一、破 伤 风
（一）发病特点：破伤风是一种历史较悠久的梭状芽胞杆菌感染，破伤风杆菌侵入人体伤口、生长繁殖、产生毒素可引起的一种急性特异性感染。破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和黏膜，故破伤风是常和创伤相关联的一种特异性感染。除了可能发生在各种创伤后，还可能发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。病菌是梭状芽孢杆菌，革兰氏阳性厌氧菌。平时存在于人畜的肠道，随粪便排出体外，以芽胞状态分布于自然界，尤以土壤中常见。此菌对环境有很强的抗力，能耐煮沸。
（二）临床表现：
1、前躯症状：是全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等。
2、典型症状：是在肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，阵发性强烈痉挛，通常最先受影响的肌群是咀嚼肌，随后顺序为面部表情肌、颈、背、腹、四肢肌，最后为膈肌。
3、相应表现：张口困难（牙关紧闭）、蹙眉、口角下缩、咧嘴"苦笑"、颈部强直、头后仰；当背、腹肌同时收缩，因背部肌群较为有力．躯干因而扭曲成弓、结合颈、四肢的屈膝、弯肘、半握拳等痉挛姿态，形成"角弓反张"或"侧弓反张"；膈肌受影响后，发作时面唇青紫，通气困难，可出现呼吸暂停。
4、发作特点：上述发作可因轻微的刺激，如光、声、接触、饮水等而诱发。间隙期长短不一，发作频繁者，常示病情严重。发作时神志清楚，表情痛苦，每次发作时间由数秒至数分钟不等。强烈的肌痉挛，可使肌断裂，甚至发生骨折。膀胱括约肌痉挛可引起尿潴留。持续的呼吸肌和膈肌痉挛，可造成呼吸骤停。病人死亡原因多为窒息、心力衰竭或肺部并发症。
5、病程：病程一般为3～4周，如积极治疗、不发生特殊并发症者，发作的程度可逐步减轻，缓解期平均约1周。但肌紧张与反射亢进可继续一段时间；恢复期问还可出现一些精神症状，如幻觉、言语、行动错乱等，但多能自行恢复。
（三）诊断要点：依据受伤史、典型临床表现以及无破伤风预防免疫接种史，破伤风一般均可及时诊断，故作临床诊断时不要求常规作厌氧培养和细菌学证据。
（四）治疗方案：破伤风是一种极为严重的疾病，死亡率高，尤其是新生儿和吸毒者，为此要采取积极的综合治疗措施，包括清除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症等。
1、处治伤口：伤口内存留坏死组织、引流不畅者，应在抗毒血清治疗后，在良好麻醉、控制痉挛下进行伤口处理、充分引流，局部可用3%过氧化氢溶液冲洗。有的伤口看上去已愈合．应仔细检查痂下有无窦道或死腔。
2、抗毒素的应用：目的是中和游离的毒素。所以只在早期有效，毒素已与神经组织结合，则难收效。分别由肌肉注射与静脉滴入。静脉滴入应稀释于5%葡萄糖溶液中．缓慢滴入。用药前应作皮内过敏试验。连续应用或加大剂量并无意义，且易致过敏反应和血清病。破伤风人体免疫球蛋白在早期应用有效，一般只用一次。
3、镇静解痉：病人入院后，应住隔离病室，避免光、声等刺激；避免骚扰病人。据情可交替使用镇静、解痉药物，以减少病人的痉挛和痛苦。可供选用的药物有：10%水化氯醛，保留灌肠量，苯巴比妥钠肌肉注射，地西泮肌肉注射或静脉滴注，一般每日一次。病情较重者，可用冬眠1号合剂，静脉缓慢滴人，但低血容量时忌用。痉挛发作频繁不易控制者，可用硫喷妥钠缓慢静注，但要警惕发生喉头痉挛和呼吸抑制。用于已作气管切开者比较安全。但新生儿破伤风要慎用镇静解痉药物，可酌情用洛贝林、可拉明等。
4、防治并发症：主要并发症在呼吸道，如窒息、肺不张、肺部感染；防止发作时掉下床、骨折、咬伤舌等；对抽搐频繁、药物又不易控制的严重病人，应尽早进行气管切开，以便改善通气，清除呼吸道分泌物，必要时可进行人工辅助呼吸；严格无菌技术，防止交叉感染；已并发肺部感染者，根据菌种选用抗生素，如伤口有混合感染，则相应选用抗菌药物，青霉素，肌内注，或大剂量静脉滴注，可抑制破伤风梭菌，也可给甲硝唑，分次口服或静脉滴注，持续7～10天。
