第一节 糖 尿 病（DM）
一、诊断依据
（一）发病特点：DM是由遗传和环境因素共同引起的一组以糖代谢紊乱为主要表现的临床综合征。胰岛素缺乏和胰岛素作用障碍单独或同时引起糖类、脂肪、蛋白质、水和电解质等的代谢紊乱，临床以慢性高血糖为主要特征，长期高血糖导致全身微血管病变，以糖尿病肾病、视网膜病变和神经病变最常见；糖尿病大血管病变的本质是动脉粥样硬化，其患病率高、发病年龄轻、病情进展快、脏器受累多而严重。可引起多种慢性并发症，导致器官功能障碍和衰竭，甚至致残或死亡。
糖尿病分为Ⅰ型糖尿病、Ⅱ型糖尿病、其他特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病四种，其中Ⅰ型糖尿病又分为两类三个亚型，绝大多数为自身免疫性病因，可能与遗传因素、环境因素及自身免疫因素均有关。大多数Ⅱ糖尿病为多基因和多环境因素共同参与并互相作用的结果，其基本特征是胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗，后者与肥胖和代谢综合征的关系密切。
1、Ⅰ型糖尿病：是指由于胰岛β细胞破坏和胰岛素绝对缺乏所引起的糖尿病，但不包括已阐明病因的β细胞破坏所致的糖尿病类型。可分为两类三个亚型，自身免疫性Ⅰ型糖尿病和特发性Ⅰ型糖尿病。自身免疫性又分为急发型和缓发型，后者又称为成人晚发性自身免疫性糖尿病（LADA）。特发性Ⅰ型糖尿病是指无自身免疫机制参与的证据，且各种胰岛β细胞自身抗体始终阴性的Ⅰ型糖尿病，是某些人种（美国黑人及南亚印度人）的特殊糖尿病。
2、Ⅱ型糖尿病：是指从胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对不足到胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗的一类糖尿病，其遗传因素较Ⅰ型糖尿病明显，大多数Ⅱ型糖尿病为多个基因和多种环境因素共同参与并互相作用的多基因多环境因素引致的复杂病。
3、特殊类型糖尿病：
（1）胰岛β细胞功能基因突变所致的糖尿病：是指因单基因突变在胰岛β细胞功能缺陷而引起的糖尿病，不伴或仅伴有轻度的胰岛素作用障碍。
（2）胰岛素受体基因突变所致的糖尿病：胰岛素受体基因异常导致胰岛素作用障碍，胰岛素受体合成、运转、结合、穿膜、胞吞、再循环及受体后信号转导功能受损均可导致胰岛素抵抗。
（3）其他特异性糖尿病：病因和类型很多，根据有无免疫介导分为两类：
1）不伴免疫介导的特异型糖尿病：常见的有胰腺外分泌疾病和内分泌疾病所引起的继发性糖尿病；很多药物可引起胰岛素分泌功能受损，促使具有胰岛素抵抗的个体发病；某些毒物可破坏β细胞，导致继发性永久性糖尿病；许多遗传综合征伴有糖尿病；由于胰岛素基因突变所指的糖尿病（罕见）。
2）伴有免疫介导的特异型糖尿病：应用γ-干扰素者可产生胰岛细胞抗体，有些可导致严重的胰岛素缺乏，在遗传易感个体中，某些病毒感染可致胰岛β细胞破坏而发生糖尿病，可能参与了免疫介导性Ⅰ型糖尿病的发生。谷氨酸脱羧酶抗体介导的僵人综合征为累及脊索的自身免疫性疾病，其1/3患者伴有糖尿病。胰岛素自身免疫综合征是体内自发的产生多克隆胰岛素自身抗体，与胰岛素结合后再发生胰岛素无规律释放，导致低血糖，其发病与使用含巯基的药物特别是甲巯咪唑有关，停用相关药物可痊愈。
4、妊娠糖尿病（GDM）：是指妊娠期间发生或发现的胰腺功能障碍或糖尿病，但不包括糖尿病者合并妊娠。
