一、钝性心脏损伤
（一）发病特点：钝性心脏破裂伤员绝大多数死于事故现场，临床上最常见的是心肌挫伤，轻者仅引起心外膜至心内膜下心肌出血、少量心肌纤维断裂；重者可发生心肌广泛挫伤、大面积心肌出血坏死，甚至心内结构，如瓣膜、腱索和室间隔等损伤。心肌挫伤后修复可能遗留瘢痕，甚至日后发生室壁瘤，严重心肌挫伤的致死原因多为严重心律失常或心力衰竭。
（二）临床表现：轻度心肌挫伤可能无明显症状，中度、重度挫伤可出现胸痛、心悸、气促、甚至心绞痛，病人可能存在胸前壁软组织损伤和胸骨骨折。
（三）诊断要点：心肌挫伤的诊断主要依赖临床医生的警惕性和辅助检查。
1、心电图：可存在ST段抬高、T波低平或倒置，房性、室性期前收缩或心动过速等心律失常；
2、超声心动图：可显示心脏结构和功能改变，食管超声心动图可减少胸部损伤时经胸探头检查的痛苦，还能提高心肌挫伤的检出率；
3、心肌酶学检测：磷酸肌酸激酶及其同工酶（CK、CK-MB）和乳酸脱氢酶及其同工酶（LDH、LDHI、LDH2）的活性测定有诊断价值
（四）治疗方案：主要为休息、严密监护、吸氧、镇痛等，临床特殊治疗主要针对可能致死的并发症，如心律失常和心力衰竭。心肌挫伤后是否会发生严重的并发症难以预料，如果病人的血流动力学不稳定、心电图异常或上述心肌标记物异常，应转入ICU监护治疗。
二、穿透性心脏损伤
（一）发病特点：穿透性心脏外伤是由一类强力、高速、锐利的异物穿透胸壁或它处进入心脏所致，少数因胸骨或肋骨骨折断端猛烈移位穿刺心脏引起。心脏穿透伤均有心包破损，有时心脏伤口有多处，这在刺入伤和枪弹伤中尤为多见。
（二）临床表现：
1.心脏伤口较大，心包伤口较小或伤口周围组织有血块堵塞。急性心包内出血100～200ml即可使心包腔内压力急剧上升，而影响心脏的正常舒张，产生急性心包压塞征。贝克三联征：动脉压升高，脉压差减小，心音遥远。当心脏舒张严重受限时，每搏排血量明显减少，动脉压会迅速下降。心包腔内压力升至17cmH2O时，使心搏无血排出，除非迅速补液增高静脉压，否则病人很快进入休克症状。
2.心包和心脏伤口均保持开放，心脏出血可畅通地外溢，从胸壁伤口流出或流入胸腔、纵隔或腹腔，而心包内无大量血液聚集，临床上出血性休克为主要表现。表现为全身冷汗、口渴、脉搏细速、呼吸浅弱、血压下降、烦躁不安等休克症状。
3.心脏伤口小，尤其是心肌的斜行刺伤，可自行闭合，出血停止，病情趋于稳定；但亦可在数天或数星期后，因血块溶解或脱落而再度出血，引起延迟性心包压塞征。
（三）诊断要点：贝克三联征可基本确诊。穿透性心脏损伤病情进展迅速，依赖胸部X线、心电图、超声波超声心动图，甚至心包穿刺术明确诊断都是既耗时又不准确的方法，对于伤后时间短、生命体征尚平稳、不能排出心脏损伤者，应在具备全麻手术条件的手术室，在局麻下扩探伤道已明确诊断，避免延误抢救的最佳时机。
（四）治疗方案：已有心脏压塞或失血性休克者，应立即急诊开胸手术。并迅速补充血容量。
第七节 心脏损伤