一、非溶血性发热反应（FNHTR）
（一）发病特点：（FNHTR）是输血反应中较为常见的一种反应。它是指患者在输血中或输血后体温升高≥1℃，并以发热与寒战为主要临床表现，且能排除溶血、细菌污染、严重过敏等原因引起发热的一类输血反应。通常与白细胞和/或血小板抗体以及血液保存中产生的细胞因子有关。多发生于输注多人份血小板浓缩液（PCs）时以及多次输血或多次怀孕的妇女中。
（二）临床表现：其临床特点为FNHTR多发生在输血期间至输血完毕后1~2h内发热，发热持续时间少则几分钟，多则1~2h，通常不会超过8~10h。常伴有颜面潮红、畏寒、脉率增快，血压多无变化。也可伴有出汗，恶心或呕吐，少数患者输血发热反应后数小时内可发生口唇疱疹。轻度发热反应体温升高1~2℃，症状常呈自限性。
（三）诊断要点：由于鉴定受血者血清中HLA抗体（多采用微量淋巴细胞毒试验）、抗血小板抗体、抗粒细胞特异性抗体及致热原性细胞因子（多用ELISA法检测）技术性较强，基层医院不易进行，因此，FNHTR的诊断目前通常仍采取排除性诊断法。
1、FNHTR要与细菌污染性输血反应鉴别：二者虽然均有发热，但前者停止输血，经对症处理病情很快缓解，血压多无变化；后者多有高热、休克、皮肤充血三大特征，停止输血并经对症处理无效。当高度怀疑受血者有脓毒血症时，血袋及受血者输血后的留血样需进行血培养。同时必须联合应用大剂量抗生素，积极抗休克治疗，才有望抢救成功。
2、FNHTR与溶血性发热反应：也都有发热，但后者与输注的血型及输血量有关，可出现心悸、胸腰背痛、呼吸困难、心率加快、血压下降、酱油色样尿，甚至发生休克、肾功能衰竭、弥散性血管内凝血等严重症状。通常须重新鉴定献血者及受血者的红细胞ABO血型，并重做交叉配血试验;输血后6h左右检查患者血清胆红素、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白、高铁血红蛋白均有增加，而外周血红蛋白下降;将输血前和输血后受血者的血样进行直接抗球蛋白试验可排除溶血性输血反应。另外，尚须排除药物反应、输液反应或与输血无关的其它因素所致的炎症反应。
（四）治疗方案：
一旦发生FNHTR后，应首先立即停止输血，并缓慢输注生理盐水保持静脉通路。将受血者血样及剩余血液制品一起送输血科（血库）进行有关方面实验室检查。倘若无其他禁忌症，受血者可给于阿司匹林口服;倘若伴有血小板减少症，可给予醋胺酚口服;小儿受血者适当减量。此外，须注意给受血者保暖。严重寒战者可用度冷丁肌肉或皮下注射以缓解寒战。高热严重者给予物理降温。倘若受血者出现轻度发热反应又因病情需要须继续输血，应重新更换血液制品予以输注，但输注的速度宜慢，且须严密观察受血者的基本生命体征。
二、输血过敏反应
（一）发病特点：输血后过敏反应占输血反应的首位，原因不太清楚，可能与血浆内的可溶性蛋白致敏，导致特异性抗原抗体反应，活化补体和血管活性物质释放所致，从而产生一系列过敏症状。
（二）临床表现：输血后过敏反应的临床表现可分为三类：①荨麻疹，斑丘疹或风疹块，疫痒，较重的发生全身尊麻疹。② 重过敏性反应：输血只几秒钟或几毫升即发生皮肤红、胸骨下痛或压迫感、呼吸困难、发给、恐惧不安、恶心、头晕、腹痛、喉水肿、低血压、虚脱或休克、神志不清，严重的可很快死亡。类特异性抗一IgA的效价可高达17500 。③ 中间型：过敏样反应，症状介于轻重两者之间。
（三）治疗方案：首先应立刻停止输血，并保持静脉输液畅通，可用抗组胺药物、异丙嗪、肾上腺素、地塞米松、氢化可的松等，合并呼吸困难者应作气管插管或气管切开，以防止窒息。
三、输血溶血反应