（二）临床表现：
典型症状：三多一少（多饮、多尿、多食、体重下降）及非典型症状（头晕、乏力、外阴及全身瘙痒、视力减弱、白内障、反复皮肤疖肿、溃疡、浮肿等）。
（三）糖尿病的慢性并发症和合并症的表现：
1、微血管并发症：微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚是糖尿病微血管病变的特征性改变。糖尿病几乎损害全身所有血管及其组织器官，但通常所称的微血管病变则特指糖尿病视网膜病和糖尿病肾病。
（1）糖尿病视网膜病（DRP）：是最常见的微血管并发症和成年人后天失明的主要原因。其发生发展与糖尿病病程直接相关，Ⅰ型糖尿病病史＞15年者，DRP患病率达98%，Ⅱ型病史〉15年者，DRP达78%，2002年国际眼科会议提出了DRP国际临床分类法，依据散瞳下检眼镜观察到的指标来确定DRP分类，其病变内容包括微动脉瘤、视网膜内出血、硬性渗出、棉绒斑、视网膜微血管异常（IRMA）、静脉串珠、新生血管、玻璃体积血、视网膜前出血和纤维增生。
（2）糖尿病肾病：又称肾小球硬化症，病程10年以上的Ⅰ型糖尿病患者有约35%发生糖尿病肾病，是首位死亡原因；Ⅱ型约20%发生糖尿病肾病，在死因中列在心、脑血管动脉粥样硬化之后。可分为五期：Ⅰ期：肾脏增大和高滤过状态，经控制血糖后，GFR可降至正常，此期肾脏的结构正常；Ⅱ期：高滤过状态仍存在，运动后出现微量白蛋白尿，此期可出现肾小球毛细血管基底膜增厚，但病变仍属可逆；Ⅲ期：持续性微量蛋白尿，尿白蛋白排泄率20~200μg/min，尿蛋白/肌酐30~300mg/g，但常规尿化验蛋白阴性，GFR正常、血压正常，无肾病症状和体征；Ⅳ期：常规尿化验蛋白阳性，24尿蛋白排泄率＞0.5g，或尿白蛋白排泄率＞0.5g，可伴有水肿、高血压、部分呈肾病综合症表现，GFR降低，肾功能减退；Ⅴ期：终末期糖尿病肾病，出现尿毒症临床表现。
（3）心脏自主神经病变：典型表现为静息时心动过速、直立性低血压。心自主神经功能检查有异常发现，最常见的是心电图示心率变异性小。伴糖尿病心肌病变者常出现顽固性充血性心衰、心脏扩大或心源性猝死。并发冠心病的患者无痛性心肌梗死发生率高，行冠脉扩张或放置支架后，易发生再狭窄或再梗死。
2、大血管并发症：
糖尿病是代谢综合征的一个表现，患者有营养过度，腹型肥胖，高血压、脂代谢紊乱等表现。肥胖是发生胰岛素抵抗和代谢综合征的关键因素，直接或间接促进了动脉硬化和钙化的发生。肾小球血管也因同样变化而通透性增加，出现白蛋白尿，微量白蛋白尿既是动脉粥样硬化的危险因素，又是全身血管内皮细胞损伤的标志物。
动脉粥样硬化和钙化主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和外周动脉，可引起冠心病、缺血性脑血管病、高血压及夹层动脉瘤；外周动脉粥样硬化常以下肢动脉为主，表现为下肢发凉、疼痛、感觉异常和间歇性跛行，严重者可致肢体坏疽；大动脉钙化以收缩压升高，舒张压正常或降低，脉压明显增大和血管性猝死为特征，Ⅱ型糖尿病约70％死于大血管病变。
3、糖尿病神经病变：
（1）多发性神经病变：常见症状为肢端感觉异常（麻木、针刺感、灼热、知觉减退等），可呈手套或短袜状分布，又是痛觉过敏；继之出现肢体隐痛、刺痛、烧灼痛，夜间或寒冷时加重。在临床症状出现前，电生理检查已可发现感觉和运动神经传导速度减慢，早期呈腱反射亢进，后期消失，振动觉、触觉、和温度觉减弱。
