一、脑脊液鼻漏和耳漏
（一）发病特点：脑脊液漏是脑脊液通过颅底( 颅前、中或后窝) 或其他部位骨质缺损、破裂处流出，脑脊液腔与颅外相通，有脑脊液漏出者称为脑脊液漏。脑脊液鼻漏是脑脊液通过颅底( 颅前、中或后窝) 或其他部位骨质缺损、破裂处流出，经过鼻腔，最终流出体外；脑脊液耳漏常为颅中窝骨折累及鼓室所致，因岩骨位于颅中、后窝交界处，无论岩骨的中窝部分或后窝部分骨折，只要伤及中耳腔，则皆可有血性脑脊液进入鼓室。若耳鼓膜有破裂时溢液经外耳道流出，鼓膜完整时脑脊液可经耳咽管流向咽部，甚至由鼻后孔返流到鼻腔再自鼻孔溢出，酷似前窝骨折所致之鼻漏，较易误诊，应予注意。
（二）临床表现：伤时血性液体自鼻腔，耳部流出，痕迹的中心呈红色而周边清澈，或鼻孔流出的无色液体干燥后成不结痂状，在低头用力，压迫颈静脉等情况下流量增加。脑脊液不断流失而引发头痛。或漏水较少, 但晨起时发现枕边潮湿。也有仅表现为反复颅内细菌性感染, 鼻漏并不明显。一般发病多在颅脑外伤、手术或副鼻窦手术后, 少数患者仅有过轻微颅脑外伤史或喷嚏后发生鼻漏。
（三）诊断要点：
1、脑脊液鼻漏的诊断主要依靠症状、体征和辅助检查。症状：一侧或双侧鼻孔持续或间歇性流出清亮液体，向一侧倾斜、低头或压迫颈静脉时症状加重;或漏水较少，但晨起时发现枕边潮湿。也有仅表现为反复颅内细菌性感染，鼻漏并不明显。一般发病多在颅脑外伤、手术后，少数患者仅有过轻微颅脑外伤史或喷嚏后发生鼻漏 。
2、将血性漏液滴于吸墨纸或干纱布上，如见血滴周围迅速出现一圈水印，表明漏液中含有脑脊液，将漏液做葡萄糖定量分析，其含量需在1.7mmol/L（30mg%）以上，排除泪液及血液的污染即可确诊为脑脊液。
3、确定瘘孔位置：漏液流量多而快时,瘘孔常较大,可能与蝶窦、颅底脑池相通。恒定由一侧鼻孔漏液者,瘘孔常在该侧。鼻内镜检查常用于脑脊液鼻漏的定位诊断，量多的脑脊液鼻漏可见清亮液体自某一位置流出或呈搏动性溢出，按压同侧颈内静脉有助于脑脊液鼻漏的定位诊断。另外，应用影像学的检查方法：高分辨率CT或MRI脑池造影也有助于脑脊液漏的定位诊断。
（四）治疗方案：多数外伤性脑脊液漏经非手术治疗可自愈，仅少数长时间不愈者方需手术治疗。
1、非手术治疗：清醒者易取头高位，借颅内压或重力压闭漏口以减少或阻止脑脊液外溢，促进漏口处粘连和愈合，应注意鼻腔和外耳道清洁，但不可堵塞和冲洗，避免擤鼻、用力咳嗽、屏气和打喷嚏，以防逆行感染或颅内积气。适当应用乙酰唑胺以减少脑脊液分泌，一般不做腰穿，但必要时也可施行，并置管引流脑脊液，应用抗生素。
2、手术治疗：漏液持续4周不愈，迟发或复发性脑脊液漏，并有鼻腔或鼻旁窦慢性炎症，有感染可能或已有过颅内感染的脑脊液漏，应考虑实行修补术。
（1）脑脊液鼻漏修补：大多数脑脊液鼻漏来自筛窦或额窦骨折，蝶窦骨折所致者及岩骨骨折脑脊液经耳咽管流入鼻腔者少见。对筛窦和额窦骨折引起的脑脊液鼻漏，可做单侧或双侧额骨瓣开颅，经硬脑膜外或硬脑膜内探查找到漏口，取适当材料（自体帽状腱膜、骨膜、颞肌筋膜）覆盖于硬脑膜破裂处，边缘缝合或用生物胶粘合。对蝶窦骨折所致者，可经鼻腔入路进入蝶窦，用脂肪或肌块填塞。岩骨骨折所致者手术方法与耳漏相同。近年来，经鼻内镜修补脑脊液漏已逐步普及，是治疗筛窦、蝶窦脑脊液漏的首选方法。
（2）脑脊液耳漏修补：岩骨骨折累及鼓室盖或迷路，硬膜裂口可位于颅中窝或颅后窝，但以颅中窝多见，术前若无法确定漏口部位，可做颞枕部骨瓣开颅，先探查颅中窝，必要时再切开小脑幕，探查颅后窝，若确定漏口在颅后窝，则可经枕下乳突后入路探查，修补方法与鼻漏相同。
二、视神经损伤
（一）发病特点：视神经损伤称之为外伤性视神经炎病变，是颅脑损伤中常见和严重的并发症之一，约占颅脑外伤的2%～5%。由于解剖结构和生理学特点，90%以上的视神经损伤是视神经管段的间接性损伤。锐器刺伤视神经引起的直接损伤以及视神经其他部位的直接损伤在临床上比较少见。间接性视神经损伤是指眼眶外侧，一般指眉弓颞上部受到撞击，外力通过颅骨传递至视神经管，引起视神经管变形或骨折，造成视神经损伤而引起的视力、视野障碍。
（二）临床表现：外伤后视力下降、视野缺损以及传入性瞳孔对光反射异常是诊断视神经损伤主要的临床依据。综合诊断标准：①头部外伤史；②视觉障碍；③损伤侧瞳孔散大，直接光反应消失，间接光反应存在；④眼底检查早期正常，晚期可见视神经萎缩；⑤视力未完全丧失者出现视野缺损，且以下半部视野缺损最多见；⑥患侧瞳孔散大，直接对光反射迟钝或消失，间接对光反射存在，可能是视神经损伤的唯一体征。
（三）辅助检查：诊断主要依靠临床表现。X线片或CT可能发现视神经管或颅前窝、颅中窝骨折，MRI可能显示视神经受损的部位和原因。视觉诱发电位可提示损伤的部位及程度。
（四）治疗方案：对严重受损甚至已离断的视神经，无论采取何种方法均无效。若系部分损伤或属于继发性损害可给予神经营养和扩血管药，必要时可行血液稀释疗法，静滴低分子右旋糖酐和丹参注射液，以改善微循环。
视神经减压术适应症：①视力部分丧失，但逐渐加重；②视力损害因血肿或骨片压迫，或视神经水肿所致。手术应争取在伤后1周内进行，时间越晚，疗效越差。
第六节 并发症