（一）发病特点：溶血性输血反应是输血后红细胞受到破坏引起的一系列反应，可以分为急性溶血性输血反应和迟发性溶血性输血反应两类。其发病原因如下：（1）免疫性溶血反应，主要是血型不合所致；（2）非免疫性溶血性输血反应指低渗液体输入、冰冻或过热破坏红细胞等，临床较少见。
（二）临床表现：
1、急性溶血反应：输血的溶血反应这是最严重的并发症。典型症状是输入少量血后，出现寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、胸闷、头痛、休克、血红蛋白尿、异常出血、溶血性黄疸等，可致死亡。术中病人最早的征象是不明原因的低血压和伤口渗血。
2、延迟性溶血反应：多发生在输血后7~14天，主要由于输入未被发现的抗体致继发性免疫反应造成，临床表现以不明原因发热、贫血、黄疸和血红蛋白尿为主，一般症状不甚严重。
（三）诊断要点：典型输血后溶血反应可根据输血后迅速发生的上述表现可即可确诊，但症状轻者早期不易与发热反应相鉴别需引起注意。
（四）治疗方案： 怀疑有溶血反应时，即应停止输血，重新核对。治疗重点是：抗休克、保护肾功能、维持水电解质与酸碱平衡、防治DIC，如果输入的异型血量过大或症状严重可考虑换血治疗，如发生少尿、无尿时按急性肾衰竭处治。延迟性溶血反应，一般对症治疗多可痊愈。
四、输血相关急性肺损伤
（一）发病特点：发生在输注含血浆的血液制品后6小时内，与输血暂时相关的急性肺损伤，引起非心因性肺水肿、但须排除病人本心脏或呼吸系统疾病。引起输血相关急性肺损伤的真正原因目前尚未完全明暸。已知由免疫反应所引起的输血相关急性肺损伤与人类白血球抗原（HLA）抗体有关。多产妇因为怀孕接触到胎儿的血产生白血球抗体，之后所捐出的血即具有形成免疫型输血相关急性肺损伤的危险。曾接受输血或移植的捐血者也有类似致敏机转而产生白血球抗体，因此也有同样的危险性。受血者输入含有白血球抗体的血可能会与自身特定的人类白血球抗原或白血球受体发生免疫反应。有学者提出双击假说认为已存在肺部的病理反应先使白血球固著在肺部微血管，而后输入体内的白血球抗体再攻击并且活化这些白血球，导致白血球释放出细胞激素及血管活化物质因而形成非心因性的肺水肿。
（二）临床表现：发生在输注含血浆的血液制品后6小时内，与输血暂时相关的急性肺损伤。患者的症状包括了急性呼吸困难、非心因性肺水肿、血压降低及体温升高1℃以上，且须排除病人本身临床上所表现的心脏或呼吸系统症状。
（三）辅助检查：供血者淋巴细胞毒性实验、白细胞聚集实验、中性粒细胞抗体试验可提供诊断证据。
（四）诊断要点：输血后6h发生呼吸窘迫综合征应高度怀疑输血相关急性肺损伤，排除相关疾病，供血者血清与受血者白细胞混合如有反应，诊断即可成立。
未能正确诊断输血相关急性肺损伤容易导致误诊。一般案例可能误判为发烧或过敏症的输血反应。而严重案例则容易与循环超载或非输血所导致的急性呼吸窘迫综合症（ARDS）混淆。
（五）治疗方案： 输血相关急性肺损伤主要采用支持性疗法，其中超过70%患者须使用呼吸器提供氧气。此外，输血相关急性肺损伤与肺泡受损有关而非体液超载，故不建议使用利尿剂。治疗后，将近80％的患者要4天以上才会好转，而20％患者则需要更久的时间。
五、输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）
（一）发病特点：TA-GVHD是输血的最严重并发症之一。它是受血者输入含有免疫活性的淋巴细胞（主要是T淋巴细胞）的血液或血液成分后发生的一种与骨髓移植引起的抗宿主病类似的临床征候群，死亡率高达90%~100%。
因为输血时不做HLA配型，所以供血者与受血者的HLA多数是不相符的。加上受血者有先天性或获得性的免疫系统缺陷。受血者免疫系统不能识别、清除体内供者的T淋巴细胞，使供者的T淋巴细胞在受者体内存活并分裂增殖、繁殖。反过来攻击和破坏受者的细胞和组织，出现TA-GHVD。