（2）单一神经病变：主要累及脑神经，以第Ⅲ、Ⅵ脑神经较多见，也可累及股神经、腓神经、尺神经或正中神经，单一神经病变常急性起病，呈自限性，多可痊愈。
（3）自主神经病变：较常见，且出现早，影响胃肠、心血管、泌尿系统和性器官功能。表现有瞳孔对光反射迟钝，排汗异常，胃排空延迟、腹泻、便秘等，持续性心动过速和直立性低血压，或排尿无力、膀胱麻痹、尿失禁、或尿潴留、阴茎勃起功能障碍。
4、糖尿病皮肤病变：糖尿病皮肤的种类很多，较常见的有：糖尿病大疱病、糖尿病皮肤病、糖尿病类脂质渐进性坏死等。
5、糖尿病合并感染：
（1）皮肤黏膜感染：有化脓性汗腺炎、皮肤真菌感染、红癬、龟头包皮炎、真菌性阴道炎和巴氏腺炎体。
（2）脏器感染：有膀胱炎、肾盂肾炎、气肿性胆囊炎。
（3）毛霉菌病：常累及鼻、脑、肺、皮肤、胃肠等，是糖尿病合并真菌感染的最严重类型。鼻－脑型毛霉菌病可并发酮症酸中毒，其病情严重，病死率高，感染首发于鼻甲和副鼻窦，导致严重的蜂窝组织炎和组织坏死，炎症由筛窦扩展至眼后及中枢神经。
（4）结核病：糖尿病合并结核病时高血糖加重，体重减轻，结核病的治疗难度增大。
（四）辅助检查：
1、尿糖测定：含己糖激酶和葡萄糖氧化酶的尿糖试纸条可作伴定量测定，尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，也可作为判定血糖控制的参考指标，但不能作为诊断依据，尿糖阴性不能排除糖尿病的可能。
2、尿酮体测定：新发病者尿酮体阳性提示为Ⅰ型糖尿病，Ⅱ型糖尿病或正在治疗的患者，提示疗效不佳，或出现了急性并发症。需注意的是尿酮体阴性并不能排除酮症。
3、血糖测定：血糖升高是诊断糖尿病的依据，也是评价疗效的重要指标。一次血糖测定（空腹血糖、餐后2小时血糖、或随机血糖）仅代表瞬间血糖水平，一日多次血糖测定（三餐前后、睡前，每周2日，如怀疑有夜间低血糖，应加测凌晨时段血糖）可更准确反映血糖控制情况。
4、糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化血浆蛋白测定：
HbA1c为血红蛋白两条β链N端的缬氨酸与葡萄糖化合的不可逆性反应物，其浓度与平均血糖呈正相关，正常值为4％~6％，但能否作为糖尿病诊断依据正在研究中。
人血浆蛋白与葡萄糖化合产生果糖胺（FA），血清蛋白在血中浓度相对稳定，半衰期19天，测定FA可反映近2~3周的平均血糖水平。当血清蛋白为50g／L时，FA正常值为1.5~2.4mmol/L，但FA一般不作为糖尿病的诊断依据。
5、葡萄糖耐量试验（OGTT）：
（1）口服糖耐量试验：血糖高于正常范围但又未达到糖尿病标准者，需进行OGTT。在服75g糖后2h采血测定血糖，血糖>11.1mmol／L为异常。
（2）静脉注射糖耐量试验：是适用于胃切除术后、胃空肠吻合术后、吸收不良综合征者和有胃肠功能紊乱者。该方法以K值代表每分钟血糖下降的百分数作为糖尿病的诊断标准，正常人K＝1.2，50岁以下者若K值小于0.9则可诊断为糖尿病。K值受血胰岛素水平、肝糖输出率和外周组织糖利用率的影响，正常人血糖高峰出现于注射完毕时，一般为11.1~13.88mmol／L（200~250mg／dl）120分钟内降至正常范围，2h血糖仍>7.8mmol／L为异常。
6、OGTT－胰岛素（或C－肽）释放试验：