5、支持治疗：由于病人不断阵发痉挛，出大汗等，故每日消耗热量和水分丢失较多。因此要十分注意营养（高热量、高蛋白、高维生素）补充和水与电解质平衡的调整。必要时可采用中心静脉肠外营养。
二、气性坏疽
（一）发病特点：亦称梭状芽孢杆菌性肌坏死，是由梭状芽孢杆菌引起的特异性感染，致病菌产生外毒素引起严重的毒血症及肌肉组织的广泛坏死，如不及时诊治，可丧失肢体或危及生命，发生气性坏疽主要有三个因素：①有梭状芽胞杆菌污染伤口 即产气荚膜梭状芽胞杆菌、生孢子梭状芽胞杆菌及溶组织梭状芽胞杆菌，其中以产气荚膜梭状芽胞杆菌较为常见，通常数种细菌混合感染更为常见。② 组织失活 伤口内有失活的或有血液循环障碍的组织，尤其是肌肉组织。③局部环境 适合厌氧杆菌生长的缺氧环境。
（二）临床表现：因创伤性质与细菌种类不同，潜伏期长短不一，短者数小时，长者5～6天，一般为1～4天。
1、全身表现：早期出现神情不安、口唇皮肤苍白、脉快，在数小时内变为忧虑、恐惧或精神欣快。在感染发展到严重状态以前，伤员神志一直清醒，有时表情淡漠，面色灰白，并大量出汗，体温可高达38-39℃，体温与脉搏可不成比例，脉搏100-140次/分，细弱无力，节律不齐。随着感染的发展，毒血症加重，体温可高达41℃左右。血压在早期正常，后期则下降。伴有血红蛋白下降，白细胞计数增高。晚期有严重贫血及脱水，有时有黄疸，致循环衰竭。
2、局部表现：先有伤肢沉重、疼痛，感觉敷料或石膏包扎过紧，用止痛药效果不佳。伤口周围水肿，指压留有白色压痕。伤口内有浆液血性渗出液，可含气泡。分泌物涂片可查出革兰阳性粗大杆菌。触诊有捻发音，气体的出现也不尽一致，有些出现早，有些后期方明显，以产气荚膜梭状芽胞杆菌为主者，产气早而多；以水肿梭状芽胞杆菌为主者，则气体形成晚或无气体。有气时X线片可见深层软组织内存有气体影。伤口常有硫化氢恶臭味。根据菌种不同可有辛辣、甜酸、臭或恶臭等不同气味。后期肢体高度肿胀，皮肤出现水疱，肤色呈棕色有大理石样斑纹或黑色。肌肉由伤口膨出者，呈砖红色而至橄榄绿色，最后呈黑色腐肉。
（三）诊断要点：本病的诊断依靠临床表现，外伤或手术伤口处疼痛加重，伴全身毒性反应、发热、组织中积气等均支持本病的诊断。伤口检得Cp的意义不大，80%以上的外伤性伤口内存在梭菌而无感染的依据，若气体量增加或呈线性或沿肌肉和筋膜面扩展，则提示为本病；在病程后期，肌束内可见到气体积聚。
（四）治疗方案：
1、手术：
（1）手术方法：一是再次清创，二是对全身毒血症状严重、肢体坏死已无法保留者，施行截肢。再清创时，充分暴露伤口，作广泛多处的纵深切口，彻底切除坏死组织，直到能见出血的健康组织为止。如感染仅限于某一筋膜腔，可把受累肌肉全部切除，术后敞开伤口。整个肢体均坏死者，如不截肢将加重全身毒血症，有生命危险者，应果断截肢。在正常部位用快速高位截断术，如截肢部位必须通过受累组织时，应把残端皮肤纵行切开，并将残余的受累肌肉从起点全部切除，截肢后不缝合伤口。手术时禁用止血带。手术中，用3%过氧化氢或1：4000高锰酸钾液反复冲洗伤口，并持续滴注；继续输液，视情况给予输血。
（2）术后护理：全身支持治疗，适当输血、输液，保持每天尿量在1500毫升以上，有助于毒素的排泄。给予易消化的高营养饮食。伤口敞开，每半小时用3%过氧化氢液冲洗伤口1次或用1∶4000高锰酸钾液持续滴入伤口，直至伤口感染完全被控制。
2、抗生素治疗：大剂量青霉素钠静脉滴注，每日1000～2000万U，控制梭状芽孢杆菌感染，青霉素过敏者可用克林霉素，甲硝唑500mg，每6～8h1次，静脉滴注，对厌氧菌有效。
3、紫外线强红斑量照射：紫外线照射伤口，对本症有较好的疗效。照射范围包括伤口及其周围5-10厘米的健康皮肤，用量为强红斑量，局部炎症控制后减量，直至可作二期缝合或植皮时为止。
4、高压氧：高压氧治疗并不能代替手术。用高压氧治疗气性坏疽取得了满意的疗效，用2～3个绝对大气压，每次2～4小时，第一天3次，第二、三天各2次，通常3～4天即可控制病情。
第三节 有芽孢厌氧菌感染