼病。无论何类型均不能用单一原因来解释。
（2）临床表现：大多视力正常，少数弱视。
1）眼位偏斜：观察第一眼位有无内斜视、内隐斜视、外斜视和外隐斜视。内转时有无上下偏斜现象。
2）眼球运动异常：内转或外转时有无障碍，其受限程度如何。
3）眼球后退：用眼球突出计检查第一眼位、内转位及外转位时眼球突出度，如内转与外转时眼突出度相差大于2mm应怀疑本征。
4）睑裂状态：内转时睑裂缩小，外转时睑裂开大，如二者睑裂高度或与另眼比较相差大于2mm应考虑本征。
5）单眼患病时：应特别与健眼进行比较。
6）牵拉试验：可以证实解剖异常(如纤维化)，必要时手术中证实。
7）EMG检查：是否为神经支配异常。有些病例临床分型与EMG分型不相吻合，但以EMG分型为依据。此外，应用EMG检查可以证实Duane综合征并A、V及X现象的神经支配情况。
（3）诊断要点：除上述病史及临床表现外，临床上分为三型：
Ⅰ型多见，外转明显受限或完全不能外转，外转时睑裂开大；内转正常或轻度受限，伴有眼球后退及睑裂变窄。
Ⅱ型为内转明显受限或完全不能内转，患眼外斜，外转正常或轻度受限，内转时出现眼球后退及睑裂变窄。
Ⅲ型为内、外转均受限，内转时眼球后退及睑裂变窄，外转时睑裂开大。第1眼位可为正位或内外偏斜，可合并A-V征、X征及其他先天异常。
（4）治疗方案：第一眼位无明显斜视和代偿头位者无特殊治疗。对有明显代偿头位和第一眼位有斜视者可手术，但手术仅限于改善眼位和代偿性头位使主要视野获得双眼单视，对恢复眼球运动无帮助。手术已减弱术为主，禁忌加强手术，否则术后会加剧眼球后退。
2、眼外肌广泛纤维化综合征:
（1）发病特点：眼外肌广泛纤维化综合征是一种双眼或单眼全部眼外肌的先天性肌肉筋膜分化异常。几乎所有眼外肌肉组织全被纤维组织所代替，属眼外肌发育不全，为家族性常染色体显性遗传病，极少见。
（2）临床表现：患者多为双眼受累，有突发的或进行性的单侧视力模糊或下降，视力下降程度不一，有些仅有轻度视力下降，有些则可降至眼前指数或光感；患者可诉有中心暗点或多个暗点；也可出现视物变形、闪光感。
（3）诊断要点：眼外肌广泛纤维化综合征的诊断要点为特殊的临床症状、牵拉试验、家族史。根据牵拉试验、手术所见及眼外肌病理检查结果等不难确诊。
（4）治疗方案：无特殊治疗方法。由于眼外肌广泛纤维化综合征的眼外肌组织已经纤维化，无论手术矫正上睑下垂或斜视，效果均不满意。对矫正或改善第一眼位的斜视和代偿头位有一定帮助。
（四）内分泌性眼外肌肌病：
1、发病特点：也常称为(raves眼病)，甲状腺相关眼病（甲亢突眼）是成年人最常见的眼眶病之一，属于自身免疫性疾病。大多数患者可有甲状腺功能异常的临床或实验室检查表现，但即使在甲状腺功能正常的情况下，也可能发生眼眶疾病。甲状腺相关眼病是引起单眼或双眼突出的常见原因。
2、临床表现：常见的症状包括畏光、流泪、异物感、眼肿、眼睑闭合不全、复视和视力下降等。双侧或单侧眼球突出，眼睑充血水肿，眶周组织饱满，上眼睑或下眼睑退缩，上眼睑下落迟缓，称“迟落征”，瞬目增多或减少，等等。
3、诊断要点：根据病史、临床表现、甲状腺功能生化及B超、CT等检查可确诊。
4、治疗方案：除对原发病治疗外，对静止期甲状腺相关眼病可手术矫正斜视消除复视，但对于其他方向因眼外肌变性的缘故很难完全消除斜视和复视。
（五）周期性内斜视：周期性内斜是指内斜视和正位眼呈规律性周期性交替出现，常见周期为48h，即一日为内斜视，一日为正位。周期不受各种因素变化的影响，斜视发生日其斜度；多在30○一40○之间，眼位正日完全无潜在性斜视。多见于10岁以内的儿童。
（六）盲点综合征：盲点综合征是指以斜视眼的生理旨点即视乳头处与注视眼的黄斑中心凹处相对应，同时斜视眼的黄班中心凹处与注视眼生理旨点即视乳头处相对应，从而避免了复视的一种特殊类型的内斜视。本病在临床上下易被发现，如果内斜患者经多次手术仍得不到眼位矫正，则应考虑可能是本病。
（七）眶骨骨折所致的麻痹性斜视：眶骨暴力性骨折是指一外伤暴力作用于眼眶前部，使眶内压急剧升高，引起眼眶较薄的眶底骨折，而坚实的眶缘则完整。眼眶内软组织，如眶脂肪、下直肌及下斜肌等脱入或嵌顿于骨折了内，从而产生复视、眼球内陷和眼球运动受限。X线照片和CT扫描可作出诊断。可手术修复骨折畸形，解除其对眼组织的压迫和限制。
第二节 斜视各论