胰岛素分泌有两种形式，空腹状态的分泌为基础分泌，各种刺激诱发的胰岛素分泌称为刺激后分泌。分为早相分泌和晚相分泌两个部分。葡萄糖是最强的胰岛素分泌刺激物，在OGTT同时测定血浆胰岛素和（或）C－肽，能了解胰岛β细胞功能，有助于糖尿病分型、病情判断及治疗指导。正常人基础血浆胰岛素为5~20mU／L，口服葡萄糖后30~60分钟升至峰值，可为基础值的5~10倍，多为50~100mU／L，3h后降至基础水平，Ⅰ型糖尿病胰岛素基础值常为0~5mU／L，葡萄糖刺激后无明显增加，呈低平曲线；Ⅱ型糖尿病胰岛素抵抗同时伴有基础胰岛素分泌不足，血基础胰岛素水平对于调节外周组织摄取细胞间葡萄糖十分重要，基础胰岛素分泌异常可能加速FFA和乳酸的释放，胰岛素作用的缺陷可能是引起内源性葡萄糖（EGP）过多的原因，导致空腹高血糖，在2型糖尿病中，OGTT表现为胰岛素早相分泌快速释放的丧失是一种早期和非常普遍的缺陷，它在餐后高血糖的发生过程中具有一定的发病意义，提示可能需要一种有针对性的治疗干预措施。
C-肽和胰岛素以等分子量由胰岛β细胞生成和释放，胰岛素经门静脉进入肝脏，其中40%~50%在肝脏内降解，未被降解的胰岛素进入体循环，半衰期5~6分钟。C-肽很少进入肝脏，半衰期长达10~13分钟，外周血的C-肽摩尔浓度为胰岛素的5~10倍，正常人基础血浆C-肽水平约为500pmol/L，不受外源性胰岛素的影响，能较准确的反映β细胞功能。
7、脂质组分和尿蛋白排泄率测定：糖尿病常伴有脂质代谢紊乱，血浆总胆固醇、低密度脂蛋白－胆固醇、高密度脂蛋白－胆固醇和甘油三酯均应列为常规检测项目，定期复查，作为判断病情控制情况及饮食和调脂治疗的依据。尿蛋白排泄率也应列为常规，以便早期发现糖尿病肾病。
8、自身免疫抗体测定：Ⅰ型糖尿病患者抗谷氨酸脱羧酶抗体（GADA），胰岛细胞抗体（ICA）可呈阳性，早期阳性率高，对诊断有帮助，随病程延长阳性率逐渐降低，在一级亲属中如上述抗体阳性对预测糖尿病发病有一定价值。
（五）诊断标准：
1、无论有无糖尿病症状，均可根据血糖作出糖尿病诊断：
（1）有糖尿病症状者符合下列一项可诊断为糖尿病：一次空腹血糖≥7.8mmol/L，或一次随机血糖≥11.1mmol/L，或 OGTT2h血糖≥11.1mmol/L；
（2）无糖尿病症状者符合下列一项者可诊断为糖尿病：两次以上空腹血糖≥7.8mmol/L，或两次以上随机血糖 ≥11.1mmol/L，或一次空腹血糖≥7.8mmo
l/L及一次随机血糖≥11.1mmo>l/L，或两次以上OGTT2h血糖≥11.1mmol/L。
（3）空腹葡萄糖受损（IFG）和葡萄糖耐量减退（IGT）处于未达到糖尿病诊断标准的高血糖状态，可称其为糖尿病前期，IFG和IGT都是发生糖尿病和心血管病变的危险因素，研究表明，生活方式和药物干预能延缓其发展至糖尿病的速度。
2、根据发病年龄、起病缓急、有无自发性酮症倾向、对胰岛素依赖与否及胰岛素、C－肽水平、ICA、IAA、GAD免疫学指标等综合判定，予糖尿病分型。
3、根据症状、体征及辅助检查，确定有无糖尿病慢性并发症，如糖尿病神经病变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等。
4、妊娠糖尿病的诊断标准：
（1）妊娠糖尿病高危因素：肥胖、糖尿、既往GDM病史、异常孕产史和糖尿病家族史。
（2）FPG≥7.0mmol/L（126mg/dl）和随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。
