第二节 糖尿病酮症酸中毒(DKA)
一、诊断依据
（一）发病特点：是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱综合征，以至水、电解质和酸碱平衡失调，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现。多见于Ⅰ型糖尿病，是糖尿病最常见的急性并发症。
（二）临床表现：
1、糖尿病史及酮症病史或类似发病史；
2、诱因：感染、饮食失调、中断治疗、应激情况；
3、症状：
（1）原有糖尿病症状加重或首次出现糖尿病症状，极度烦渴多饮、疲乏无力、尿量剧增、轻度失水时仍有多尿；
（2）消化道症状：恶心、呕吐，食欲不振或厌食、腹痛；
（3）呼吸系统症状：呼吸促；
（4）神经系统症状：倦怠、嗜睡、头痛、神态淡漠、意识障碍。
4、体征：
（1）生命体征危象及意识障碍、肌张力下降、反射迟钝；
（2）皮肤弹性差、眼窝凹陷、呈失水状；
（3）呼吸深大，有烂苹果样丙酮味；
（4）有感染者有相应体征。
（三）辅助检查：
1、尿糖强阳性，尿酮体强阳性，尿比重增高，早期尿量增多，当休克、急性肾功能衰竭时尿闭甚至无尿；
2、血糖升高，>33.3mmol/L;
3、代谢性酸中毒，碳酸氢盐减少，<15mmol/L，动脉血pH下降至7.25左右，严重者可低至6.8，CO2结合力下降，剩余碱减少；
4、血尿素氮增高，常可达14.2mmol/L；
5、血钠偏低或正常，血钾正常或升高；
6、白细胞增多，核左移。
（四）诊断要点：
对失水、酸中毒、意识障碍、休克的病人均应考虑本病的可能性，特别对休克伴尿量多者，无论有无糖尿病史，均应警惕此病，根据血糖、尿糖、尿酮、二氧化碳结合力（或血气分析）即可作出诊断。
二、鉴别诊断
1、糖尿病非酮症高渗综合征；
2、乳酸性酸中毒；
3、低血糖昏迷；
4、尿毒症；
5、各种急性脑血管病。
三、治疗方案
（一）一般治疗：
（1）吸氧；
（2）建立静脉输液通道；
（3）意识障碍者留置尿管，记液体出入量；
（4）密切观察生命体征；
（5）监测血糖、血钾、二氧化碳结合力、尿酮。
（二）补液：
（1）首先使用生理盐水或林格氏液；
（2）视失水及心功能情况决定补液量和速度，一般输液总量按体重10％计算，初始2小时输液1000~2000ml；
（3）血糖降至＜13.9mmol/L后，改用5％葡萄糖液，同时加入胰岛素。
（三）胰岛素治疗：DKA发病的主要病因使胰岛素缺乏，因此及时合理补充胰岛素是治疗的关键。
（1）小剂量中性速效胰岛素0.1u·Kg-1·h-1加入生理盐水持续静滴；
（2）二小时后血糖无下降，胰岛素量加倍；
（3）血糖降至＜13.9mmol/L后，改用5％葡萄糖液，按糖胰比例4克：1U加入胰岛素，维持血糖7.8~11.1mmol/L，并视血糖波动情况改变糖胰比例；
（4）尿酮转阴、病人可规律进食后，改为皮下注射胰岛素，恢复平时的治疗。
（四）补钾：除高血钾、无尿者暂缓补钾外，治疗开始即予静脉补钾；
（五）补碱：血PH＜7.1或CO2CP＜10mmol/L者予小剂量补碱；
（六）消除诱因，防治并发症：
（1）常规予抗菌素防治感染；
（2）防治脑水肿、心衰、肾衰。
第二节 糖尿病酮症酸中毒(DKA)