（二）AT－GVHD的易感人群：
1、先天性免疫缺陷、骨髓移植、换血治疗的新生儿和未成熟儿，为高危人群。
2、恶性肿瘤、白血病、淋巴瘤化疗、放疗或应用免疫抑制剂后免疫功能低下患者为低危人群。但这类人群数量大，种类多，要特别注意。
3、再生障碍性贫血、心脏和胃肠道手术、大量输血者、纯合子供血者、亲属间输血，特别是直系亲属，二级亲属、也会发生TA-GVHD。
4、无关随机供者引发TA-GVHD逐步增加，这取决于单倍型杂合子与纯合子的频率。有些单倍型在某些人群中多见。有学者报道输入无关供者HLA-Ⅰ类抗原相配的血小板，有增加TA-GVHD的危险。
（三）临床表现：TA-GVHD是一种免疫反应异常的全身性疾病，临床症状复杂且不典型。TA-GVHD一般发生在输血后1~2周。
1、多为高热，热型不规则。
2、发热后1~2 d后，面部和驱干皮肤出现红斑和丘疹，随后出现水泡和皮肤剥脱，可蔓延至肢体。严重者全身红皮病，大水疱和大量皮肤剥脱。
3、消化道症状 恶心、呕吐、腹泻和腹痛。腹泻为水样或血样。量多至5~8 L/d。严重者可出现肝、脾肿大和肝区疼痛、黄疸、转氨酶增高。
4、骨髓 骨髓抑制至全血细胞减少，出现贫血、出血，常死于严重感染。骨髓衰竭致全血细胞减少是TA-GVHD终末期的重要特征。症状出现后、患者多在1个月内死亡，死亡的主要原因是严重感染。
（四）辅助检查：
1、外周血三系减少，转氨酶和胆红质、碱性磷酸酶升高，肝功能异常。大便常规有红、白细胞。骨髓增生低下，造血细胞减少。皮疹组织活检为表皮基底细胞变性，空泡形成，真皮上皮层分离的水泡形成，淋巴细胞浸润，表皮角化或角化不良。
2、肝活检为肝细胞空泡变性，小胆管坏死，肝门处有单核细胞和淋巴细胞浸润。骨髓活检显示造血细胞减少，淋巴细胞浸润和骨髓纤维化。
3、确诊要有受血者体内存在供血者T淋巴细胞植活的证据。其淋巴细胞的HLA抗原特异性或DNA多态性检测证实。如果供、受者性别不同，受者体内有供者T淋巴细胞的性染色体核型也可确诊。
（五）诊断要点：因TA-GVHD的临床症状没有特异性，因此不易诊断。凡输血后2~30 d出现不明原因的发热、贫血、皮疹、消化道症状（肝脾肿大）、肝和骨髓功能障碍等表现者要考虑TA-GVHD。确诊要有受血者体内存在供血者T淋巴细胞植活的证据。
（六）治疗方案：TA-GVHD发病突然，病程进展快迅速，且难以诊断，所以治疗效果极差。应用大剂量肾上腺皮质激素、抗淋巴细胞和抗胸腺细胞球蛋白、多种免疫抑制剂如环孢菌素、环磷酰胺等对骨髓移植后GVHD有一定疗效。但对TA-GVHD几乎无效，不能降低其死亡率。因此对TA-GVHD的预防尤为重要。
严格掌握输血的指标 无论是医生或是患者必须认识到输血潜在危险性，尤其对先天性或获得性免疫缺陷综合征、急性白血病、各种恶性肿瘤接受放、化疗和造血于细胞移植等易发患者应高度度警惕TA-GVHD。严格掌握输血的适应证，尽量避免亲属间输血，多采用自身输血。
淋巴细胞灭活，目前认为预防TA-GVHD最有效的方法是应用射线照射血制品。由于淋巴细胞不同于其他血细胞，它对电离辐射极为敏感，经射线照射后会失去活性，就不能复制和分化，使淋巴细胞在受血者体内不能植入、增殖。现在国内、外大多血库照射血制品已成为常规。
六、输血后免疫抑制：输血可使受血者的非特异免疫功能下降和抗原特异性免疫抑制，增加术后感染率，并可促进肿瘤生长、转移及复发，降低5年存活率。输血所致的免疫抑制与输血的量和成分有一定的关系。少于或等于3个单位的红细胞成分血对肿瘤复发影响较小，而异体全血或大量输注红细胞液则影响较大，故肿瘤病人受血应尽量小于3个单位。
第一节 免疫相关性输血反应