（3）OGTT达到IGT标准。
二、鉴别诊断
需与肝、肾疾病及急性应激、药物影响及甲亢等内分泌疾病所致血糖升高相鉴别，根据血糖升高可除外肾性糖尿、尿崩症。
三、治疗方案
糖尿病知识教育、糖尿病人自我监测、饮食控制、运动疗法及降糖药物治疗。
（一）糖尿病知识教育：内容包括糖尿病基础知识，糖尿病血糖监测指标、方法，饮食、运动、药物治疗的方法及注意事项，糖尿病并发症的预防等。
（二）糖尿病监测：监测项目包括空腹血糖、餐后血糖，必要时监测全天血糖（三餐前后、晚睡前及夜间）、糖化血红蛋白、血脂、血尿酸、肾功能、尿糖、尿酮、尿蛋白、尿微量白蛋白、眼底、心电图、肌电图及血压、体重。
（三）饮食控制：合理的饮食治疗是治疗糖尿病的基础，应在规定的热量范围内达到营养平衡，从而保证病人正常的体重和体力，并减轻胰岛β细胞的负担。
（1）控制全日总热量：根据病人的标准体重、生理状况、活动强度而定。
（2）确定三大营养素的量：糖类占总热量的60%，蛋白质为15%或1~1.2g·Kg-1· d-1，有肾功能损害者应减至0.6~0.8g·Kg-1·d-1，脂肪占总热量20~25％或1.0g·Kg--1·d-1。
（3）膳食分配：可按各1/3或1/5、2/5、2/5三餐分配。
（四）运动：选择运动治疗前行全面体检，有严重心、脑、肾损害或急性感染者或能为力Ⅰ型糖尿病病人血糖控制不良者不适应运动疗法。运动方式以散步、打拳、骑车、做操为宜。
（五）降糖药：小剂量起始，根据血糖逐渐加量。
1、磺脲类：Ⅱ型糖尿病非肥胖型首选。餐前服用，可与其它降糖药物配合使用。常用药物有优降糖、达美康、美吡达、瑞易宁、糖适平等。
2、双胍类：Ⅱ型糖尿病肥胖型，以餐后血糖升高为主者首选。使用胰岛素治疗的1型糖尿病人血糖波动大时也可使用，餐时或餐后服用，常用药物有美迪康、二甲双胍、格华止等。
3、α－糖苷酶抑制剂：以餐后血糖升高为主、伴有高胰岛素血症者首选，可与其它类降糖药合用，常用药有拜糖平、倍欣。
4、噻唑烷二酮类：亦称胰岛素增敏剂，可增强胰岛素在外周组织的敏感性，减轻胰岛素抵抗，疗效持久。主要用于Ⅱ型糖尿病，有罗格列酮和吡格列酮两种。
5、非SU促胰岛素分泌剂：（1）瑞格列奈为苯甲酸衍生物，与胰岛β细胞膜的36kD特异蛋白结合，关闭钾通道而促使胰岛素分泌。（2）那格列奈为苯丙酸衍生物，对β细胞SUR有较高的组织选择性，餐前30分钟内服用。
6、其他：胰高糖素样肽-1（GLP-1）类似物和二肽基肽酶Ⅳ（DDP-4）抑制剂可抑制食欲、促进胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌减缓胃排空、降低血糖的作用明显而稳定可单用或与其他口服降糖药合用。
（六）胰岛素治疗：适应证为Ⅰ型糖尿病、糖尿病急性并发症（糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮症高渗性昏迷）、Ⅱ型糖尿病口服磺脲类药物原发或继发性失效、Ⅱ型糖尿病的应激状态（严重感染、脑卒中、急性心肌梗塞、外伤、手术、围妊娠期）、Ⅱ型糖尿病并严重并发症（糖尿病、肾病、肾功能不全、视网膜病变、眼底出血等）Ⅱ型糖尿病血糖明显升高的正常或低体重者。
（七）一般治疗及对症治疗：维生素类，小剂量阿司匹林，积极降血压、降血脂、抗感染等针对并发症治疗。
第一节 糖 尿 病（DM）